Undersøkelser i helsestasjonsog skolehelsetjenesten

Undersøkelser i helsestasjonsog skolehelsetjenesten IK-2618 Trykksakbestilling: Tlf. 22 24 88 86 - Faks 22 24 95 90 E-post: trykksak@helsetilsynet.dep.telemax.no Internett: http://www.helsetilsynet.no

Forord Statens helsetilsyn startet i 1995 prosjektet «Videreutvikling av helsestasjonsog skolehelsetjenesten» for å gjennomgå og drøfte tjenestenes oppgaver innen helsefremmende og forebyggende arbeid for barn og unge 0 20 år. Prosjektets mål var å utarbeide en veileder med de faglige retningslinjene for helsestasjonsog skolehelsetjenesten. Bakgrunn for prosjektet var signaler og kritiske innspill om helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Diskusjonen dreide seg bl a om screeningundersøkelsenes berettigelse, det faglige fundamentet for helseopplysning, organisering, prioritering av innsats og ressurser. At omfang og innhold varierte mellom kommunene fremkom av fylkeslegenes medisinalmeldinger, blant annet fremkom det at hjemmebesøk etter fødsel og skolehelsetjeneste spesielt i videregående skole var lavt prioritert. Utover dette er tjenestene i liten grad dokumentert og systematisk evaluert. Helsetilsynet hadde derfor behov for å fremskaffe informasjon og kunnskap om helsestasjons- og skolehelsetjenesten som grunnlagsmateriale for prosjektet. Det ble inngått en avtale med HEMIL-senteret om tre forskjellige oppdrag: 1. en sammenstilling av undersøkelser og litteratur som beskriver helsestasjonstjenesten 2. en bearbeidelse av data fra kartleggingsundersøkelsen i skolehelsetjenesten 3. en intervjuundersøkelse om helsestasjons- og skolehelsetjenesten i tre kommuner De to første oppgavene er gjennomført av forsker Kari-Tove Elvbakken ansatt ved Senter for samfunnsforskning, Universitetet i Bergen. Intervjuundersøkelsen er utført av Esther Hjälmhult, studieleder ved helsesøsterutdanningen, Høgskolen i Bergen. Kartleggingsundersøkelsen av skolehelsetjenesten ble gjennomført i samarbeid med fylkeslegene som del av Helsetilsynets felles tilsynsplan i 1996. Fylkeslegene var ansvarlig for oppfølging tilknyttet innsamling av data fra de fire kommunene som ble valgt ut i hvert fylke. Helsetilsynet samarbeidet også med Institutt for Folkehelse og Statistisk sentralbyrå i forberedelsen av undersøkelsen. Rapporten som foreligger presenterer resultatene av de tre deloppdragene. Resultatene har tilført prosjektets arbeidsgrupper verdifull informasjon om helsestasjonene og kunnskaper om hvordan skolehelsetjenesten fungerer i dag. Ved å utgi denne utredningen ønsker Helsetilsynet å inspirere helsepersonell i helsestasjons- og skolehelsetjenesten til å arbeide med faglig utvikling og 1

kvalitetsutvikling. Helsetilsynet vil også gjøre denne kunnskapen tilgjengelig for fagpersoner og -miljøer innen helsefremmende og forebyggende arbeid og andre interesserte. Helsetilsynet vil takke samtlige som har deltatt i gjennomføringen for god innsats, og spesielt HEMIL-senteret som har stått som hovedansvarlig. Oslo, august 1998 Anne Alvik helsedirektør 2

Innhold DEL I: OM UNDERSØKELSER AV OG UTREDNINGER OM HELSESTASJONSVIRKSOMHETEN En litteraturgjennomgang...................................... 5 Innledning.................................................... 7 Helsestasjonen som institusjon................................. 9 Historikk.................................................. 9 Studier av helsestasjonen som institusjon......................... 11 Programmer og forsøk......................................... 13 Politikk for helsestasjonen...................................... 15 Om dagens helsestasjonsvirksomhet........................... 18 Brukerundersøkelser.......................................... 18 Registreringer og undersøkelser av tjenesten........................ 22 Evalueringer................................................ 24 Offentlig statistikk og årvisse publikasjoner......................... 27 Vurdering av kunnskapen om helsestasjonsvirksomheten........ 31 Litteratur...................................................... 33 DEL II: EN KARTLEGGING AV SKOLEHELSETJENESTEN.................. 37 Innledning.................................................... 39 Kommuneadministrasjonen om skolehelsetjenesten............. 41 Plandokumenter og planbehandling.............................. 41 Etterutdanning.............................................. 42 Organisering................................................ 44 Omfanget av tjenestetilbudet................................... 45 Skolehelsetjenesten i grunnskolen.............................. 46 Ressurser................................................... 46 Arbeidsinnsats på planlagte tiltak................................ 47 Tiltak og metoder i arbeidet.................................... 48 Gruppe- eller klasserettede helseopplysningstiltak.................... 52 Innsatsområder.............................................. 55 Samarbeid.................................................. 61 Skolehelsetjenesten i videregående skole....................... 63 Ressursbruk i videregående skole................................. 63 Tema i videregående skole...................................... 64 Metoder................................................... 67 Samarbeid.................................................. 68 Skolehelsetjenesten mot år 2000................................ 70 3

Litteratur...................................................... 72 Vedlegg 1..................................................... 73 Vedlegg 2..................................................... 75 DEL III: EN BESKRIVELSE AV HELSESTASJONS- OG SKOLEHELSETJENESTEN I TRE KOMMUNER................. 95 1 Innledning.................................................. 97 2 Helsestasjons- og skolehelsetjenesten i en liten kommune.... 98 2.1 Organisering av helsestasjons- og skolehelsetjenesten............ 98 2.2 Plandokumenter........................................ 98 2.3 Barnehager og skoler i kommunen.......................... 99 2.4 Bemanning og ressurser................................... 99 2.5 Tilbud og metoder ved helsestasjonen....................... 100 2.6 Tilbud og metoder i skolehelsetjenesten..................... 100 2.7 Samarbeid............................................ 101 2.8 Spesielle utfordringer................................... 102 2.9 Ønsker.............................................. 103 3 Helsestasjons- og skolehelsetjenesten i en mellomstor kommune 105 3.1 Organisering av helsestasjons- og skolehelsetjenesten........... 105 3.2 Plandokumenter....................................... 105 3.3 Barnehager og skoler i kommunen......................... 106 3.4 Bemanning og ressurser.................................. 106 3.5 Tilbud og metoder ved helsestasjonen....................... 107 3.6 Tilbud og metoder i skolehelsetjenesten..................... 108 3.7 Samarbeid............................................ 109 3.8 Ønsker.............................................. 110 4 Helsestasjons- og skolehelsetjenesten i en stor kommune.... 112 4.1 Organisering av helsestasjons- og skolehelsetjenesten........... 112 4.2 Plandokumenter....................................... 113 4.3 Barnehager og skoler i kommunen......................... 113 4.4 Bemanning og ressurser.................................. 113 4.5 Tilbud og metoder ved helsestasjonen....................... 115 4.6 Tilbud og metoder i skolehelsetjenesten..................... 116 4.7 Samarbeid............................................ 117 4.8 Ønsker.............................................. 118 5 Oppsummerende kommentarer fra de tre kommunene........ 120 Litteratur.................................................... 123 4

DEL I: Om undersøkelser av og utredninger om helsestasjonsvirksomheten En litteraturgjennomgang 5

6

Innledning Statens helsetilsyn bad høsten 1996 HEMIL-senteret om å utarbeide en kommentert og vurderende gjennomgang av litteratur om helsestasjonsvirksomheten. Utgangspunktet var et knippe arbeider Statens helsetilsyn gjennom den senere tid hadde samlet sammen. Det foreliggende notatet gir en gjennomgang av denne litteraturen om helsestasjonsvirksomheten i Norge. I tillegg trekkes annen litteratur inn, som det framgår av litteraturlisten bakerst. Notatet er utarbeidet av forsker Kari Tove Elvbakken ved Senter for samfunnsforskning ved Universitet i Bergen. Det finnes en rekke nyere rapporter og notater om helsestasjonsvirksomheten. Noen arbeider er dokumentasjon av forsøk og tidsavgrensete tiltak, andre arbeider er brukerundersøkelser. Det finnes også avgrensete forskningsarbeider og studentoppgaver. Denne rapporten tar ikke opp alle publikasjoner om helsestasjonsvirksomheten. Litteraturen er gruppert i tre typer: brukerundersøkelser, registreringsundersøkelser og evalueringer av forsøk og tiltak. I tillegg er noen eksempler på rutinemessige statistikker og publikasjoner løftet fram. Fylkeslegenes årsberetninger for 1995 er gjennomgått for å undersøke hvordan helsestasjonsvirksomheten beskrives og vurderes. Statistisk sentralbyrå samler hvert år opplysninger om ressurser og arbeidsinnsats i helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Slike opplysninger fra 1995 er tatt med og kommentert. Gjennomgangen er konsentrert om et knippe av tema eller spørsmål. Litteraturen undersøkes ut fra hvilke problemstillinger som er berørt, hvilke teoretiske utgangspunkt som er benyttet og hvilken empirisk basis arbeidene har. Det er også lagt vekt på hvilke konklusjoner og forslag som fremmes. Notatet munner ut i en vurdering av kunnskapen om helsestasjonsvirksomheten. Dette notatet bør ses i sammenheng med to andre notater utarbeidet for Statens helsetilsyn i forbindelse med arbeidet med å utvikle helsestasjons- og skolehelsetjenesten. Det ene notatet analyserer og kommenterer resultater fra en kartlegging av arbeidet i skolehelsetjenesten foretatt i 80 kommuner, 694 grunnskoler og 99 videregående skoler i 1996 (Elvbakken 1996). Det andre gir en beskrivelse av helsestasjons- og skolehelsetjenesten i tre norske kommuner, høsten 1996 (Hjälmhult 1996). I 1996 ble det også gjennomført en undersøkelse av det forebyggende helsearbeidet overfor barn og unge i norske kommuner, etter oppdrag fra Sosial- og helsedepartementet. Resultater fra denne undersøkelsen foreligger i en egen rapport (Elvbakken og Mæland 1997). 7

8

Helsestasjonen som institusjon Helsestasjonen er av de gamle forebyggingsinstitusjonene her i landet, selv om virksomhetens tema og forankring som del av det offentlige helsearbeidet har vært skiftende. Kapitlet tar fram arbeider som belyser helsestasjonsvirksomhetens generelle karakter. Det innebærer oppmerksomhet om virksomhetens historie og studier av virksomhetens framvekst og politikk. Kapitlet tar videre opp programmer og forsøk som er gjennomført i virksomheten og det avsluttes med en kort oversikt over helsestasjonens plass i forebyggingspolitikken. Historikk 1) I Norge kom de første tiltakene for å bedre barns helse som et samspill mellom offentlig oppmerksomhet og frivillig initiativ. Sunnhetskommisjonen i Oslo behandlet den høye spedbarnsdødeligheten i 1890-årene. Kommisjonen var særlig bekymret over den høye dødeligheten blant barn av ugifte mødre. Problemene ble satt i sammenheng med barnas ernæringssituasjon. Barn som ikke ble ammet, fikk kumelksblandinger. På denne tiden var det store problemer knyttet til melkens hygieniske standard. Barnehelse og spedbarnsdødelighet var også i fokus internasjonalt. Mellom 1900 og 1910 ble det gjort forsøk på å etablere ulike typer av helsestasjoner i tilknytning til fødeinstitusjoner både i Frankrike og USA (Toverud 1945). Toverud legger vekt på den inspirasjonen norske barneleger fikk i utlandet. Den norske barnelegen Frölich var på denne tiden i Frankrike hos professor Baudin som etablerte den første helsestasjonen (Styr 1937). I Norge var det to forløpere til dagens helsestasjoner, begge ble etablert rundt 1910. Det var barnepleiestasjoner, drevet av menigheter og spedbarnsklinikker, drevet av Norske Kvinners Sanitetsforening. I noen byer etablerte Mødrehygienekontorene også helsestasjoner. I mai 1911 ble den første barnepleiestasjonen (eller kontrollstasjon for brystbarn) i Norge opprettet i Tøyen menighetshus. Menighetene i Oslo drev og finansierte i tyve- og tredveårene en rekke barnepleiestasjoner (Styr 1937). Barnepleiestasjonene var beregnet på brysternærte barn. Mødrene skulle møte hver åttende dag til barna ble om lag ti måneder gamle. De fikk utdelt en liter melk per dag, som oppmuntring til amming. Det kunne skaffes tran om det var påkrevet. Legene hjalp mødrene med å komme i kontakt med helseråd eller boligkontor, dersom de bodde dårlig. 1) Utgangspunktet for den historiske framstillingen finnes i artikkelen «Helsestasjonene tiltak for vanskeligstilte eller universell forebygging?», forfattet av Elvbakken og Kjærnes (1994). 9

Den andre forløperen til den moderne helsestasjonen, var spedbarnsklinikker, etablert av Norske Kvinners Sanitetsforening. De var rettet mot kvinner som ikke gav bryst. Her fikk mødrene kjøpt billig, ferdig tillaget melkeblanding. Snart ble melkekjøkkene nedlagt og ble kontrollstasjoner for brystbarn fra fødehjemmene (Styr 1937). I 1935 ble omlag halvparten av barna som ble født i Oslo, kontrollert ved barnepleie og spedbarnsstasjonene. Barnepleiestasjonene og kontrollstasjonene var institusjoner for østkantens kvinner og barn. I 1935 var det tre stasjoner i Bergen. Norske Kvinners Sanitetsforening hadde i 1935 40 kontrollstasjoner, spredd rundt i landet. Sanitetskvinnene gjorde helt fra begynnelsen et viktig arbeid med å etablere og drive kontrollstasjoner for mor og barn. Det ble etterhvert gitt økt offentlig støtte til helsestasjonene, men de fleste ble fortsatt drevet av frivillige organisasjoner. I begynnelsen av 1950-årene var det omlag 500 helsestasjoner i Norge (Sundal 1952). Helsestasjonene varierte mye i omfang, både når det gjaldt hvilke tilbud som ble gitt og hva slags personell som fantes ved helsestasjonene. Ved de største stasjonene var det tannhelsepersonell. Da den første kommunale helsestasjonen ble etablert i Oslo i 1939, var dårlig tannhelse blant barn en viktig grunngiving (Toverud 1945). Et viktig formalisert offentlig engasjement var etablering av en egen utdanning av helsesøstre. Statens helsesøsterskole ble opprettet i 1947. Utdanningen var en ettårig videreutdanning for sykepleiere. Det ble gitt undervisning i helserådsarbeid, tuberkulosearbeid, helsestasjons- og skolehelsetjeneste (Kessel 1952). Helsesøstrene ble utdannet til å være helserådsinspektører og til å være helsekontrollører i helsestasjoner og skolehelsetjeneste. I 1957 kom lov om helsesøstertjenesten. Tjenesten ble gjort til en fylkeskommunal oppgave. Helsesøster fikk det administrative ansvaret for helsestasjonsvirksomheten og skolehelsetjenesten. Det medisinsk faglige ansvaret lå hos legen. Først i 1972 ble offentlig ansvar for helsestasjonsvirksomheten lovfestet. Loven kom dermed etter at systemet var utbygd. I 1972 var det vel 1400 helsestasjoner i Norge, men bare 180 var offentlig eid og drevet (Bogen m fl 1976). Det tok enda noen år før alle helsestasjoner var drevet av det offentlige, med forholdsvis enhetlige retningslinjer og likt tilbud. Tilbudet ble gradvis utvidet noe, ved at barna blir fulgt lenger opp i småbarnsalderen (2- og 4-års kontroll), etter at vaksinasjonsprogrammet er avsluttet. Med lov om helsetjenesten i kommunene fra 1982, ble ansvaret for primærhelsetjenesten lagt til den enkelte kommune. Kommunene ble samtidig pålagt å overvåke helsesituasjonen i egen kommune og planlegge tiltak på grunnlag av denne overvåkningen. Helsestasjonsvirksomheten i kommunene kan gis ulike ressurser og være gjenstand for ulik organisering. I tillegg til lov om helsestjenesten i kommunen, innebærer den nye kommuneloven fra 1992 økt 10

lokal myndighet til å utforme tjenester og å velge tjenestenes organisering. I denne situasjonen er det sannsynlig at innholdet og organiseringen av arbeidet vil variere mer enn det har gjort. I den nye stortingsmeldingen om forebyggingspolitikken (St. meld 37 (1992-93)), er det forebyggende helsearbeidet utenfor de etablerte institusjonene, som skolehelsetjeneste og helsestasjonsvirksomhet, mest vektlagt. Arbeidet for det gode lokalmiljø er ansett som særlig viktig. Studier av helsestasjonen som institusjon To nyere arbeider har drøftet helsestasjonens framvekst. Elvbakken og Kjærnes (1994) drøfter helsestasjonens framvekst i artikkelen «Helsestasjonen - tiltak for vanskeligstilte eller universelt tiltak». I artikkelen skilles det mellom fire perioder i helsestasjonens utforming. Utgangspunktet for inndelingen er tre kategoriseringstema; forholdet mellom privat og offentlig engasjement, hvilke målgrupper som ble sett som viktige for virksomheten og dens tematiske innretning. I artikkelen benyttes innholdet i opplysningsmateriell som illustrasjoner i den periodiske inndelingen. Elvbakken og Kjærnes karakteriserer perioden fra 1910 til 1950 som en periode der det offentlige i liten grad var involvert i helsestasjonsvirksomheten. Frivillig innsats bidro til å synliggjøre behovet for denne virksomheten. Helsestasjonene var først rettet mot fattige og andre vanskeligstilte kvinner og deres barn, og arbeidet foregikk i første rekke i byene. Etterhvert ble målgruppen for arbeidet utvidet. I årene fra 1950 til 1970 ble det offentlige innslaget utvidet, med lovgivning om yrkesgruppene på feltet, og med innsats for å styrke virksomheten som en universell forebyggingstjeneste. Den tredje perioden startet med lov om helsestasjoner i 1972. Den påla kommunene å drive helsestasjoner. Nå skulle helsestasjonene nå alle barn og deres foreldre, og oppgavene ble utvidet. I den tredje perioden ble arbeidet med psykososiale problemer forsøkt styrket og psykologien som fag ble viktig som grunnlag for innsatsen. Ved inngangen av 1990-årene mente Elvbakken og Kjærnes å skimte konturene av en fjerde periode i helsestasjonenes utvikling. Utgangspunktet var diskusjoner om det var riktig å opprettholde helsestasjonene som universelle tiltak, eller om arbeidet igjen skulle konsentreres om risikogrupper. I deres analyse ses dilemma knyttet til universelle tiltak eller innsats for vanskeligstilte å være et tilbakevendende tema. Det offentlige kom inn etterhvert, men feltet har ikke vært preget av offensive tiltak i de senere årene. Forsøksvirksomhet er det imidlertid mye av. I rapporten «Norsk helsestasjonsvirksomhet, nasjonal politikk og lokal policyutforming av forebyggende arbeid for barn», analyserer Jakupsstovu og Aarseth (1995) hvordan noen kommunale helsestasjoner arbeider og deres politikk. Som utgangspunkt for analysen av den lokale virksomheten, har forfatterne utarbeidet fire idealtyper for helsestasjoner. Idealtypene er konstruert på bakgrunn av en analyse av helsestasjonens historie og et knippe av offentlige 11

policydokumenter. I rapporten skilles det mellom tre tradisjoner i det forebyggende barnehelsearbeidet. Den første typen er kvinneorganisasjonenes helsetjenestetilbud til mødre og barn. Sanitetskvinnene var de viktigste i denne forbindelsen. Helsestasjonene skulle gi mulighet for å undersøke barnas helse og opplysningsvirksomhet skulle gi mødre og familien økt kompetanse. De frivillige kvinneorganisasjonene gav etter forfatternes syn helsestasjonene sterk forankring blant brukerne, og de mener denne forankringen kan være en grunn til at helsestasjonene nyter stor legitimitet blant brukerne. En annen tradisjon i det forebyggende helsearbeidet mener Aarseth og Jakupsstovu at helsesøster representerer, i rollen som den profesjonelle overvåkeren. I denne sammenhengen er utdanningen av helsesøstre og deres faglige profil viktig, men så langt ikke studert systematisk. I en tredje tradisjon betraktes helsesøster som legens assistent. Tradisjonen knyttes til helsedirektør Karl Evang og hans og andre legers innsats for å gi helsestasjonene faglige retningslinjer og lovbestemt forankring i helsetjenesten. I denne sammenhengen var helsesøstrenes innsats i helserådsarbeidet viktig. I den tredje tradisjonen vektlegges legenes ulike måter å forme helsesøstertjenesten på, utvikling av faglige retningslinjer for helsestasjonen, så vel som styrking av helsesøsters faglige kvalifikasjoner. Til tradisjonen regnes dessuten en viktig satsing på arbeidet med å forebygge psykiske problemer fra syttitallet. Jakupsstovu og Aarseths idealtyper bygger på de tre tradisjonene, eller det de kaller kulturer, som er oppsummert over. De opererer med tre idealtyper for helsestasjonsvirksomheten fram til lov om helsetjenesten i kommunene ble gjort gjeldende, fra 1984. I tillegg er det satt fram en idealtype for helsestasjonen etter 1984. De tre idealtypene for perioden fram til 1984 er gitt følgende betegnelser: Helsestasjon som servicestasjon, helsestasjon som overvåkingsstasjon og helsestasjon som medisinsk kontrollstasjon. For tiden etter 1984 har den idealtypiske helsestasjonen betegnelsen: Helsestasjonen som lokal samordningssentral. Idealtypene er konstruert langs fem dimensjoner: arbeidsfelt, målgruppe, fokus og problemforståelse - med tiltak og strategi, styring og samordning. Jakupsstovu og Aarseth benytter idealtypene i analysen av det forebyggende helsearbeidet for barn i tre kommuner i Møre og Romsdal. Arbeidene til Elvbakken og Kjærnes (1994) og Jakupsstovu og Aarseth (1995), betrakter helsestasjonsvirksomheten utenfra, arbeidene er samfunnsvitenskapelige. Det empiriske grunnlaget for Jakupsstovu og Aarseth er dokumentanalyser og studier av helsestasjoner i tre kommuner. Deres forskning er forankret ved Høgskolen i Molde. De har de siste årene veiledet flere studenter som har gjennomført studentarbeider om helsestasjoner. Studentoppgavene omtales senere i dette notatet. Elvbakken og Kjærnes gjennomførte undersøkelser av helsestasjonenes arbeid med kostrådgiving på slutten av åttitallet (Elvbakken og Kjærnes 1987). 12

I tillegg bygger deres arbeid på beskrivelser av helsestasjoner fra ulike tidspunkt og på gjennomgang av opplysningsmateriale fra denne virksomheten. I et avhandlingsarbeid i folkehelsevitenskap, drøfter Kari Nässelquist Solberg helsestasjonen i et sosialpolitisk perspektiv (Solberg 1995). Hun gir en historisk beskrivelse, og hun drøfter en undersøkelse av gruppebasert helsekontroll ved helsestasjoner i en av Oslos store bydeler. I Solbergs behandling av helsestasjonens historie, tar hun opp fire spørsmål. Hun undersøker endringer i innholdet i helsestasjonsvirksomheten, sentrale påvirkningskrefter, hvordan tjenesten har endret seg med samfunnets behov og hvilke hovedutfordringer tjenesten midt på 1990-tallet står overfor. Hun skiller mellom fem perioder: tiden fram til 1900 karakteriseres ved gryende innsikt i nytten av forebyggende arbeid, fra 1900-1930 fokuseres ernæring og hygiene, samt systematiske individuelle helsekontroller, perioden mellom 1930 og 1970 karakteriseres av somatisk og epidemisk fokusering med innføring av nasjonale vaksinasjonsprogrammer, fra 1970 til 1984 endres virksomheten fra individrettet helsekontroll til gruppebasert helsekontroll med mentalhygienen i fokus, mens tiåret fra 1984 anses som forvirringens tiår. Solberg diskuterer et sett av faktorers betydning i hver av periodene. Disse faktorene er generelle samfunnsforhold, offentlig politikk, kirken, almuen, helseprofesjonene og forskning og utvikling. De faktorene Solberg valgte, bidrar med ulike momenter til forståelsen av helsestasjonens utvikling. I den historiske delen av arbeidet benyttes litteraturstudier, intervjuer med fagfolk, samt forfatterens egne erfaringer fra arbeid i denne virksomheten, på ulike nivå, i et kvart hundreår. Selv om det finnes undersøkelser og arbeider som vektlegger helsestasjonsvirksomhetens historie og institusjonalisering, er det ikke gjennomført noen inngående analyse av helsestasjonenes framvekst, basert på systematisk innsamlet materiale. De tre arbeidene som så langt er tatt fram, lager tildels ulike periodiseringer for helsestasjonenes framvekst. Disse typologiseringene kan med fordel sammenholdes og diskuteres. Programmer og forsøk Helt fra begynnelsen, da barnelegen Frölich rundt århundreskiftet begynte arbeidet for å etablere kontrollstasjoner for barn, har helsearbeid for barn vært omtalt og sett på som en viktig arena for å fremme barns helse. I begynnelsen ble fattigdom og uforstand ansett for viktige hindre for barns helse. Oppmerksomhet om barns levekår og om å opplyse og veilede foreldrene, har alltid vært viktig, selv om de konkrete målene og virkemidlene har variert. Oslo kommunes Sagene helsestasjon kan betraktes om den første store satsingen på kommunal forsøksvirksomhet på dette feltet. Helsestasjonen ble etablert i 1939 og dens leder, barnelegen Kirsten Utheim Toverud, utgav i 1946 en detaljert gjennomgang av virksomheten i den første perioden, som falt sammen med andre verdenskrig (Toverud 1945). Analyser av befolknings- og 13

helsestatistikk var viktig som grunnlag for arbeidets innretning. Sagene helsestasjon begynte tidlig å utarbeide ammestatistikk og var på mange måter en mønsterstasjon. I etterkrigstiden var helsedirektør Evang en viktig aktør i utbygging av primærhelsetjenesten. Helsestasjonen og helsesøstrene ble ansett som viktige i det lokale helsearbeidet. Evang var inspirert av det amerikanske «public health»- arbeidet (Nordby 1989). Det offentlige helsearbeidet i de store byene i USA, var fra tredvetallet på offensiven. Arbeidet omfattet individuelle helsekontroller og vaksinasjon, samt hjemmebesøk og arbeid med å bedre boligforhold, vanntilførsel og tilgangen på helsemessig bra mat (Fee 1987). I denne sammenhengen skal ikke Evangs inspirasjonskilder belyses ytterligere. Her er poenget heller å påpeke at det i etterkrigstiden ble satset på helsestasjonen som forebyggingsarena, selv om det tok flere tiår før feltet gjennom lov ble et pålagt arbeidsområde for kommunene. Evang hadde helt klart ambisjoner med helsestasjonene, de skulle arbeide på et vidt felt, med den fysiske så vel som den psykiske helsen. Mentalhygienen var av tidens tema. Vaksinasjonsmuligheter ble utvidet, og de smittsomme sykdommene var ikke lenger truende for barns helsetilstand. Fra begynnelsen og midten av 1970-tallet ble helsestasjonene gjenstand for forsøksvirksomhet når det gjaldt arbeidet med å forebygge psykiske helseproblemer. Forsøk ble fulgt av publikasjoner og ideer og erfaringer spredd. Forsøksvirksomheten la vekt på arbeidet med vide problemstillinger for arbeidet og hadde høye mål. Boken «Helsestasjonene i støpeskjeen. Nye muligheter for psykisk forebyggende arbeid» slo an tonen (Bogen og Sundby 1972). Bak initiativet stod psykologen Birgit Bogen og barnepsykiateren Hilchen Sommerschild Sundby. Det såkalte Nærby-prosjektet ble gjennomført. Dette var et forsøks- og forskningsprosjekt, der nye metoder og arbeidsformer for arbeidet med å forebygge psykiske helseproblemer ble prøvd ut og studert. Prosjektet benyttet seg av et familieperspektiv, barn og familiene ble fulgt i hele første leveår. «Helsestasjonen en forpost i kampen for det gode liv» kom i 1982 og oppsummerte noe av arbeidet ( Bogen m fl 1982). Sammen med boken «Helsestasjonen og familien med det nyfødte barn» (Hauge m fl 1982) ble denne boken prisbelønnet. Helsestasjonens møte med funksjonshemmede barn ble også tematisert i denne sammenhengen gjennom arbeidet til Ingstad og Sommerschild (1984). Det var oppmerksomhet om helsestasjonens manglende evne til å finne fram til barn med funksjonshemming (Haugs 1990). Legen Frode Heian og helsesøsteren Nina Misvær utgav i 1989 «Helsestasjonsboka» for det praktiske helsestasjonsarbeidet. Håndboken kom etter at det i flere år var arbeidet med en veileder for helsestasjonsvirksomheten fra Helsedirektoratets side. Boken gir et detaljert program for arbeidet på helsestasjonen, den går gjennom og kommenterer innholdet i konsultasjonene på ulike alderstrinn, den gir bakgrunnsinformasjon om en rekke tema som er aktuelle i 14

helsestasjonsarbeidet og tar opp medisinsk fagstoff i tilknytning til disse tema. Boken, med sitt preg av håndbok, er trykt i flere opplag og antas å være retningsgivende for mang en helsestasjonsarbeider ved landets helsestasjoner. Fra slutten av 1980-tallet har «Samlet plan for utviklingsprosjekter innen helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid» vært utgangspunkt for en lang rekke utviklingsprosjekter. Helsestasjonsvirksomheten har vært en av de tjenestene som har nytt godt av statlige midler til utviklingsprosjekter, og det har, som det vil framgå i det videre, vært stor forsøksvirksomhet i regi av dette programmet. I tillegg til prosjekter som behandles i dette notatet, har prosjekter som tok opp tema som ulykker, utvikling av barnefysioterapi, med motoriske tester og nettverksprosjekter i mange tilfeller vært helsestasjonsprosjekter. Et knippe av prosjekter innenfor Samlet plan var forankret ved Senter for sosialt nettverk og helse. Midt på 1990-tallet utredet Norsk barnelegeforening det forebyggende og helsefremmende arbeidet for barn. Foreningen hadde nedsatt en arbeidsgruppe med representanter fra Statens institutt for folkehelse. I utvalgets rapport gjennomgås dagens situasjon (Lie m fl 1995). Ett av problemene anses å være at legeressursene i forebyggingstjenestene er splittet opp i svært små stillingsandeler. Rapporten foreslår blant annet å konsentrere legeressursene i større stillingsandeler. Fylkeslegen i Akershus har i en rapport fra 1995 tatt opp spørsmål knyttet til kvalitetssikring i helsesøstertjenesten. En prosjektgruppe hadde siden 1993 arbeidet med å vurdere helsesøsters funksjons- og ansvarsområde, samt med forslag til å prioritere arbeidsoppgaver. Helsestasjonsvirksomheten synes altså, på grunnlag av gjennomgått litteratur, å være gjenstand for betydelig forsøks- og utredningsvirksomhet. Helt fra begynnelsen av denne virksomhetens historie, har forsøk og ny-orienteringer funnet sted. Sytti- og det tidlige åttitallets sterke opptatthet av forsøk innenfor det psykisk forebyggende arbeidet ser ut til å være preget av ildsjeler og forskningsmessig satsing. I dag ser det ut til å foregå mange, men nokså spredte forsøk. Politikk for helsestasjonen Etter sterk vekst i det kurative helsearbeidet i etterkrigstiden, kom det forebyggende arbeidet opp som tema for en rekke offentlige utredninger på 1980-tallet. At det forebyggende helsearbeidet var kommet i en presset situasjon, var del av bakgrunnen for dette. Flere utredninger og meldinger har siden den gangen drøftet det forebyggende helsearbeidets innhold og status, dets omfang og utfordringer. Endringer i samfunnsmessige forhold, økt levealder, men også utfordringer knyttet til endringer i sykdomsbilde og helseproblemer, er analysert og diskutert. 15

Skolehelsetjenesten ble drøftet i NOU 1979:53 «Om skolehelsetjenesten», helserådstjenesten ble behandlet i NOU 1984:28 «Om miljørettet helsevern», mens Stortingsmelding 47 (1986-87) drøftet erfaringene med lov om helsetjenesten i kommunene. Fra slutten av 1980-tallet har helsemyndighetene satset målrettet på forebyggende helsearbeid. Viktigst her var «Samlet plan for utviklingsprosjekter innen helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeid». Samlet plan bidro med prosjektmidler til over 300 lokale utviklingsprosjekter i perioden 1989-94. Samlet plan hadde som mål å styrke den kommunale innsatsen i arbeidet med å fremme helse og forebygge sykdom. I 1991 ble utredningen «Flere gode år for alle, Forebyggingsstrategier» (NOU 1991:10) lagt fram. Utredningen dannet grunnlag for Stortingsmelding 37 (1992-93): «Utfordringer i helsefremmende og forebyggende arbeid». Stortingsmeldingen skiller mellom det helsefremmende og det sykdomsforebyggende arbeidet. Helsefremmende arbeid henspeiler på alle tiltak, rettet mot miljøet eller individet, som bidrar til å fremme helsen og å styrke grunnlaget for god helse. Sykdomsforebyggende arbeid er mer spesifikt rettet inn mot å hindre sykdom, skade eller andre problemer med konsekvenser for helsen. I Stortingsmelding 37 gis tre områder særlig prioritet innenfor det helsefremmende og sykdomsforebyggende arbeidet: arbeidet med å redusere forekomsten av ulykker, arbeidet med å redusere omfanget av belastningslidelser og psykiske lidelser og psykososiale problemer. Dette innebærer en satsing på helseproblemer som folk lever med, heller enn dør av. Verken utredningen eller stortingsmeldingen tok likevel til orde for å redusere arbeidet med å forebygge de helseproblemene som representerer de viktigste dødsårsakene, hjerte- og karsykdommer og kreft. Stortinget føyde til allergi, astma og inneklimasykdommer som et fjerde prioriteringsområde. I NOU 1991:10, «Flere gode år for alle», drøftes helsestasjonene som forebyggingsinstitusjon forbausende lite. Dette kan ha sammenheng med at utredningen tar opp de store folkehelseproblemene og formulerer en ny forebyggingspolitikk, men er lite fokusert på barn og unge. Det kan også skyldes at tjenesten er så etablert som forebyggende tjeneste, at en drøfting i utredningen ikke ble ansett som nødvendig. Kommentarene i utredningen om helsestasjonene kan tyde på det siste. Utredningen vektlegger at helsestasjonene finnes i nærmiljøene og at det tilstrebes god tilgjengelighet. Det understrekes som fortrinn ved helsestasjonene, som på side 87: Helsestasjonene, helsesøstertjenesten og skolehelsetjenesten, utgjør, sammen med den etterhvert økende satsingen innen barnevernet, grunnstammen i det forebyggende arbeidet blant barn og unge i helse- og sosialsektoren som har som mål å sikre optimale oppvekstforhold. Skolen og barnehagen er selvsagte samarbeidspartnere. 16

I Stortingsmelding 37 (1992-93), som fulgte utredningen fra 1991, ble det lagt sterkere vekt på helsestasjonene, og ved Stortingets behandling av meldingen ble denne institusjonen ytterligere framhevet. Forebyggingsutredningen og -meldingen nevner arbeidet som utføres i de forebyggende tjenestene, helsestasjonene og skolehelsetjenesten, i barnevernet og forebyggende arbeid på viktige arenaer som barnehager og skoler. Det legges vekt på samarbeid mellom kommunale instanser for styrking av det forebyggende arbeidet, men forebyggingstjenestene behandles ikke inngående. Aksjonsprogrammet Barn og helse ble etablert etter at Stortinget hadde diskutert forebyggingsmeldingen. Programmet skulle, etter Stortingets intensjoner, styrke forebyggingsarbeidet blant barn og unge. Aksjonsprogrammet innebærer en styrking av det forebyggende arbeidet på regionalt nivå. Det tar mål av seg å bidra til å spre lærdommen fra gode utviklingsprosjekter. Både for 1995 og 1996 bevilget Stortinget dessuten ekstra midler til det forebyggende arbeidet i kommunene, gjennom tilskudd, på tilsammen 30 millioner kroner, fordelt til kommunene etter antall barn under 16 år. I 1995 ble det forebyggende helsearbeidet for barn og unge drøftet i en annen sammenheng. NOU 1995:26, «Om barneombudet og barndom i Norge», drøfter det barnepolitiske arbeidet i vid forstand. Utredningen tar opp forebyggende arbeid blant barn og unge. Utredningen legger stor vekt på helsestasjonsvirksomheten og skolehelsetjenesten. Det understrekes at disse tjenestene er viktige, fordi de når alle barn og deres familier. Ved å nå alle, i et system som ikke er stigmatiserende, er det mulig å nå barn som trenger ekstra oppfølging. Dette anses som et fortrinn ved de universelle tjenestene, og det anses for viktig at samarbeid med for eksempel barneverntjenestene ikke svekker tjenestenes universelle egenart. Utredningen foreslår videre en omorganisering av offentlige tjenester for barn og unge, at det opprettes et departement for oppvekstspørsmål. Det foreslås at det etableres kommunale oppvekstetater. Slike etater skal omfatte barnevern, barnehager og skoleetatens saksfelt, i tillegg til andre tjenester og tilbud til barn og unge. 17

Om dagens helsestasjonsvirksomhet I dette kapitlet behandles litteratur om helsestasjoner ut fra litteraturens tematiske orientering. Det er skilt mellom fire typer av litteratur. Først omtales et knippe av brukerundersøkelser. Disse undersøkelsene spenner over vel ti år. Deretter behandles undersøkelser der data er hentet fra helsestasjonens personell, registreringsundersøkelser. Undersøkelsene blant de ansatte spenner også over de ti siste årene. De to første typene av undersøkelser gjelder helsestasjonsvirksomheten generelt. Den tredje typen av undersøkelser tar opp spesielle sider ved helsestasjonsvirksomheten, i hovedsak evalueringer av prosjekter og særlige tiltak. Den fjerde typen er kunnskap om denne virksomheten som stammer fra offentlige byråer, Statistisk sentralbyrå og fylkeslegenes medisinalberetninger. Brukerundersøkelser I løpet av de siste ti årene er det gjennomført en rekke undersøkelser som dokumenterer helsestasjonsbrukernes erfaringer med og synspunkter, såkalte brukerundersøkelser. Undersøkelsene varierer i tematisk bredde, de varierer noe i utgangspunkt og dekker enkeltkommuner, så vel som hele landet. I 1986 ble det gjennomført en brukerundersøkelse ved 10 helsestasjoner i Bergen kommune (Bomann-Larsen 1987). Undersøkelsen var ledd i en større satsing på å dokumentere brukererfaringer med forvaltningen, under prosjekttittel «Brukerperspektiv på forvaltningen», og ble gjennomført ved Institutt for offentlig administrasjon og organisasjonskunnskap ved Universitetet i Bergen. Undersøkelsene av publikums erfaringer foregikk i nært samarbeid med regjeringens «Aksjon Publikum», der det var et mål å bedre forvaltningens service overfor publikum. Bomann-Larsens undersøkelse omfatter brukere ved ti helsestasjoner, og i alt gav 733 brukere sine vurderinger av tilbudet ved helsestasjoner i Bergen. Undersøkelsen benyttet enkle svarkort, delt ut ved besøk på helsestasjonen. Undersøkelsen ble gjennomført etter oppdrag fra Bergen kommune, ved den ansvarlige etaten for virksomheten. Publikum ble invitert til å si sin mening om tilgjengeligheten, som åpningstid og tilgjengelighet via telefon, synspunkter på informasjonen på en rekke områder, forholdet til leger og helsesøstre, oppfatninger om hjemmebesøk og generelle synspunkter på helsestasjonen som del av helse- og sosialtjenesten. Brukerundersøkelsen blant helsestasjonsbrukere i Bergen viste at de aller fleste besøkene ved helsestasjonene var rutinebesøk og at det ble oppfattet positivt av brukerne at det var fastlagte opplegg for undersøkelsene. Førstegangsforeldre ønsket hyppigere besøk enn andre foreldre. Til forskjell fra andre offentlige kontorer, toppet besøkene seg om formiddagen og mellom klokken 12 og 14 18

på ettermiddagen. Brukerne var fornøyde med åpningstiden. Det så ikke ut til å være problemer med tilgjengeligheten ved helsestasjonsvirksomheten. Dessuten mente nær alle at de ble møtt med forståelse ved besøkene. Selv om de aller fleste var fornøyde med den tiden som var satt av til besøket, oppfattet noen tiden som noe knapp dersom de skulle stille spørsmål eller ta opp spesielle problemer. Ganske mange mente det var noe lang ventetid ved besøkene. God tilgjengelighet og åpenhet for å ta opp spørsmål, kan gjøre at den avsatte tiden blir knapp og at det dermed blir ventetid. Foreldrene ønsket kontinuitet, å møte samme helsesøster hver gang, dersom de ikke gjorde det, ble det opplevd som et problem. Brukerne oppfattet det som enklere å ta opp spørsmål de lurte på med helsesøster, enn med lege. Brukerne oppfattet hjemmebesøket som positivt. Det ble opplevd som positivt at besøket var avtalt på forhånd. Under halvparten hadde fått avtale om slikt besøk på forhånd. Mange brukere opplevde at det ble gitt for lite informasjon om ulykker og barns generelle utvikling og oppførsel. Mange ønsket også å komme til helsestasjonen dersom barnet ble sykt. Nitti prosent opplevde å få henvisning til andre deler av helsevesenet dersom de ønsket det. Publikum visste lite om helsestasjonens samarbeid med andre deler av helsevesenet. Bergensundersøkelsen ble rapportert under tittelen: «Service eller kontroll?». En av tre brukere opplevde helsestasjonen både som kontroll av dem som foreldre og som et godt servicetilbud. Selv om helsestasjonen i økende grad hadde presentert seg som en veiledningsinstans, oppfattet en del foreldre virksomheten som et kontrolltiltak. Betegnelsen «kontrollstasjon» var altså levende blant brukerne. Blant de ti helsestasjonene var det størst forskjeller når det gjaldt syn på informasjonen som ble gitt. Ingen grupper blant publikum hadde klart dårligere erfaringer enn andre. Aleneforeldre med ett barn under ett år hadde noe mer negative erfaringer enn andre, og de ønsket seg flere besøk enn det som ville følge av de vanlige rutinene det første året. En lignende undersøkelse ble gjennomført våren 1988 i Vestfold (Groth 1988). Samme metode som i Bergensundersøkelsen ble benyttet. Dette prosjektet var også del av et knippe av undersøkelser av publikums møte med ulike forvaltningsorganer. Groth påpeker, i likhet med undersøkelsen i Bergen, at brukerne av helsestasjonene er fornøyde med tilbudet, at ventetiden var lang. Mange (om lag halvparten) ønsket mer og bedre informasjon på ett eller flere områder. Det var ønskelig at hjemmebesøket i større grad ble avtalt på forhånd. I Vestfoldundersøkelsen kom det fram at telefonkontakt og timebestillingssystemet kunne gjøres mer fleksibelt. Bare 15 prosent syntes ikke de fikk nok tid og forståelse hos personalet. Etter 1990 er det gjennomført en rekke brukerundersøkelser av helsestasjonsvirksomheten. De fleste undersøkelsene er gjennomført i avgrensede områder. I fortsettelsen behandles noen av disse brukerundersøkelsene. 19