Reduksjon av uønsket verbal atferd gjennom trening av verbale klasser Monica Vandbakk og Arnt Gisnås Oslo universitetssykehus, Ullevål Verbal atferd Verbal atferd er atferd der forsterkning formidles av en lytter, og lytterens atferd må være lært, dvs. under kontroll av en snakker. Lytterens atferd kan både være verbal og non-verbal Verbal atferd analyseres gjennom sin funksjon Verbal atferd etableres og opprettholdes gjennom felles praksis blant medlemmer i et verbalt samfunn (effektiv gjennom forsterkning), altså den er sosial og gjensidig Involves both listener`s behavior shaped by its effect on the speaker`s behavior, and speaker`s behavior shaped by the listeners behavior (Skinner, 1957, p. 461) 1
forts. verbal atferd Å være medlem av et verbalt samfunn forutsetter: Å kunne påvirke sine omgivelser ved hjelp av språk (snakke) Å være i stand til å respondere meningsfullt overfor andre mennesker (lytte) (Goldsmith, LeBlanc, & Sautter, 2007) Lytteren må forsterke snakkerens atferd nokså nøyaktig, slik at lytterens atferd er under diskriminativ kontroll av snakkerens. Snakkerens atferd er alltid avhengig av at en lytters atferd forsterker den (Skinner, 1957) The most socially significant aspects of human behavior involve verbal behavior (Sundberg, 2007) Particularly incomplex civilizations, it is talk that produces the most important reinforcers and it is talk that allows one to avoid the most egregious consequences (Salzinger, 2008) Manglende språk- og kommunikasjonsferdigheter Ofte signifikant hos personer med utviklingshemning og personer med autisme og kan handle om: Manglende lytte-ferdigheter Manglende felles oppmerksomhets-ferdigheter Motivasjonelle variabler (EOs) Annen atferd har samme funksjon (eks. utagering, selvsnakk) Lav utholdenhet (korte-/langsiktige konsekvenser og grad av anstrengelse involvert) Forsterkerproblem (snevert/sært forsterker-repertoar) Mindre sensitiv overfor sosial forsterkning Feiletablering av verbal atferd (uønsket snakking) Feilforsterkning / over- undervurdering (lang latenstid - fortolkninger) Feil / snever stimuluskontroll Manglende betinget diskriminasjon Generaliseringsproblemer Mangler andre sosiale ferdigheter Å lære å kommunisere adekvat og funksjonelt er et viktig mål for mange personer med ulik grad av utviklingshemning, også voksne 2
Språkopplæring Tradisjoner/retninger: ABA (Applied Behavior Analysis) Lovaas (1987, 2003) (tradisjon i Norge, Tidlig Intervensjon ) AVB (Applied Verbal Behavior) Sundberg m. fl. (overføring av stimuluskontroll, spontanitet, funksjon, sosial interaksjon mellom snakker og lytter) basert på Skinners funksjonelle analyse av verbal atferd mand, tact, intraverbal, echoic, textual, transcription and copying a text (Skinner, 1957; Catania, 1998; Sautter & LeBlanc, 2006) Strategier for trening/opplæring: DTT (Discrete Trial Training) Særtrening NET (Natural Environment Training) Naturlig trening En blanding av disse Uønsket verbal atferd Snakking som forekommer uten en åpenbar lytter tilstede (annen enn en selv) oppfattes som rar og upassende atferd, og refereres ofte til som uønsket Betegnelser på slik atferd: Repeterende/stereotyp snakking: gjentagelse av ord/fraser Papegøyespråk (ekolalia): persistent repetering av ord eller fraser som blir sagt Vrangforestillinger: åpenbare usanne påstander Psykotisk: responser som ikke er relatert til pågående miljømessige hendelser Hallusinatorisk: responser relatert til ikke-observerbare stimuli 3
Analyse og tilnærminger til behandling av uønsket verbal atferd Opprettholdende faktorer for uønsket verbal atferd (Lancaster et al., 2004; Mace et al.,1988) Automatiske Egen snakking etablert som betingede forsterkere Egen snakking samsvarer med andres snakking (Schlinger, 1995) Miljømessige (miljøet som lytter og snakker) Litteraturen viser til : Time out (straff) (Reichle, Brubakken & Tetreault, 1976) Tilbakeholding av oppmerksomhet (ekstinksjon) (Ayllon & Michael, 1959) Differensielle forsterkningsprosedyrer (Salzinger & Pisoni, 1058; Bartlett et al., 1971; Dixon et al.,2001; Dixon et al., 2004) Non-kontingent forsterkning (Lancaster et al., 2004) Variasjoner over disse (Mace et al., 1988) Reducing aberrant verbal behavior by building a repertoire of rational verbal behavior (Arntzen, Tønnessen & Brouwer, 2006) Formålet med denne studien Å redusere forekomst av uønsket verbal atferd Å øke forekomst av adekvat verbal atferd Øke andel stilletid (lytteratferd) Redusere forekomst av andre atferdsproblemer Gjennom trening av verbale klasser 4
Målpersonen Kvinne på 25 år Diagnosen F70.1 (psykisk utviklingshemming med omfattende atferdsproblemer), F84.1 (atypisk autisme) F20 (schizofreni) Heldøgns botilbud, 2:1 bistand Dagtilbud, 2:1 bistand (mandag til fredag) Dagplanstyringsprogram begge arenaer Funksjonsnivå Enkelte basale ADL-ferdigheter Verbal- og aldersmessig fungering tilsvarende 5-6 år (Leiter/Wais/ABLLS) Rikt ordforråd, lite funksjonelt og målpersonen ble sannsynligvis gjennomgående overvurdert forts. målpersonen Uønsket verbal atferd Fantasiprat (åpenbart usanne påstander, snakking relatert til ikkeobserverbare stimuli, snakking fjernt fra pågående miljømessige hendelser) Bekymringssnakk (påstander om krig, terror, brann, riving, død, hekser, ånder etc.) Repeterende fraser Mumling (sannsynligvis ovenstående uten lyd) Skrik/hyl/gråt Andre åpenbare defekter i språket (gjetting, repetering av siste ord, feil stimuluskontroll, pugging (regler) stadige variasjoner over omfang og hyppighet av disse Utagerende atferd Fysisk angrep rettet mot nærpersoner Vedtak etter LOST Kap. 4A (hvor dette behandlingsopplegget er en del av andre løsninger) Rituell atferd (tvangspreget) Isolerte seg fra samhandling/utilgjengelig for samhandling 5
Behandling - generell oversikt Fortrening Opplæring funksjonelle analyser av VB/teori (personalet) Kategorisering av verbal atferden (personalet) Trenerferdigheter (personalet) Preferansekartlegging (målperson) Etablering av tegnøkonomi (målperson) Baselinemålinger, kartlegging og analyser av verbal atferd Oppstart trening ved dagsenter i februar 2009, og deretter i bolig i juli 2009 Trinnvis progresjon med ukentlige evalueringer (trinn 1-5) Nye målinger og vurderinger (juli/august 09) Videre trening (trinn 6-13) Nye målinger (april 10) Definisjoner av målatferd 1. Adekvat verbal atferd: Merkelapp på rasjonell og meningsfull snakking som spørsmål og korte svar 2. Uønsket verbal atferd: Merkelapp på utsagn som åpenbart var usanne, usammenhengende, uten samsvar med pågående miljømessige hendelser etc. Inkluderte mumling (også uten lyd) 3. Stille-tid: Stille tid ble målt som tid uten prat eller lydproduksjon (med unntak av leppebevegelse/mumlig uten lyd) 6
Rammer og materiale Rammer Dagsenter: 8-12 økter pr dag, á 10-15 minutters varighet, mandag til fredag Bolig (juli 09): 5 økter pr ettermiddag, á 10-15 minutters varighet, mandag til fredag Alle treningsøktene (trinn 1 11) ble gjennomført i et egnet rom ved et treningsbord (DTT) Trener og målperson var plassert overfor hverandre Fra trinn 12 ble det også trent i naturlige situasjoner (NET) begge arenaer Treningsmateriell Transportabel beholder med treningsremedier Tegnøkonomisystem Treningslister Timer Video kamera Datainnhenting og pålitelighet Baselinemålinger av varighet Varighet av adekvat og uønsket verbalatferd og stilletid Baselinemålinger av frekvens Antall utsagn adekvat- og uønsket verbal atferd (påbegynte) ABLLS (The Assessment of Basic Language and Learning Skills) (Partington & Sundberg, 1998) Vurdering og oversikt over språkfungering/ferdigheter Analyse av opprettholdende betingelser for uønsket verbal atferd Deskriptiv funksjonell analyse ikke entydige funn MAS (Motivation Assessment Scale) Automatisk- (1) og materielt forsterket(2) Enighetsmåling (IOA): 33% av alle treningsøkter Behandlingsintegritet: månedlig skåring av hver enkelt trener 1. forberedt riktig treningsmateriell, 2. rett startinstruks/oppgaveformidling, 3. rett bistandsformidling ved feilresp., 4. korrekt tokensformidling, 5. tilfeldig rekkefølge, 6. rett tr. trinn, 7. korrekt forsterkerformidling til slutt 7
Prosedyre Treningsøktene Omfattet trening av de grunnleggende verbale klassene i randomisert rekkefølge og ut fra én av fem kategorier (eks.: kroppen, farger, dyr, kjøkkenredskap, frukt) Progresjon Basert på daglige registreringer og ukentlige evalueringer Instruksjoner Trener ga oppgaveinstruksjoner i tråd med gjeldende Korrekt/feil respondering Video tidlig / sen tr. Riktige responser ble fulgt av en verbal tilbakemelding og en token. Ved feil respons (manglende respons) gav treneren det rette svaret med en gang og fortsatte deretter til neste deloppgave uten å formidle token Ingen programmert intervensjon overfor uønsket verbal atferd i naturlige situasjoner Ved forekomst av uønsket verbal atferd under trening tok trener en kunstpause til målpersonens oppmerksomhet igjen var rettet mot trener Resultater 8
Varighet i antall minutter - uønsket verbal atferd 400 350 300 250 Minutter 200 150 100 50 0 Pretest (des. 08) Posttest (aug. 09) Posttest (apr. 10) Varighet i antall minutter - Adekvat verbal atferd 140 120 100 Minutter 80 60 40 20 0 Pretest (des. 08) Posttest (aug. 09) Posttest (apr. 10) 9
Varighet i antall minutter - Stilletid 450 400 350 300 Minutter 250 200 150 100 50 0 Pretest (des. 08) Posttest (aug. 09) Posttest (apr. 10) Frekvens påbegynte verbale utsagn 140 120 100 80 Pretest (aug. 08) 60 Posttest (aug. 09) 40 20 0 Adekvat verbal atferd Avvikende verbal atferd 10
Prosentvis fordeling Pretest (aug. 08) Adekvat verbalatferd 5 % Stille-tid 32 % Avvikende verbal atferd 63 % Prosentvis fordeling Post 2 (april 10) Adekvat verbal atferd 20 % Stille-tid 52 % Avvikende verbal atferd 28 % 11
ABLLS pre og post Område Nivå Spesifikasjon Nivå Spesifikasjon Pretest Posttest Samarbeid 4 Arbeider i 5 minutter uten å utøve utfordrende atferd 5 Arbeider bra ved et bord i 10 minutter uten å vise utfordrende atferd Mand-funksjoner 4 Bruker 6-10 ord, tegn eller bilder for å be om forsterkere 5 Spør ofte, bruker mer enn 10 ord, teg eller bilder for å be om forsterkere Motorisk imitasjon 4 Imiterer flere fin- og grov motoriske bevegelser på forespørsel 5 Imiterer enkelt enhver grovmotisk bevegelse, ofte spontant Vokal lek 4 Vokaliserer ofte med varierende intonasjon og sier noen få ord 5 Vokaliserer ofte og sier mange klart forståelige ord Vokal imitasjon 4 Kan repetere mange forskjellige ord tilnærmet riktig 5 Vil tydelig repetere ethvert ord, og enkle setninger Reseptivt språk 3 Følger noen få instrukser om å utføre handlinger/ta på ting 4 Følger mange instruksjoner og peke på minst 25 objekter Tact -funksjoner 4 Identifiserer 16 50 objekter eller handlinger 5 Identifiserer over 100 objekter eller handlinger og sier korte setninger Reseptive språk (F/E/K) 2 Kan identifisere noen få objekter gitt synonymer eller vanlige funksjoner 4 Identifiserer 25 objekter gitt fire funksjoner, trekk eller klasser Intraverbaler/ samtale 3 Kan fylle inn 10 ikke-forsterkende fraser eller svare på minst 10 enkle 5 Kan svare på minst 30 spørsmål med variasjon spørsmål Bokstaver og tall 2 Kan identifisere minst 3 bokstaver eller tall 5 Kan lese minst 25 ord og identifisere 10 tall Sosial samhandling 3 Kan be om forsterkere 4 Samhandler verbalt med nærpersoner med noe hjelp Konklusjon Gjennom treningen ble det etablert ferdigheter i ulike verbale klasser hos målpersonen Reduksjon av uønsket verbal atferd Økning av adekvat verbal atferd Økning i stilletid (lytteratferd) Generalisering av ferdigheter 12
Oppsummering Hvorfor har målpersonens adekvate verbal atferd økt? Trening av verbale operanter i grunnmuren Etablering av effektive motivasjonssystemer (tegnøkonomi) i trening Og dermed etablering av personalet som kilde til positiv forsterkning Etablering av felles oppmerksomhet Etablering lytteratferd hos målpersonen (gjennom trening) Gjennom treningen lærte målpersonen (som lytter) og forsterke personalets snakking nokså nøyaktig, ved at hennes lytteratferd var under diskriminativ kontroll av personalets snakking Riktigere nivå på henvendelser fra omgivelsene (personalet) Personalet ble trent i å formidle forsterkere på adekvat atferd (holde tilbake ift. uønsket verbal atferd) Gjennom treningen lærte personalet (som lyttere) og forsterke målpersonens snakking nokså nøyaktig slik at lytteratferden deres var under diskriminativ kontroll av målpersonens snakking Oppsummering Hvorfor har målpersonens uønsket snakking blitt redusert? Utkonkurrerende forsterkningsbetingelser Gjennom treningen erfarte målpersonen at formidling av materielle forsterkere var helt avhengig av at hennes verbale reaksjon som snakker og lytter var under diskriminativ kontroll av personalet Miljøbetingelser Vs indre hendelser Personalet ble trent i å holde tilbake forsterkere ved forekomst av uønsket verbal atferd (EXT) Ny læringshistorie Endrede motivasjonelle forhold 13
Avslutning Andre effekter Mer sammen med andre (mindre alene) Liker å trene, ber om å trene Mer tilgjengelig for læring og påvirkning av andre (tilgjengelighet) Omgivelsene er blitt mer treffsikre og presise i krav og tilbakemeldinger Økt interesse og kompetanse på dette temaet (internt) flere kan få tilbud om slik behandling Videre: Det er nok en grense for hva som kan etableres av komplekse verbale ferdigheter på grunn av motivasjonelle forhold som mindre sensitivitet for sosial forsterkning og manglende motivasjon for sosial deltagelse (dekning av behov - mands?) Erfaringer Tar tid å få resultater (motivasjonsbetingelser for trenere) Ressursbruk (internt og eksternt) Utfordringer jf. veiledning og oppfølging/kvalitetssikring 14