Guro Dunvoll (Akershus universitetssykehus HF) og Cecilie Arnøy (Ullensaker kommune)

Transkript

1 TILTAKSINTEGRITET Bruk av sjekklister for å sikre lik praksis Guro Dunvoll (Akershus universitetssykehus HF) og Cecilie Arnøy (Ullensaker kommune) Behandlingsintegritet Måle at tiltaket blir utført etter plan Måle effekt av veileding Måle progresjon 1

2 Hvorfor er det viktig at personalet gjør likt? Kontinuerlig/intermitterende forsterkning Operasjonalisere, enighet om hva vi ser etter Uføre planlagt tiltak Trekke valide konklusjoner Sikre enhetlig behandling Eksempel sjekkliste Personalatferd Gjennomført? 1. Sette opp dagsplan etter prosedyre X 2. Be Per komme bort til dagsplan X 3. Spørre Per Hva skal vi nå? X a) Hvis Per svarer korrekt: Personalet svarer riktig, vi skal *valgt aktivtet*) 0 b) Hvis Per svarer feil/ikke svarer: Personalet håndleder Per til å peke på bildet og navngir aktivteten. Gjentar så punkt 3 4. Forberede valgt aktivitet (se prosedyre og sjekkliste for gjeldende aktivitet _ X Antall korrekte/antall mulige*100 80% 2

3 Pipkin, Vollmer & Sloman, 2010 Eksperiment testet effekt av lav behandlingsintegritet ved DRA Resultatene viser at betingelser som innebærer forsterkning av problematferd var mer skadelig enn å feile i å forsterke ønsket atferd alene Grad av behandlingsintegritet og rekkefølge på ulike betingelser med grad av feil spiller inn McIntyre & Grisham, 2007 Gjennomgang av skole-baserte intervensjoner med deltagere fra 0-18 år publisert i Journal of Applied Behavior Analysis (JABA) mellom 1991 og artikler (152 studier) inkludert 95% inneholdt operasjonalisering av målatferd 30% hadde mål på behandlingsintegritet. 45% av studiene ble vurdert til å være i høy risk for feil i behandlingen 3

4 Codding, Livanis, Page & Vaga, 2008 Hvor ofte? Tiltaksintegritet eller behandlingsintegritet bør planlegges i 20 % - 25 % av observasjonene i fasene Enigheten mellom observatørene bør være over 80 %, - 90 % (Løkke & Salthe, 2012) 4

5 Utfordringer Mye registreringer Må være to tilstede eller filmes Endrer atferd på bakgrunn av bruk av sjekklister Kort om boligen 3 brukere som mottar heldøgns tjenester etter Lov om kommunale helse og omsorgstjenester årsverk, 2:1 bemanning dag og kveld, våken og hvilende nattevakt FAS, CosDoc Kap.9, Verge, tilbud om relevante kurs Team rundt hver bruker Stabil personalgruppe 5

6 Brukere Psykisk utviklingshemning og autisme Vedtak, kap.9 (Bruk av tvang og makt) Kombinasjon av dagsplan og billedstyring Jobb/dagsenter Fritid Generelt om sjekklister i boligen Sjekklister blir gjennomført av en vernepleier Veiledning Nye sjekklister Utregning Antall utførte delhandlinger/antall aktuelle handlinger*100 6

7 Hvilke sjekklister? 1. Differensiell forsterkning av annen atferd (DRO), 1 2. Differensiell forsterkning av annen atferd (DRO), 2 3. Kommunikasjonstrening Sjekkliste DRO Dato: Utfører: Utførelse Sjekkliste 1 Tid fra-til: Observatør: Utfører gjennomfører DRO-prosedyre som beskrevet i prosedyre. Observatør registrerer om prosedyre blir fulgt i riktig rekkefølge. Det registreres et skjema per intervall i tidsrommet som registreres. Det registreres minimum 25% av tiden over en uke. Ved utført delhandling registreres X. Ved ikke utført delhandling registreres 0. Ved delhandling som ikke er aktuell registreres -. Delhandling Personalet starter intervallet Personalet sier: «Hvis du ikke tar på eller mot personalet skal du få en liten brikke» a. Ved ingen forekomst av målatferd innenfor intervallet Utført Personalet stopper stoppeklokken Personalet sier: «Så flott at du ikke tar på eller mot personalet, nå skal du få en liten brikk. Fortsetter du sånn får du snart en til» Utlevering liten brikke Ved 3 oppsparte tokens utleveres sluttforsterker Stor bonusforsterker utleveres ved 80% mestrede DRO-intervaller på lørdag Nytt DRO-intervall igangsettes etter prosedyre, ny sjekkliste b. Ved forekomst av målatferd innenfor intervallet Personalet stopper stoppeklokken Personalet utfører prosedyre etter KOHL kap. 9 Ved `ta mot`, stopper intervallet og nytt igangsettes, ny sjekkliste Personalet sier: «Nå tok du mot meg og får derfor ikke en brikke, men du kan prøve igjen» Nytt DRO-intervall igangsettes etter prosedyre, ny sjekkliste Sum antall utførte delhandlinger Sum antall aktuelle delhandlinger Prosent behandlingsintegritet (antall utførte delhandlinger/antall aktuell delhandlinger * 100). Uaktuelle delhandlinger tas ikke med i beregningen. 7

8 Sjekkliste 2, DRO Dato: Tid fra-til: Utfører: Observatør: Utførelse Man gjennomfører sjekklisten på minst fire intervaller pr vakt. Sjekkliste gjennomføres på begge tjenesteytere i samhandling samme dag. + : Gjennomført i henhold til program 0 : Ikke gjennomført i henhold til program -: Ikke aktuelt Delhandling Utført Personalet finner frem registreringsskjema Personalet finner frem klokke Personalet presenterer regel: «Hvis du ikke tar på personalet eller ødelegger noe får du en brikke» Personalet starter intervallet 1. Ved 0 forekomst av målatferd i intervallet: Personalet stopper klokken og starter nytt intervall Personalet sier: «FLOTT at du ikke har tatt på personalet eller ødelagt noe, når får du en brikke. Hvis du fortsetter så får du en til etterpå» Personalet leverer brikke Når S. har fullt brett veksler han dette inn i en stor token, som settes på et stort brett. Personalet sier: Så FLOTT at du har fullt brett! Nå skal du få en stor brikke av meg» Når S. har fullt brett veksles dette inn i en nivå 2 forsterker. Personalet sier : Juhuu! Fullt brett, da blir det (spesifiser forsterker) 1. Ved forekomst av atferd A i intervallet Hjemme: Prosedyre for håndtering av utfordrende atferd igangsettes. Personalet stopper klokken Personalet igangsetter klokken når samhandling gjenopptas Ute: Ekstinksjon av atferden gjennomføres. Samhandling fortsetter som vanlig til tross for forekomst 1. Ved forekomst av målatferd B, C, D eller E i intervallet Personalet igangsetter tiltaket for håndtering av utfordrende atferd Personalet stopper klokken Personalet starter nytt intervall når man gjenoppretter samhandling Personalet forteller S. at han ikke mestret intervallet ved å si: «Når har du (spesifiser målatferd) og nå får du ikke brikke, men nå har du mulighet til å prøve igjen». 1. Ved forekomst av målatferd F i intervallet: Personalet stopper klokken Personalet starter nytt intervall Personalet forteller S. at han ike har mestret intervallet ved å si: «Nå har du tatt på personalet så nå får du ikke brikke, men nå har du mulighet til å prøve igjen». 1. Stor bonus Personalet regner ut % mestring for vakten. Ved 90 % mestring når S. kryss på søylen. Personalet tar med seg brettet inn og spør: «Hvilken bonus vil du spare til?» S. setter kryss på ønsket søyle Ved full søyle leverer personalet forsterker eller evt. Forsterkerbevis. Sum antall utførte delhandlinger: Sum antall aktuelle delhandlinger: % behandlingsintegritet 8

9 Sjekkliste kommunikasjonstrening Personal finner frem nødvendig materiell før man går inn i leiligheten. - ipad med spill - Kulepenn - Registrerings ark (sjekkliste for gjennomføring av prosedyre) - Forsterker (0,75dl. cola, kjeks, godteribit eller chips) Personalet går inn i leiligheten og forteller bruker at de skal spille Personalet gir valget mellom to forsterkere. Personalet og bruker setter seg ved kjøkkenbordet. Bruker sitter på høyre side (plassen sin) av to personale. Personalet som ikke styrer ipad registrerer på sjekkliste for gjennomføring av prosedyre. Personal starter spillet for bildet som skal etableres. Personalet gir deltaker verbal instruks: Trykk på bildet av. med Ipad vendt bort fra bruker. Ved riktig svar fyller spillet ut en brikke i et puslespill. Når riktig svar er avgitt, vend spillet fra bruker og gi ny instruks. Vend spillet tilbake mot bruker når instruks er gitt. Når hele brettet er fullført får bruker valgt forsterker. Tilud om pause alene eller sammen med personal. Resultater, sjekkliste 1 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% TY1 TY2 TY3 TY4 TY5 TY6 TY7 TY8 9

10 Resultat, sjekkliste 2 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% TY1 TY2 TY3 TY4 TY5 TY6 TY7 Resultater sjekkliste 3, relasjon Prosent behandlingsintegritet Blokk 10

11 Resultater sjekkliste 3, relasjon Prosent behandlingsintegritet Blokk Resultater sjekkliste 3, relasjon Prosent behandlingsintegritet Blokk 11

12 Resultater sjekkliste 3, relasjon Prosent behandlingsintegritet Blokk Diskusjon Flere som har gjort sjekklistene Ulik opplæring Observatørenighetstest dårlige definisjoner Ordlyd Planlegging av sjekklister Mestring over flere tjenesteytere, jevn scoring uavhengig(?) Det er ikke gjort på samme tid, men jevn score 12

13 Videre arbeid Bruke før og etter tiltak Endre ordlyd Samme oppfatning av hva vi ser etter Trene de som utfører sjekklister Referanser Codding, R. S., Livanis, A., Pace, G. M., and Vaca, L. (2008). Using perfomance feedback to improve treatment integrity of classwide behavior plans: An investigation of observer reactivity. Journal of Applied Behavior Analysis, 41. Løkke, J. A. & Salthe, B. (2012). Sjekkliste for målrettet tiltaksarbeid: fra normative og deskreptive primisser til tiltak og evaluering. Norsk Tidsskrift for Atferdsanalyse, 39. McIntyre, L. L., Gresham, F. M, DiGennaro, F. D., & Reed, D. D. (2007). Treatment integrity of school-based interventions with children in the journal of applied ehavior analysis Journal of Applied Behavior Analysis, 40. Volmer, T. R., & Sloman K.N. (2010). Effects of treatment integrity failures during differential reinforcement of alternative behavior: A translation model. Journal of Applied Behavior Analysis,