1 Bidrag til innledningen: Kommuner og spesialisthelsetjeneste har ulik kompetanseprofil, dvs. kompetanse på ulike områder som utfyller hverandre. Til sammen gjør dette det mulig å optimalisere forløp og tilbud til mangfoldet av brukere. Dette kan illustreres ved bruk av ICF, en klassifikasjon utgitt av WHO som tar utgangspunkt i funksjon i utvidet forstand. ICFs hovedområder er kroppsstrukturer, kroppsfunksjoner, aktiviteter og deltagelse, personlige faktorer og miljøfaktorer. Ingen av partene er spesialister på alle områdene. Spesialisthelsetjenesten har styrken sin på diagnose og funksjonsområdene kroppsfunksjoner og kroppsstrukturer. Kommunen har styrken sin på aktivitet, deltakelse og miljøfaktorer. For å utvikle helhetlige forløp må begge parter bidra til det beste for pasienten/brukeren. En ideell ansvarsfordeling legger oppgavene der kompetansen finnes. Spesialisthelsetjenestens kompetanse kommer best til nytte når det er behov for spesialkompetanse iht. diagnose og vurdering av funksjonsområdene kroppsstrukturer og kroppsfunksjoner, og særlig når det er behov for intensiv trening relatert til disse funksjonsområdene. Kompetanseprofil kommune og spesialisthelsetjeneste ulike tjenester som utfyller hverandre høyere komp. Spesialisthelsetjenesten Kommunehelsetjenesten lavere komp. Basiskunnskap på bredden og sammenhengen (fellesfaglig) diagnose kropp -funksjon -struktur aktivitet deltakelse sosialt og i samfunnet miljøfaktorer Bredland, Linge, Vik (1996, 2002, 2011) med utgangspunkt i ICF Kompetanseoverføring mellom kommune og spesialisthelsetjeneste er viktig, og denne bør gå begge veier for å bygge opp forståelse for hverandres egenart mht. kompetanse og lokale muligheter.
2 Rehabilitering i kommunene kompetanse, kapasitet og organisering (Regionalt rehabiliteringsprosjekt) Hvert kapittel skal inneholde anbefalinger. 3-5 sider pr kapittel Tabeller bakerst som vedlegg Krav om konsensus? Rom for divergerende meninger? Tilstrebe enighet i anbefalingene. Evt. presentere alternative løsninger + beste fagligs skjønn. ICF- når det gjelder kompetanseprofil Både kommuner og spesialisthelsetjeneste må ha basiskompetanse på alle hovedområder i ICF; kroppsfunksjoner, kroppsstrukturer, aktivitet, deltakelse, samt miljøfaktorer og personlige faktorer som påvirker rehabiliteringsprosessen. I noen tilfeller er det behov for spesialistkompetanse andre ganger er generalistkompetanse tilstrekkelig. Av hensyn til overføringsverdi kan det være mest hensiktsmessig at treningen skjer i brukerens reelle miljø (hjem, familie, skole/arbeid eller fritid). Aktivitet handler om menneskes utførelse av oppgaver og handlinger. Deltagelse handler om hvorvidt personen engasjerer seg i en livssituasjon der oppgavene eller handlingene utføres. Aktivitetsfunksjon er et område hvor begge parter må kartlegge og følge opp med tiltak. Nye teknikker og måter å utføre en oppgave på skal innarbeides i mange tilfeller, eller omgivelsene må tilrettelegges for at oppgavene skal mestres. Målet med rehabiliteringen er alltid deltakelse på brukerens egne arenaer, noe som krever både ferdighetstrening i hverdagssituasjoner og tilpasning av omgivelser. Dette er oppgaver som det er mest hensiktsmessig at kommunen tar siden kommunen har best kompetanse på dette området. For å få til såkalte sømløse forløp, er det ofte aktuelt med en del overlapping for å sikre kompetanseoverføring. Når kommunen overtar oppfølgingen er det ikke for å fortsette med det samme som helseforetakene, men for å videreføre prosessen til en ny fase i prosessen med fokus på mestring av hverdagen i egne omgivelser. Kompetanse Kommunene skal ivareta alle brukergrupper/diagnosegrupper, og det sier seg derfor sjøl at kommunenes kunnskap på en del diagnoser er begrenset, inkludert kunnskap om funksjonsnedsettelser som krever diagnosespesifikk kompetanse. Kompetanseutvikling fordrer erfaring og repetisjon, noe som bare er mulig når pasientomfanget er så stort at problemstillingene er gjenkjennbare. For å kunne ivareta rehabiliteringsoppgaven må kommunen bygge opp kompetanse på følgende områder: Kunnskap om hvor man kan innhente veiledning på områder hvor kommunen ikke kan forventes å ha tilstrekkelig kunnskap (sjeldnere tilstander) Generell rehabiliteringskompetanse (rehabiliteringsprosessen, brukermedvirkning, individuell plan og tverrfaglig samarbeid)
3 Kunnskap om trening og stimulering av mestring av aktivitet og deltakelse, samt fysisk og sosial tilrettelegging/tilpasninger innen: o Allmenne oppgaver og ferdigheter (ADL-trening og tilpasning av hjelpemidler) o Kommunikasjon o Mobilitet o Egenomsorg o Hjemmeliv o Læring og kunnskapsanvendelse o Mellommenneskelige interaksjoner og relasjoner o Viktige livsområder (skole, arbeid) o Samfunnsliv og sosiale livsområder Tilpasning og opplæring i bruk av hjelpemidler. Boligtilpasning. Universell utforming. Anbefaling: Lov om kommunale helse- og omsorgstjenester er profesjonsnøytral. For å kunne ivareta rehabilitering som oppgave, er det imidlertid nødvendig med tverrfaglighet, og de profesjonene man velger, må ha kunnskap om trening, stimulering og tilrettelegging innenfor områdene nevnt ovenfor. De mest sentrale profesjonene er leger, fysioterapeuter, ergoterapeuter, sykepleiere og logopeder med generell rehabiliteringskompetanse. I tillegg er det nødvendig med tilgang på kompetanse innen psykisk helse, sosialfaglig kompetanse og spesialpedagogisk kompetanse, for eksempel innen hørsel og syn. Kapasitet Samhandlingsreformens målsettinger er økt bærekraft og bedre kvalitet i helsesektoren. Forebygging og rehabilitering er viktige virkemiddel for å nå disse målene. Erfaringer fra Sverige, Danmark og etter hvert også i en del norske kommuner (f.eks. Arendal) viser at satsing på disse områdene øker brukernes livskvalitet samtidig med at det frigjør ressurser til andre områder, for eksempel pleie og omsorg til de mest hjelpetrengende. Det meste av innsatsen i kommunal rehabilitering skjer utenfor institusjon. Innleggelse i kommunal døgninstitusjon er først aktuelt når pasienten har et omfattende behov for pleie og tilsyn i tillegg til rehabiliteringsbehovet, og døgnoppholdet bør vare så kort tid som mulig. Behovet for institusjonsplasser avhenger i stor grad av kapasitet for oppsøkende rehabiliteringstjenester og hjemmetjenestens basiskompetanse. Kommuner som har etablert arbeidsmodeller som for eksempel hverdagsrehabilitering (se mer nedenfor) vil for eksempel ha større forutsetninger for å fange opp rehabiliteringsbehov tidlig i et forløp, særlig hos eldre og personer med kroniske sykdommer med gradvis funksjonsfall. I mange tilfeller kan da behovet ivaretas før det blir behov for innleggelse. Normering av plasser for døgn- og dagrehabilitering er vanskelig, og en stor del av gruppene under konferansene har avstått fra å komme med anbefalinger. Kommunestørrelse, geografi og organisasjonsstrukturer virker inn på valg av rehabiliteringsmodell.
4 Lokale forhold som avstander og transportmuligheter virker også inn på behovet for institusjonsplasser. Lange avstander gjør det vanskelig å gi et godt nok tverrfaglig rehabiliteringstilbud gjennom oppsøkende (ambulerende) tjenester/team, eller opprette dagplasser for rehabilitering. De største kommunene har 0,3 0,5 døgnplasser pr 1000 innbygger. De minste kommunene må ha minimum 1 plass pr 1000, dvs. at de ikke kan ha egen rehabiliteringsavdeling. De fleste kommuner har korttidsplasser på sykehjem og velger å bruke disse for alle kategorier korttidsopphold. I kommuner der basiskompetansen på rehabilitering er god, kan dette fungere godt (godt nok), men erfaring viser at det ofte er vanskelig å få til like effektiv rehabilitering under slike forhold som ved egne rehabiliteringsinstitusjoner fordi tradisjonell pleiekultur dominerer, jf. studiene til Inger Johansen (2012). Normering av dagplasser er enda vanskeligere enn normering av døgnplasser, men behovet for dagplasser anses å være større enn døgnplasser (jf resultat av gruppearbeid). Det er få kommuner som har erfaring med egen dagavdeling for tverrfaglig rehabilitering. Trondheim har 0,2 plasser pr 1000 innbyggere. De fleste kommuner har imidlertid dagtilbud i form av ulike treningsgrupper, sosiale teffsteder, dagsenter, eller Frisklivssentral. Anbefalinger: Oppsøkende/ambulante tverrfaglige rehabiliteringstjenester må være tilgjengelige i alle kommuner. God kapasitet på dette området er lønnsomt for kommunene, men det er ikke mulig å normere antall årsverk. Det nærmeste man kan komme er sammenlignbare data i KOSTRA, funksjon 241. Ved sammenligning anbefales det å se nærmere på kommuner som har investert i hverdagsrehabilitering. (https://www.facebook.com/#!/groups/441685639191444/) Behovet for døgnrehabilitering anses å ligge mellom 0,3 og 0,5 plasser pr 1000 innbygger. Behovet for dagplasser lar seg ikke normere. Organisering Kommunene må organisere sine rehabiliteringstjenester på en fleksibel måte som gjør det mulig å ivareta alle brukergrupper på en likeverdig måte, uavhengig av diagnose, alder og bosted. Alle kommuner skal ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering, men står fritt til å organisere dette som man ønsker. For kommunen er det en utfordring å utvikle basiskompetanse innen rehabilitering i hele tiltaksnettverket. Det anbefales derfor å samle de mest sentrale faggruppene innen rehabilitering, evt. etablere et ambulerende tverrfaglig team som kan oppsøke brukeren der brukeren er, være seg institusjon eller hjem. Koordinerende enhet må ha tett kontakt med dette teamet. Dersom kommunene har et rehabiliteringsteam, kan kompetanseoverføring bli enklere, og kontinuiteten bedre. Uten en ressursbase for rehabilitering må helseforetakene ivareta kompetanseoverføring fra pasient til pasient, dvs. at det kan bli ulike mottakere fra tilfelle til tilfelle, noe som vanskeliggjør kontinuitet i kompetanseutvikling. Det er også viktig å etablere systemer og rutiner som sikrer at rehabiliteringsbehov blir vurdert, registrert og fulgt opp i alle pasientforløp.
5 I kommunen vil rehabilitering utenfor institusjon alltid vært den mest sentrale delen av rehabiliteringstilbudet. Som oftest settes det sammen tverrfaglig team rundt brukeren ut fra brukerens behov, for eksempel ansvarsgrupper. Noen ganger har kommunen egne rehabiliteringsteam. Mange kommuner etablerer i dag en ny arbeidsform som gjerne omtales som hverdagsrehabilitering. Dette er ikke en erstatning for det eksisterende tilbudet, men et supplement. Fokus er tverrfaglig intensiv innsats tidlig i et forløp, i form av samarbeid mellom hjemmetjenester og helsetjenester. Det finnes mange måter å organisere dette arbeidet på. Hverdagsrehabilitering er en arbeidsform som skiller seg fra annen type rehabiliteringstilbud i kommunen ved at den utføres av ansatte i hjemmetjenesten under veiledning av, og/eller i samarbeid med ansatte med kompetanse i rehabilitering, for eksempel fysioterapeuter og ergoterapeuter. Innsatsen skal skje i brukers hjem, og/eller i brukers nærmiljø. Brukers ressurser og målstyring er helt sentrale momenter for å lykkes med å ivareta mestring av vanlige hverdagsaktiviteter. Normering av institusjonsplasser (dag- og døgnplasser) vil i praksis kreve at småkommuner etablerer interkommunalt samarbeid for å få drivverdige enheter, evt. kjøp av plasser fra private institusjoner. Tendensen i gruppebesvarelsene er at kommunenes representanter ønsker egne institusjonsplasser for rehabilitering, fortrinnsvis ved etablering av interkommunale løsninger. Værnesregionens rehabiliteringsmodell skisserer en mulig løsning på dette. Denne modellen bygger både på interkommunale løsninger og samarbeid med private organisasjoner for å ivareta kommunalt ansvar for rehabilitering. Anbefalinger: Kommunene må ha en fleksibel organisering av rehabilitering som kan tilpasses skiftende behov og som gjør det mulig å skreddersy tilbud til individuelle behov. Organisering av tjenester etter diagnosegrupper er uhensiktsmessig i kommunen og anbefales ikke, først og fremst fordi det ikke lar seg gjøre å ivareta alle på en likeverdig måte, en også fordi det er i strid med kommunens fokus på aktivitet og deltakelse og mestring av egen hverdag. Oppsøkende /ambulant rehabilitering er kjernen i organiseringen i kommunen, da den kan oppsøke brukeren der brukeren er, være seg hjem, dag- eller døgnopphold. Interkommunalt samarbeid anbefales for å kunne øremerke korttidsplasser for rehabilitering og bygge opp tilfredsstillende kompetanse. Dersom avstandene ikke er for store, kan kjøp av tjenester i private institusjoner anbefales som et alternativ, forutsatt at det etableres et nært samarbeid med kommunenes oppsøkende rehabiliteringstjenester som kan sikre oppfølging etter hjemkomst. I store kommuner, og der interkommunalt samarbeid gir et stort nok befolkningsgrunnlag, anbefales det å opprette egne kommunale rehabiliteringsavdelinger framfor å integrere døgnrehabilitering med øvrige tilbud i sykehjem. Referanser: Johansen, Inger, Lindbæk, Morten, Stanghelle, Johan K, Brekke, Mette (2012): Structured community-based inpatient rehabilitation of older patients is better than standard primary health care rehabilitation an open comparative study. Disability & Rehabilitation, 2012; 34(24): 2039 2046
6 Kjellberg, Jakob og Ibsen, Rikke (2010): Økonomisk evaluering af Længst Muligt i Eget Liv i Fredericia Kommune. Dansk Sundhedsinstitut/DSI København. Hverdagsmestring og hverdagsrehabilitering. Rapport fra Norsk sykepleieforbund, Norsk ergoterapeutforbund og Norsk fysioterapeutforbund (2012)