FORSIKRINGSSKADENEMNDAS UTTALELSE 6209 30.5.2006 NORDEA LIV NORGE AS LIV Ikke opplyst om sykemeldinger og myalgier reklamert i tide? - FAL 13-2, 13-4, 13-13. Forsikrede (f. 1964) søkte 26.8.99 om individuell livs- og uføreforsikring. I egenerklæringen opplyste forsikrede at hun de seneste 10 årene ikke hadde vært sykmeldt mer enn 2 uker sammenhengende. Den 17.10.02 søkte forsikrede om betalingsfritak og uførekapital grunnet depresjon/utbrenthet/rygg- og nakkesmerter. Selskapet innhentet opplysninger fra Trygden der det fremgikk at forsikrede hadde vært sykemeldt i perioden 13.6.95 til 7.8.95 og 15.4.99 til 2.7.99. Den 3.3.03 sendte selskapet brev til lege ASL, som redegjorde nærmere for forsikredes sykemeldinger i brev datert 7.3.03. Selskapet mente at forsikrede bevisst hadde gitt selskapet uriktige opplysninger da forsikringen ble tegnet jfr. FAL 13-1, og avslo derfor kravet etter FAL 13-2 (1) i brev av 25.3.03. Forsikrede erkjente å ikke ha fylt ut egenerklæringen korrekt, men hevdet at dette skjedde i god tro. Begrunnelsen for dette syn var at forsikrede da hun fylte ut erklæringen, ikke husket datoer, samt at forsikringsagenten, som satt ved siden av henne da spørsmålene ble besvart, opplyste at hun skulle krysse av det hun husket. Videre var forsikrede av den oppfatning at to tidligere sykemeldinger ikke hadde betydning for om hun ville få livsforsikring eller ikke. Også spørsmål om selskapets avslag var gitt uten ugrunnet opphold etter FAL 13-13. ANTATT ØKONOMISK OMFANG: Kr 170.000. Forsikringsskadenemndas flertall, varaformannen, Nygård og Telle bemerker: For at svik etter FAL 13-2 første ledd skal konstateres, må forsikrede bevisst ha gitt uriktige opplysninger ved tegningen av forsikringen for å få en forsikringsavtale hun ellers ikke ville fått, eller for å få en bedre avtale enn hun ville fått om det var gitt riktige opplysninger. Selskapet har bevisbyrden for at forsikrede svikaktig har forsømt opplysningsplikten etter FAL 13-1 jfr. 13-2 og bevisene må være sterke. I egenerklæring av 26.9.99 svarte forsikrede nei på spørsmål om hun i de siste 10 år hadde vært sykemeldt mer enn 2 uker sammenhengende. Hun hadde imidlertid vært sykemeldt mer enn 2 uker i juni 1995 og i desember 1996. Videre hadde hun vært sykemeldt i tiden 15.4.99-2.7.99, dvs i ca. 2,5 måneder. Den siste sykemeldingsperioden ble avsluttet under 2 måneder før forsikringen ble tegnet. Svaret i egenerklæringen var følgelig objektivt sett uriktig. Forsikrede har erkjent at svaret i egenerklæringen ikke var korrekt, men har anført at hun handlet i god tro. Hun hevder at det var vanskelig å huske datoer og at hun ikke trodde to tidligere sykemeldinger hadde betydning for om hun ville få livsforsikring eller ikke. Etter flertallets syn er det lite sannsynlig at forsikrede ikke husket en sykemeldingsperiode på 2,5 måneder som ble avsluttet kort tid før egenerklæringen ble avgitt. Det er heller ikke sannsynlig at sykemeldingen ble fortiet fordi forsikrede ikke trodde den ville ha betydning for selskapet. At spørsmålet om sykemeldinger stilles i egenerklæringsskjemaet, viser Side 1 av 8
tydelig at dette er forhold som selskapet tillegger vekt ved risikovurderingen. Flertallet legger til grunn at forsikrede har forstått dette. Sykemeldingen kort tid før tegningen var betydelig lenger enn 2 uker. Diagnosen hadde likhetstrekk med diagnosen ved tidligere sykemelding og med diagnosen som ble gitt ved den senere uførheten i 2002. Det er etter flertallets syn klar bevisovervekt for at forsikrede unnlot å opplyse om sykemeldingen for å unngå avslag på forsikring eller for unngå forbehold mot bestemte lidelser eller premiepåslag. Forsikrede har også opplyst at agenten sa at hun bare skulle krysse av for det hun husket og at hun fikk inntrykk at det ikke var så nøye. Det foreligger etter flertallets syn ikke holdepunkter for at agenten har meddelt at forsikrede kan gi uriktige svar på spørsmålene. Det fremgår uttrykkelig av teksten i egenerklæringen at forsikrede må gi nøyaktige opplysninger og at uriktige opplysninger kan føre til at forsikringen blir ugyldig. Opplysningen om agentens rolle er ikke egnet til å frita forsikrede for plikten til å gi korrekte svar på spørsmålene i egenerklæringen. Det følger av FAL 13-13 at selskapet må gi beskjed om avslaget uten ugrunnet opphold etter at det ble kjent med det forhold som medfører at regelen kan anvendes. Fristen starter å løpe fra selskapet faktisk hadde tilstrekkelige opplysninger for avslag og ikke når selskapet burde ha skaffet seg opplysningene. At selskapet er passiv i en periode kan derfor i utgangspunktet ikke tillegges avgjørende betydning. En slik passivitet kan imidlertid skjerpe kravene til hurtig saksbehandling når tilstrekkelige opplysninger til slutt foreligger. Kravet ble fremsatt 17.10.02. Selskapet mottok legeerklæring med utskrift av journal i begynnelsen av november 2002. Selv om opplysningene ga grunn til mistanke om svik, hadde selskapet etter flertallets syn ikke tilstrekkelige opplysninger til å reagere på det tidspunktet. Selskapet har som nevnt ovenfor bevisbyrden for svik og beviskravene er strenge. Selskapet hadde derfor god grunn til å be legen om ytterligere opplysninger. Dette gjorde selskapet i brev av 3.3.03. Etter å ha fått svar fra legen, reagerte selskapet hurtig og avslo erstatning i brev av 25.3.03. Etter flertallets syn reagerte selskapet uten ugrunnet opphold etter at det ble kjent med avslagsgrunnlaget. Ved vurderingen har flertallet lagt en viss vekt på at den totale saksbehandlingstiden fra krav ble fremsatt til avslag, ikke var mer enn ca 6 måneder. Mindretallet, Lange og Thommesen har kommet til et annet resultat: Mindretallet anser, under en viss tvil, at selskapet ikke har gitt beskjed om sin innsigelse om svik "uten ugrunnet opphold", jfr. FAL 13-13. Denne bestemmelsen sier at selskapet mister retten til å påberope brudd på opplysningsplikt, dersom selskapet ikke gir beskjed om sitt standpunkt "uten ugrunnet opphold etter at selskapet ble kjent med det forhold som medfører at reglene kan anvendes". I denne saken har selskapet begrunnet sitt avslag av 25.3.03 nettopp med de forhold de ble gjort oppmerksom på gjennom den innhentede legeerklæringen datert 29.10.02. Det var her gitt en detaljert oversikt over forsikredes sykemeldingsperioder og årsaken til disse. Selskapet fikk her opplysninger som viser at spørsmål i helseerklæringen var besvart uriktig og det er også disse forhold selskapet senere begrunner sitt avslag med; nemlig sykemeldinger og helsetilstand før tegning. Etter dette tidspunkt foreligger det en aktivitetsplikt for å få opplysningene utdypet, bekreftet eller avkreftet. Overskrides den tid som med rimelighet trengs til innhenting og vurdering av supplerende opplysninger, er avslag ikke gitt uten ugrunnet opphold, jfr. 13-13. Det gikk deretter mer enn 4 måneder før selskapet stilte et par oppfølgingsspørsmål til legen, Side 2 av 8
uten annen aktivitet i saken. Svaret fra legen på oppfølgingsspørsmålene brakte lite nytt i saken. Selskapet avslår deretter kravet på grunnlag av svik, for øvrig uten at forsikrede har blitt bedt om noen redegjørelse for hvorfor det er gitt uriktige opplysninger. Selskapet begrunner det over fire måneder lange oppholdet i saksbehandlingen med interne restanser. Mindretallet er etter dette kommet til at den manglende aktivitet som er utvist her, medfører at saken ikke er fulgt opp så aktivt og så raskt som loven krever. Det vises herunder til at det etter retts- og nemndspraksis ligger en forutsetning i 13-13 om at selskapet arbeider kontinuerlig med å innhente nødvendige opplysninger for å kunne ta stilling til kravet, jfr. bla. FSN 4185. Etter dette er det ikke nødvendig for mindretallet å ta stilling til svikspørsmålet. Mindretallet vil likevel bemerke at selskapet i følge Høyesterettspraksis har bevisbyrden for at forsikrede har handlet svikaktig og at denne bevisbyrden er streng. Forsikrede må bevisst ha gitt uriktige opplysninger ved tegningen av forsikringen, for å få en forsikringsavtale han ellers ikke ville fått, eller for å få en bedre avtale enn han ville fått om det var gitt riktige opplysninger. Det vil således ikke være nok kun å konstatere at det er svart objektivt sett uriktig på spørsmålene. Mindretallet vil derfor stille seg noe undrende til at selskapet den 25.3.03, da de ga sitt avslag på grunnlag av svik, kunne oppfylle denne bevisbyrden, all den tid de før dette tidspunktet ikke hadde bedt forsikrede redegjøre for sine svar i helseerklæringen. Forsikrede gis medhold. Konklusjon: Selskapet gis medhold. Uttalelsen er avgitt under dissens. Ved behandlingen deltok Brynildsen (varaformann), Nygård, Telle, Lange og Thommesen. Sekretariatets redegjørelse i FKK sak 20031465 TB(MS) av 12.1.2006. Saken gjelder Nordea Livs anvendelse av FAL 13-2 (1) om svikaktig misligholdt opplysningsplikt og spørsmålet om selskapet har overholdt FAL 13-13. Forsikrede (f. 1964) søkte 26.8.99 om individuell livs- og uføreforsikring. I egenerklæring datert 26.8.99 svarte forsikrede først JA på spørsmålet om hun hadde vært sykemeldt mer enn to uker sammenhengende de siste 10 år, for så å viske dette ut og krysse av for NEI. Videre skrev forsikrede under på at opplysningene var gitt så nøyaktig som mulig, og at hun var kjent med at uriktige opplysninger kunne føre til at forsikringen ble ugyldig. Forsikrede søkte 17.10.02 om å få uførekapitalen utbetalt grunnet depresjon, utbrenthet og rygg/nakkeplager. På bakgrunn av de opplysninger som fremkom av egenerklæringen kontaktet selskapet Trygden og dr. AHL. Dr. AHL opplyste at forsikrede i perioden 13.6.95 til 7.8.95 hadde vært sykemeldt grunnet langvarige myalgier og tensjonshodepine, mens hun i perioden 15.4.99 til 2.7.99 hadde vært sykemeldt grunnet samlivsvansker. Selskapet avslo forsikredes krav og begrunnet dette med at forsikrede hadde brutt sin plikt til å gi opplysninger som kunne ha betydning for selskapets vurdering av risikoen, jfr. FAL 13-1. Videre bemerket selskapet: I egenerklæring du fylte ut ved tegning den 26.8.99 ble det spurt om du i de siste 10 år har vært sykemeldt mer enn 2 uker sammenhengende, noe du svarte nei på. Videre ble det spurt om du har eller Side 3 av 8
har hatt andre plager/sykdommer/lidelser som for eksempel kroniske lidelser, psykiske lidelser, rygg/muskel, belastningssykdommer eller annet. Dette svarte du også nei på. Ifølge opplysninger fra legen og trygdekontoret var du sykmeldt i perioden 13.6.95 til 7.8.95 pga langvarige myalgier og tensjonshodepine. Du fikk rekvirert fysikalsk behandling. Legen opplyser at depresjonen startet for flere år siden. Du ble sykemeldt i perioden 15.4.99 til 2.7.99 pga depressiv tilstand og henvist til psykolog. Da du underskrev egenerklæringen, underskrev du også på følgende: Jeg erklærer at opplysningene er gitt så nøyaktig som mulig og er kjent med at uriktige opplysninger kan føre til at forsikringen blir ugyldig. Vi fikk ikke riktige opplysninger fra deg da du tegnet forsikringen. Vi hadde derfor ikke mulighet for å foreta en korrekt vurdering av helsetilstanden din. Hadde helseerklæringen blitt riktig utfylt, ville vi ikke gitt det tilbud om forsikring som vi gav i dette tilfellet. Du må ha forstått at opplysningene du holdt tilbake hadde betydning for selskapets vurdering av søknaden. De helseforholdene vi ikke ble opplyst om, var også av en slik karakter at de gav deg en sterk interesse av å tegne forsikringen, og de gjorde sannsynligheten for å få en utbetaling fra selskapet vesentlig større. Forsikringsavtaleloven 13-2 regulerer selskapets rett til å avkorte eller avslå erstatning når det er fastslått at forsikringstaker har brutt opplysningsplikten etter 13-1. Etter vår oppfatning gav du oss bevisst uriktige opplysninger i den hensikt å få den aktuelle forsikringsavtalen. På bakgrunn av det avslås ditt erstatningskrav med hjemmel i forsikringsavtaleloven 13-2,1. ledd. Videre så sies forsikringen opp med hjemmel i forsikringsavtalelovens 13-3, 1. ledd, 2.pkt. Oppsigelse skjer med øyeblikkelig virkning. Forsikrede var uenig i denne vurderingen, og fra klagen til FKK hitsettes: 1. Egenerklæringen Jeg erkjenner å ikke ha fylt ut egenerklæringen av 26.8.99 korrekt, men jeg handlet i god tro. Forsikringsagenten som solgte forsikringen til meg satt ved siden av meg da jeg fylte den ut. Jeg konfererte med han etter hvert, og krysset først av "ja" på spørsmålet om jeg de siste 10 år hadde vært sykemeldt mer enn 2 uker sammenhengende. Men så var det vanskelig å huske datoer, og jeg endret derfor svaret til "nei" ettersom jeg ikke trodde to tidligere sykemeldinger hadde betydning for om jeg ville fått livsforsikring eller ikke. Jeg informerte agenten om dette, og han sa at jeg bare skulle krysse av for det jeg husket. Fikk inntrykk av at "det var ikke så nøye". Jeg har hørt om at man kan bli nektet livsforsikring dersom man har en kronisk sykdom, men jeg har aldri hørt at to sykemeldingsperioder med 4 års mellomrom kan være et grunnlag for å bli nektet livsforsikring. Derfor trodde jeg ikke dette hadde betydning for hva som ville skje videre i livet mitt, og dersom jeg evt. ville få bruk for forsikringen. Jeg har ikke prøvd å holde noe skjult for Nordea, og har selvfølgelig gitt selskapet fullmakt til å hente informasjon hos min fastlege. 2. Bakgrunnen for sykemeldingene Jeg fødte min første sønn 10.juli 1995. Jeg jobbet i denne perioden full stilling som regnskapsmedarbeider, samt hadde helgevakter i resepsjonen ved det samme hotellet. Det er klart at det blir belastning på nakke og rygg å stå i 8 timer i en resepsjon når du er 8 måneder gravid. Fra 13.6.95 tom. 30.6.95 var jeg 40 % sykemeldt, slik at jeg hadde fri de to dagene i uka jeg gikk til fysikalsk behandling. Fra 1.7.95 var jeg 100 % sykemeldt, og 10.7.95 ble min sønn født. Neste sykemeldingsperiode, dvs. fra 15.4.99 til 2.7.99 var jeg kun 50 % sykemeldt i perioden 18.5.- 2.7.1 dette tidsrommet jobbet jeg full stilling som konsulent ved aetat, og jeg og min samboer hadde en gutt på 4 år og en jente på 2 år. Forholdet vårt var i en dyp krise, og samboerskapet tok slutt samme høst. Jeg flyttet i egen leilighet i november samme år, og vi deler på omsorgen av barna. Det er klart man blir deprimert når man har to små barn sammen og må bryte opp familien. Det tror jeg de fleste ville bli i en lignende situasjon. I brevet skriver Nordea at "legen opplyser at depresjonen startet for flere år siden". Denne påstanden er fremmed for meg, og er noe som overhodet ikke stemmer med Side 4 av 8
virkeligheten. Jeg har vært i full jobb alle de år jeg ikke har tatt utdannelse, og har fungert godt i hverdagen inntil jeg ble sykemeldt i november 2001. i utgangspunktet for mistanke om nytt magesår, men etter hvert som kroppen fikk tid til å roe ned og ta signalene, ble jeg videre sykemeldt for utbrenthet, depresjon og smerter i rygg og nakke. Denne sykemeldingen varte til november 2002, og jeg har siden det gått på medisinsk rehabilitering. I denne perioden har jeg jobbet litt som prosjektleder for å teste ut hvor mye stress og anstrengelser jeg tåler, og jeg har nå gått inn i en deltidsstilling som prosjektleder for R i MT. Fra selskapets kommentar til klagen hitsettes følgende: Faktum Den 2. august 1999 undertegnet klager "Søknad om individuell livs- og uføreforsikring". I den forbindelse krysset hun av for nei på spørsmål om hun de siste 10 år hadde vært sykmeldt mer enn 2 uker sammenhengende. Hun krysset ja på spørsmål om hun hadde vært til røntgenundersøkelse og angav "Trafikkulykke 1987". Videre så krysset hun ja for spørsmål om hun hadde vært behandlet/ligget på sykehus mv og angav "1988 operasjon skulder R". Hun svarte nei på spørsmålet om hun hadde hatt andre plager/sykdommer/lidelser enn det som ellers var oppgitt i søknaden, eksemplifisert med "kroniske sykdommer, psykiske lidelser, rygg/muskel eller belastningssykdommer eller annet". Det ble innhentet legeerklæring fra lege AHL av 29. oktober 2002, samt tilleggsopplysninger av 7. mars 2003. Det fremgikk bl.a. at hovedårsaken til hennes arbeidsuførhet var depresjon, at dette hadde oppstått "flere år tilbake: ifølge psykolog maskert, kom til "overflaten" høst 2001 i form av m.a. dyspepsi, myalgi, slitenhet". Videre så fremgikk det at sykmeldingene i 1995 skyldtes langvarige myalgier og tensjonshodepine og at det da ble rekvirert fysikalsk behandling. Og at hun i 1999 ble henvist til psykolog. Videre så ble det innhentet opplysninger fra trygdekontoret. Det fremgikk her bl.a. at hun hadde vært sykmeldt 13. juni 1995 til 7. august 1995 for muskelsmerter/fibromyalgi samt 15. april 1999 til 2. juli 1999 for Depressiv tilstand/neurose. Selskapet fant at sakens opplysninger gav grunnlag for å avslå erstatningskravet etter forsikringsavtalelovens 13-2. Rettslige anførsler Klager gav uriktige opplysninger om helt vesentlige helsemessige forhold. Dit opplysninger fra hennes lege var dette plager hun hadde hatt over lang tid, og det kan således ikke sies å ha vært situasjonsbetingede forhold. Den siste sykmeldingen varte over to og en halv måned, og hun ble friskmeldt under to måneder før forsikringstegningen. Dersom hun hadde gitt korrekte opplysninger ville hun fått en reservasjon nettopp mot de plager som nå har medført uførhet. Klager viser til at hun var usikker på datoen, og at dette var grunnen til at opplysningene ikke ble gitt. Den korte tiden fra friskmelding og til tegning gjør imidlertid denne forklaringen lite troverdig. Dessuten oppgav hun årstall både for en trafikkulykke og en skulderoperasjon som lå lenger tilbake i tid. Klager opplyser at hun først krysset av for ja på spørsmålet om sykmeldinger, men at hun så endret dette til nei. Dette viser at hun var spesielt oppmerksom på dette spørsmålet, og at hun må ha vært klar over at svaret ble feil. Spørsmålet er konkret og gir ikke rom for tolkningstvil. Vi kan ikke se at hennes brudd på opplysningsplikten kan ha noen annen naturlig forklaring enn et ønske om å få den aktuelle forsikringen. På bakgrunn av at sykemeldingsperioden i 1995 syntes å være svangerskapsrelatert, samt at sykemeldingsperioden i 1999 syntes å være relatert til et samlivsbrudd, anmodet FKK selskapet om å igjen vurdere om forsikrede hadde utvist svik mot selskapet. Det ble vist til selskapets strenge bevisbyrde og Rt. 2000 s. 53. Selskapet mente at forsikredes fremstilling av at plagene kun var relatert til svangerskap og samlivsbrudd ikke var i tråd med opplysningene fra lege. Selskapet oppfordret FKK, i Side 5 av 8
samarbeid med forsikrede, om å fremskaffe journalnotatene fra psykolog, noe FKK videreformidlet til forsikrede, som igjen innhentet uttalelse fra psykolog AM og pasientjournal fra L helsesenter. Følgende hitsettes fra uttalelsen: Følgende sentrale utdrag av opplysninger om (forsikrede) foreligger i hennes journal ved VPP/SPH-MT: Pas ble første gang henvist hit 150499 av kommunelege i L, dr M, med henvisningsgrunn A04 Slapphet/Tretthet/Utilpasshethet, og Z28 Sosialt redusert funksjonsevne. Pas var da inne i en pågående samlivskonflikt med sin daværende samboer. Hun hadde selv følgende bestilling til sin behandler, sitat journal side 2: "(Forsikrede) gir uttrykk for at hun ønsker profesjonell veiledning i livet sitt. Ønsker kontakt med noen som kan hjelpe henne å se løsninger mht til samlivsproblemene, og befordre selvutvikling", sitat slutt. Videre avslutter behandler første time med følgende vurdering, sitat journal side 2: "Vurdering: 35 år gammel kvinne. Oppvokst i G, yngst av 4 søsken. Har foreldre i live. Oppvekst uten anmerkning. Utdannet innen handel og reiseliv. Samboende med jevnaldrende mann fra 1994. Paret har to barn, f. 1995 Og 1997. Jobber som konsulent på Arbeidskontoret. Har følt seg sliten i det siste. Kommunikasjonsproblemer i forholdet til samboer. Føler seg mye alene om ansvaret for barna, har over lengre tid vurdert å bryte samboerforholdet. Uttrykker ønsker om profesjonell veiledning i eget liv, mht samlivsproblemer og med tanke på egenutvikling. Har fått slappet av under 14 dagers sykemelding. Skal tilbake i jobb om et par dager. Ingen tidligere kontakt med psykisk helsevern. Det fremkommer i løpet av 90 min samtale ingen tegn på psykiatrisk lidelse. Informeres om tilbudet ved Familievernktr. (Forsikrede) har allerede vurdert å søke kontakt dit. Tilbys 1-2 samtaler i påvente av annet behandlingstilbud. takker ja til dette." Sitat slutt. Som det fremkommer av psykologkonsulent BTJ vurdering forelå det på daværende tidspunkt (260499) ikke noe tegn på psykiatrisk lidelse, noe som rutinemessig tilbakemeldes til pasienten. (Forsikrede) fulgte da heller ikke opp behandlingstilbudet. (Forsikrede) ble så re-henvist til VPP/SPH-MT den 30.10.2001 av vaktlege ved L helsesenter, dr OB, med henvisningsårsak D02 Magevondt uspesifisert og depresjonsfølelse. Legen anviser videre i sin henvisning at pas for tiden har det vanskelig på jobb og at hun sliter etter at faren hennes døde sommeren 2001 og at hun i den forbindelse hadde vansker med å komme i gang med en god sorgprosess. Samtalebehandling ble oppstartet 14.11.01 og er fortsatt aktiv, med undertegnede som behandler. I tidsrommet fra behandlingsstart og frem til 290802 har tematikk i behandlingen i stor grad dreid seg om sorgprosess etter fars død, og hennes forhold til sine barn som hun da var aleneforsørger til. Først i behandlingsperioden 090902-300403 blir tematikk depresjon uttalt; sitat fra samlenotat i journal for perioden: "Tema gjennom hele perioden har vært å fokusere på hennes trang til å skyve under teppet ubehagelige følelser, og hva som gjør henne sliten. Tolkning rundt latent sinne og depresjon blir i stor grad avvist, selv om objektive kriteria for dette er tilstede der i høy grad." Sitat slutt. Det er i denne rapporteringsperioden at det går ut uttalelse herfra til Trygdekontor og fastlege, ifm med overgang til med. attføring, at begrepet "maskert depresjon" blir brukt. Slik jeg ser det foreligger det her helt klart en misforståelse fra forsikringsselskapets og legens side, dersom bruken av begrepet "maskert depresjon" forståes slik at pasienten bevisst forsøker å skjule en depressiv tilstand. Innenfor psykiatrien brukes begrepet for å beskrive en tilstand som har en negativ progresjon frem til den avdekkes i behandling. Tilstanden er ofte ledsaget av somatiske symptomer, og hvor pasienten (og ofte legen) ikke er klar over at dette kan skyldes depressiv sympomatologi som ligger i bunn. Ut fra de opplysninger som her er gitt kan jeg ikke se at (forsikrede) har gjort noe annet enn å handle i god tro når hun har gitt sine opplysninger i forbindelse med egenerklæring om helse 260899 til forsikringsselskapet. Dette ut fra to viktige faktorer: Selskapets salgsrepresentant satt ved siden av henne da hun fylte ut erklæringen, og hun skulle gjennom det antas å få absolutt den beste rettledning. Videre er det utfra angitte opplysninger umulig å be et menneske å opplyse om en antatt depressiv tilstand som hun selv ikke visste at hun muligens også hadde på det tidspunktet. Side 6 av 8
Selskapet ble på denne bakgrunn anmodet om å vurdere sviksinnsigelsen en gang til. FKK tok også opp spørsmålet om selskapet hadde oppfylt kravet i FAL 13-13 om at avslag hjemlet i kap. 13 skal gis uten ugrunnet opphold. Selskapet opprettholdt sviksinnsigelsen, da det ikke kunne se opplysninger som fremkom i brev av 12.8.04 tilførte saken nye opplysninger. Mht. FKKs bemerkning til FAL 13-13 svarte selskapet slik: Det hevdes videre at det kan stilles spørsmål til om Nordea Liv har gitt forsikringstakeren skriftlig beskjed om at det vil påberope seg at det foreligger misligholdt opplysningsplikt, jf FAL 13-2, 1. ledd "uten ugrunnet opphold" etter at selskapet ble kjent med det forhold som medfører at reglene kan anvendes, jf FAL 13-13. Det kan dermed stilles spørsmål til om når selskapet ble "kjent med det forhold" som medfører at reglene kan anvendes. Den 2. mars 2003 skriver selskapet et brev til Dr. AHL hvor det på bakgrunn av mottatte trygdeopplysninger er behov for ytterligere svar fra dr. L. Disse mottar selskapet 7.3.2003. I dette brevet får selskapet svar på følgende spørsmål: 1. Dato og årsak for konsultasjoner for depresjon og myalgier fram til 2000. 2. Behandling/medikamenter for dette, angi hvilke, mengde og tidspunkt. På bakgrunn av disse spørsmålene fikk Nordea Liv nok opplysninger om de konkrete forhold til å kunne påberope svik. Selskapet sender så avslagbrev datert 23.3.2003, 16 dager etter at det ble kjent med det forhold som medfører at reglene kan anvendes. Det kan selvfølgelig stilles spørsmål til hva som skjedde i perioden 6.11.2002-3.3.2003. Som nevnt ovenfor var det først 07.03.2003 at selskapet hadde nok opplysninger til å kunne påberope svik. I perioden før dette var det stor arbeidsmengde hos selskapet som er grunnen i tidsbruken. I forbindelse med at saken ble foreslått lagt frem for nemnda, tok FKK igjen opp forholdet rundt 13-13. Det siteres: Når det gjelder forholdet til FAL 13-13, har selskapet redegjort for dette. Legeerklæring ble mottatt 6.11.02, og det fremkom der at sykdommen/skaden oppsto "flere år tilbake", samt at det forelå en sykmelding for depresjon i 99. Først 3.3.03 rettet selskapet en henvendelse til dr. Lien pga. behov for ytterligere informasjon. Dette ble mottatt 7.3.03. Selskapet anfører at det var først 7.3.03 man hadde nok opplysninger til å kunne påberope svik. Mht. perioden mellom 6.11.02 og 3.3.03 har selskapet opplyst at det ikke ble foretatt noen behandling av saken i denne perioden, dette grunnet stor arbeidsmengde i selskapet. Jeg stiller spørsmål ved om denne 4 måneders-perioden, inkl. jule- og nyttårshelgen, uten bevegelse i saken kan aksepteres i hht. de krav som FAL 13-13 oppstiller. (Til orientering vedlegges Forsikringsskadenemndas ut. 5001 og 5039.) Selskapet svarte: Vi viser til brev av 13.07.2005 hvor det stilles spørsmål til om Nordea Liv har forsømt sin informasjonsplikt, jf FAL 13-13 da det har hatt lang tid før det mottar den informasjonen som medfører at svikaktig forsømmelse av opplysningsplikten kan anvendes. I henhold til bestemmelsen løper fristen fra selskapet ble kjent med "det forhold som medfører at reglene kan anvendes" og til selskapet gir melding om hvilken avslaggrunn som påberopes. Det følger av kommentarutgaven til FAL at selskapet skal ha faktisk kunnskap om forholdet for at fristen skal begynne å løpe og at det ikke er tilstrekkelig at selskapet burde hatt slik kunnskap. Videre sier kommentarutgaven at selskapene har en viss aktivitetsplikt når det har oppstått en begrunnet tvil til mistanke om det er grunnlag for for eksempel avslag. I vårt tilfelle var det lange restanser i perioden 6.11.2002-3.3.2003. Da saksbehandlingen startet 2.3.2003 ble dr HL, på bakgrunn av mottatte trygdeopplysninger, tilskrevet. Dette er ren rutine når det er registrert sykepengeperioder på forsikrede. På dette tidspunktet hadde vi imidlertid ikke nok faktum i Side 7 av 8
saken til at selskapet hadde en berettiget mistanke om at det forelå misligholdt opplysningsplikt. For å klarlegge faktum og for å få bekreftet/avkreftet om det forelå en berettiget mistanke om misligholdt opplysningsplikt ble dr. HL tilskrevet 2.3.2003. I den anledning vil vi bemerke at Nordea Liv ikke visste om det skulle avslå forsikringsutbetaling eller ikke før 7.3.2003 da det mottok informasjon som gjorde at det ble kjent med det forhold som medførte til at bestemmelsen om svik kunne anvendes. I tillegg viser vi til FAL 18-4 som regulerer renteplikt for selskapet dersom saksbehandlingstiden overstiger 2 måneder. På bakgrunn av ovennevnte kan vi fremdeles ikke se at Nordea Liv har misligholdt sin informasjonsplikt, jf FAL 13-13. Nemnda bes å vurdere om selskapet kan påberope seg svik mht. opplysningsplikten jfr. FAL 13-2, samt om selskapet har missligholdt sin informasjonsplikt etter FAL 13-13. Tidligere uttalelser: assurandørens rolle 2605 2643 4623 5039 forsikredes hensikter 2707 2841 2873 4622 svikaktig fortielse? 2853 3230 3261 3391 3-7 måneder 2901 3028 3300 3371 3391 3801 3967 3968 4012 4868 5001 5039 5546 Side 8 av 8