ELDRE MED AKUTT SYKDOM ELLER SKADE I SOMATISKE AKUTTMOTTAK. Landskonferansen NSF`s faggruppe Geriatri og Demens Oslo 29.04.16. Guro Brustad, spesialsykepleier i akuttmottak og masterstudent HSN
AKUTTMEDISIN + GERIATRI = SANT Økende levealder og stadige medisinske fremskritt gir behov for, og krav om, akutte helsetjenester i større grad enn tidligere.
FOR MANGE ELDRE ER 113 EN «TRYGGHETSALARM» SOM GARANTERER FOR LIV, HELSE OG TRYGGHET DØGNET RUNDT.
FAKTA OM ELDRE I AKUTTMOTTAK: Ankommer oftere i ambulanse Er ofte kritisk syke Beslaglegger mer ressurser Vanskeligere å diagnostisere Venter lengst i mottak Har større risiko for uønskede hendelser Har komplekse helsetilstander og behov som akuttmottakene ikke responderer godt nok overfor Aminzadeh & Dalziel(2002)
ELDRE I AKUTTMOTTAK: Hjertesykdom. Pusteproblemer. Infeksjoner. Cerebral hendelse. Akutt funksjonssvikt. Uforklarlige fall. Skader etter fall. (Brudd, hodeskader) Smerter etter fall Hoftebrudd, hoftebrudd, hoftebrudd Akutt forvirring. Medikament-interaksjoner og bivirkninger.
ELDRE I AKUTTMOTTAK, FORTS: Magesmerter. Alvorlig underernæring! Alkohol- og pillemisbruk. (Påfølgende fall og skade..) Omsorgssvikt og vold. Angst og depresjoner. Suicid-tanker og forsøk. Manglende sosial støtte: Har ikke familie. Har familie langt unna. Pleier selv syk ektefelle Ikke tilknyttet kommune-helsetjenesten: Har ikke trygghetsalarm. Har ikke hjemmesykepleie. Vil ikke ha hjemmesykepleie. Har ikke fastlege. Oppsøker ikke fastlege
ELDRE MED AKUTT SYKDOM, ELLER SKADE, ER EN KOMPLEKS UTFORDRING:
HELSETILSYNET ER BEKYMRET: Særlig bekymret for multisyke eldre. For lange ventetider, manglende rutiner, manglende systemer og manglende kompetanse utgjør en risiko.. Skrøpelige eldre er en faglig og organisatorisk utfordring for akuttmottakene. (Helsetilsynet, 2008)
AKUTTMOTTAKETS STØRSTE RISIKOPASIENT? «Akuttmottaks-kultur». «De gamle passer ikke her» Manglende geriatrisk kompetanse. Dårlig tilpassede omgivelser. Alderistiske holdninger? Tilpassing. Er akuttmedisin blitt dysfunksjonell?
RISIKO I TRIAGE- PROSESSEN: «Triage» = Sortering: RØD - Livstruende ORANGE - Potensielt livstruende GUL - Haster ikke, kan vente GRØNN - Haster ikke, må vente BLÅ - ikke vårt problem Under-triagering av eldre? «Ikke syk, bare gammel»
UTFORDRINGER I DEN KLINISKE VURDERINGEN AV DE ELDSTE: «You must clearly explain your problem» Uspesifikke symptomer. Atypiske symptomer. I mindre grad påvirkede vitale parametere. Delirium. Demens. Underkommunisert smerte. Sansesvikt. Komorbiditet og polyfarmasi. Manglende pårørende. Manglende opplysninger.
RISIKO GRUNNET «FRAILTY» - SKRØPELIGHET: Ikke alle eldre er skrøpelige. Er man skrøpelig haster det mer, ikke mindre! Identifisering av eldre som trenger en geriatrisk oppfølging og helhetlig tilnærming i forbindelse med en akutt hendelse. ISAR: «Identification of Seniors At Risk»: 1. Vanligvis behov for regelmessig hjelp? 2. Behov for mer hjelp siste 24 timer? 3. Vært innlagt på sykehus siste 6 måneder? 4. Synsproblemer som ikke er korrigerbare? 5: Problemer med hukommelsen? 6. Tar seks ulike medikamenter daglig eller fler? Over 65 år + Akutt hendelse + 2 eller fler «ja» i ISAR = Risikopasient. ISAR er oversatt til norsk!
DET GERIATRISKE TRAUME
RISIKO I DET GERIATRISKE TRAUME; LAVENERGI TRAUME Oftest fall fra lav (egen) høyde. Under-triagering. Tenk skade-mekanikk! Blodfortynnende medisiner? + Hodetraume? OBS! «Fatal injury caused by low-energy trauma - a 10-year rural cohort»,(bakke, Dehli, Wisborg, 2014): Over 40% av traume-relaterte dødsfall er lavenergi traume, median alder 82 år. Fall fra lav høyde (99%) Leder til bruddskader (87%, over 70% er hoftebrudd) og hodeskader (13%). Nesten 60 % skader seg på sykehjem, 40 % hjemme. 90% har på forhånd medisinske tilstander, i hovedsak: Kardiovaskulære sykdommer, Demens, Lungesykdom, Tidligere slag/tia, Diabetes Dødelighet: Over 50 %, 90 % dør innen tre måneder.
RISIKO I DET GERIATRISKE TRAUME; HØYENERGI-TRAUME: Fall (flere meter), kollisjon med annet kjøretøy, fotgjenger påkjørt av bil, brann, vold. Under-triagering.(Bonne, 2013) Flere eldre lever et aktivt liv. Flere eldre kjører bil. Begynnende demenssykdom? Påvirket av medikamenter? Eldre er mer risikoutsatt både som fotgjenger og syklist. Vi kan trolig forvente en økning der eldre oftere er innblandet i trafikkulykker, både som offer og skyldig. I motsetning til den unge ellers friske traume-pasienten, kompliseres det geriatriske traume av mange kroniske sykdommer, mange medisiner, særlig blodfortynnende medikamenter, underernæring, osv.
HVA ER AKUTTMOTTAKENE GODE PÅ: Å redde liv. Fastlagte behandlingsforløp. Rutiner for «STROKE» (Rød) og «FAST-TRACK-FCF» (Orange) Systematisk og effektiv tilnærming etter ABCDE-modell. (Airways, Breathing, Circulation, Disability, Expose/environment) Rask utredning og livreddende behandling. (Ubegrenset) Tilgang på avansert utstyr, laboratorietjenester, avansert røntgen-diagnostikk og alle lege-spesialiteter. Døgnet rundt. Akuttmedisinsk beredskap: Alltid beredt for «Worst Case Scenario». Innebærer gode sjekke-rutiner for utstyr, på forhånd definert ansvar, regelmessig øvelse og jevnlig sertifisering.
Å HÅNDTERE AKUTTE HENDELSER: Avklar arbeidsoppgaver, ansvar og behandlingsnivå på forhånd. Tenk alltid: Hva er det verste som kan skje nå? Forbered deg mentalt på det som kan skje. Øv deg på det som kan skje. Sørg for at utstyr og varslingssystemer alltid er operative og at du kan bruke det. Jobb systematisk. Bruk sjekklister. Akuttmedisinsk arbeid er team-work. Be om hjelp i tide. Anerkjenn andre kollegaers jobb og ansvar. Bearbeid og evaluer krevende hendelser. Forbered deg på neste hendelse.
PREHOSPITAL TJENESTE: Eldre er storforbrukere av prehospitale tjenester. Ambulansepersonell er delegert stort ansvar og har gode rutiner som også kommer de eldste pasientene til gode: Livreddende behandling. Direktekontakt med eksempelvis nevrolog (FAST-symptomer) og hjertespesialist (EKG-vurdering og behandling av akutt hjertesykdom). Væskebehandling, O2-behandling, smertelindring, stabilisering av brudd, systematisk topp-til-tå-undersøkelse. Anerkjenn det arbeidet som gjøres overfor denne pasientgruppen i ambulansetjenesten.
HJERTESUKK FRA EN GERIATRISK SYKEPLEIER I AKUTTMOTTAK: JA, akuttmottakene jobber med geriatri! Gjenkjenn «frailty» og identifiser risikopasienter tidlig i forbindelse med en akutt hendelse. Gjenkjenn akutt funksjonssvikt. Identifiser og forebygg delirium aktivt. Reager når eldre faller. Ethvert fall er en høyrisiko situasjon. Tenk skade-mekanikk. Reager på manglende sosial støtte. Reager på omsorgssvikt og tegn på vold. Reager på underernæring. Reager på svært lange medisin-lister! Bidra til rask diagnostikk og behandling. Bidra til å innhente opplysninger som kan lede til riktig behandlingsnivå. Når nok er nok: Bidra til en verdig død.
KILDER: Aminzadeh, F., & Dalziel, W. B. (2002). Older adults in the emergency department: a systematic review of patterns of use, adverse outcomes, and effectiveness of interventions. Ann Emerg Med, 39(3), 238-247. Bakke, H. K., Dehli, T., & Wisborg, T. (2014). Fatal injury caused by low-energy trauma - a 10-year rural cohort. Acta Anaesthesiol Scand, 58(6), 726-732. Becerra, M., Hurst, S. A., Junod Perron, N., Cochet, S., & Elger, B. S. (2011). 'Do Not Attempt Resuscitation' and 'Cardiopulmonary Resuscitation' in an Inpatient Setting: Factors Influencing Physicians' Decisions in Switzerland. Gerontology, 57(5), 414-421. Bonne, S., & Schuerer, D. J. (2013). Trauma in the older adult: epidemiology and evolving geriatric trauma principles. Clin Geriatr Med, 29(1), 137-150 Cherniack, E. P. (2002). Increasing use of DNR orders in the elderly worldwide: whose choice is it? J Med Ethics, 28(5), 303-307. Clevenger, C. K., Chu, T. A., Yang, Z., & Hepburn, K. W. (2012). Clinical care of persons with dementia in the emergency department: a review of the literature and agenda for research. J Am Geriatr Soc, 60(9), 1742-1748. Ellis, G., Marshall, T., & Ritchie, C. (2014). Comprehensive geriatric assessment in the emergency department. Clin Interv Aging, 9, 2033-2043 Helsetilsynet. (2008). "Mens vi venter..." - forsvarlig pasientbehandling i akuttmottakene? Oppsummering av landsomfattende tilsyn i 2007 med forsvarlighet og kvalitet i akuttmottak i somatisk spesialisthelsetjeneste. Rapport fra helsetilsynet 2/2008. Helsetilsynet. (2010). Identifisering av risikoområder innen spesialisthelsetjenestetilbudet til eldre - oppsummeringsrapport. Internserien 15/2010. Kellett, J. (2009). What is wrong with acute hospital care? Eur J Intern Med, 20(5), 462-464. Raue, P. J., Ghesquiere, A. R., & Bruce, M. L. (2014). Suicide risk in primary care: identification and management in older adults. Curr Psychiatry Rep, 16(9), 466. Rutschmann, O. T., Chevalley, T., Zumwald, C., Luthy, C., Vermeulen, B., & Sarasin, F. P. (2005). Pitfalls in the emergency department triage of frail elderly patients without specific complaints. Swiss Med Wkly, 135(9-10), 145-150. Salvi, F., Morichi, V., Grilli, A., Giorgi, R., De Tommaso, G., & Dessi-Fulgheri, P. (2007). The elderly in the emergency department: a critical review of problems and solutions. Intern Emerg Med, 2(4), 292-301 Salvi, F., Morichi, V., Grilli, A., Lancioni, L., Spazzafumo, L., Polonara, S.,... Lattanzio, F. (2012). Screening for frailty in elderly emergency department patients by using the Identification of Seniors At Risk (ISAR). Journal of Nutrition, Health & Aging, 16(4), 313-318. Samaras, N., Chevalley, T., Samaras, D., & Gold, G. (2010). Older Patients in the Emergency Department: A Review. Annals of Emergency Medicine, 56(3), 261-269. Sammy, I., Lecky, F., Sutton, A., Leaviss, J., & O Cathain, A. (2016). Factors affecting mortality in older trauma patients A systematic review and meta-analysis. Injury. doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.injury.2016.02.027 Skar, P., Bruce, A., & Sheets, D. (2014). The organizational culture of emergency departments and the effect on care of older adults: A modified scoping study. International Emergency Nursing (0).doi: http://dx.doi.org/10.1016/j.ienj.2014.11.002
Takk for oppmerksomheten!