"Grenlandspakken" Et samarbeid mellom førsteog annenlinjetjenesten i Grenland

"Grenlandspakken" Et samarbeid mellom førsteog annenlinjetjenesten i Grenland

"Grenlandspakken" Et samarbeid mellom første- og annenlinjetjenesten i Grenland

Innhold 1 BAKGRUNN OG ORGANISERING 9 1.1 Hvorfor mer organisert samhandling Grenland? 9 1.2 Organisering og forankring av samhandlingen 10 Som nevnt i punkt 1.1., er det behov for en fastere organisering og strukturering av samhandlingen dersom den skal komme over i en ny fase og gis økt momentum. Det er også behov for en sterkere politisk forankring. Vi vil i dette punktet kort beskrive hvordan dette skal gjøres. 10 1.2.1 Etablering av en styringsgruppe for samhandlingen 10 1.2.2 Ansettelse av en felles samhandlingssjef 11 1.2.3 Vedtak i bystyrene av samhandlingspakken 11 1.3 Utvikling av strukturer og prosesser for samhandling 11 1.3.1 Prosesser og forankring 11 1.3.2 Beslutningsmyndighet 12 1.3.3 Formidling av resultater til andre kommuner 12 1.3.4 Forholdet til pågående samhandlingsbestrebelser 12 1.4 Strategiske forutsetninger for samhandlingen 13 1.5 Økonomi 13 2 MÅL MED SAMHANDLINGEN 14 2.1 Samhandlingen skal ta utgangspunkt i nasjonale helsepolitiske prioriteringer 14 2.2 Samhandlingen skal sikre at pasientene opplever en sammenhengende helsetjeneste 14 2.3 Samhandlingen skal sikre at helsevesenet utvikler mål og behandlingsopplegg i fellesskap 15 2.4 Samhandlingen skal bidra til å styrke aktørenes innsikt i hverandres arbeidsoppgaver, arbeidsmåter, kompetanse og tjenester 16 2.5 Samarbeidet skal bidra til å styrke samhandlingen både på pasient- og systemnivå 16 2.6 Samhandlingen skal bidra til å sikre at informasjonsflyten mellom aktørene går så lett som mulig 17 2.7 Samarbeidet skal bidra til å sikre at vi organiserer samhandlingen på en hensiktsmessig måte 17

6 Agenda 3 VIKTIGE MÅLGRUPPER FOR SAMHANDLING 18 3.1 Eldre mennesker med sammensatte lidelser 18 3.2 Kronikere og pasienter med livsstilssykdommer 19 3.3 Pasienter med psykiske lidelser generelt 19 3.4 Rusmiddelavhengige; inkludert rus og psykisk lidelser 20 3.5 Særlig ressurskrevende brukere 21 3.6 Sosiale ulikheter i levekår og helse 21 4 INNSATSOMRÅDER OG PROSJEKTER/TILTAK 23 5 ORGANISATORISKE OG SYSTEMMESSIGE GREP 24 5.1 Kort beskrivelse av innsatsområdet 24 Mer gjennomgående strukturer for samhandling 24 Endrede arbeidsformer 24 Samsonemodeller 25 5.2 Forslag til prosjekter og tiltak 25 5.2.1 Sammenslåing av Porsgrunn legevakt og Skien interkommunale legevakt 25 5.2.2 Forsterket sykehjem 27 5.2.3 Samarbeid om rehabilitering 27 5.2.4 Bo- og behandlingstilbud for alvorlig psykisk syke pasienter 29 5.2.5 Etablere en mer helhetlig behandlings- og rehabiliteringskjede for ruspasienter 31 5.2.6 SAMBA 32 5.2.7 Psykisk utviklingshemmede med tillegg av psykiske lidelser 33 5.2.8 Etablere et felles Lærings- og mestringssenter - styrke det forebyggende helsearbeidet 33 6 ANALYSE AV PASIENTFORLØP OG SAMHANDLINGSRUTINER 35 6.1 Kort beskrivelse av innsatsområdet 35 6.2 Forslag til prosjekter og tiltak 35 6.2.1 Tiltak for å korte ned ventetiden for nyhenviste pasienter 35 6.2.2 Evaluering av henvisninger til og utskrivingspraksis fra STHF 36 6.2.3 Pasientforløpsanalyser 36 6.2.4 Videreutvikle prosedyresamarbeidet 37 7 BEDRE, RASKERE OG MER SYSTEMATISK INFORMASJONSUTVEKSLING 38

7.1 Kort beskrivelse av innsatsområdet 38 7.2 Forslag til prosjekter og tiltak 39 7.2.1 Direkte time og drop in på poliklinikk og timebok på internett 39 7.2.2 Elektronisk meldingsutveksling 39 8 KOMPETANSEUTVIKLING, REKRUTTERING OG KOMPETANSEDELING 41 8.1 Kort beskrivelse av innsatsområdet 41 8.2 Forslag til prosjekter og tiltak 41 8.2.1 Hospitering 41 8.2.2 Deltakelse i hverandres internundervisning 42 8.2.3 Opplæring ute i arbeidssituasjonen 42 8.2.4 Prosedyrekurs 42 8.2.5 Ruskompetanseteamet 43 8.2.6 Etablering av fagsider på internett 43 8.2.7 Utvikle samarbeidet med Høyskolen 43 9 FORSKNING OG EVALUERING 44 10 PRIORITERING OG VIDERE ARBEID 45 10.1 Prioritering 45 10.2 Videre arbeid med tiltakene 46 Elektronisk samhandling mellom legevakt, akuttmottak og AMK. 54 Samspill med legekontorer rundt pasienttransport og reiserekvisisjoner 54 VEDLEGG: Oversikt over allerede igangsatte samhandlingstiltak

Error! Style not defined. 9 1 Bakgrunn og organisering 1.1 Hvorfor mer organisert samhandling Grenland? Sykehuset Telemark HF og kommunene Skien og Porsgrunn har besluttet å sette et økt fokus på samhandlingen mellom spesialisthelsetjenesten og kommunenes helse-, omsorgs- og sosiale tjenester i Grenlandsregionen. I dette ligger naturligvis også en styrking av samhandling med fastlegene. Det er flere årsaker til denne beslutningen: Helseministeren har satt i gang et omfattende reformarbeid for å øke fokuset på og bedre rammebetingelsene for - samhandling mellom de to forvaltningsnivåene. Grenlandsregionen ønsker å markere seg på den nasjonale arenaen i dette reformarbeidet, og være i forkant av reformen når den kommer. Det har over lengre tid funnet sted en positiv utvikling i samhandlingen mellom første- og annenlinjetjenesten i regionen, og det er satt i verk flere tiltak for å utvikle og styrke samhandlingen. Det er således et godt grunnlag å bygge videre på, og det er stor motivasjon for å øke trykket og ambisjonene i samhandlingsbestrebelsene. En oversikt over en del av disse samhandlingstiltakene er vist i vedlegg. Det er en økende erkjennelse av at samhandlingen nå må over i en ny, mer strukturert og målrettet fase. I det ligger blant annet: At samhandlingen må gis en mer helhetlig og strategisk forankring. Det betyr blant annet at samhandlingen i større grad må forankres på politisk nivå og hos den øverste administrative ledelsen både ved helseforetaket og i kommunene. I det ligger også at samhandlingen over tid må tuftes på grundigere analyser av hvordan samhandlingen skal utvikles og evalueringer av hvordan den faktisk fungerer. Fundamentet må med andre ord styrkes, og det må legges mer langsiktige planer for hva samhandlingen skal inneholde og hvordan den skal utvikles. At samhandlingen må gis en mer helhetlig overbygning og ramme. Med det menes at de mange enkelttiltakene må rammes inn av noen felles mål, innsatsområder og strategier. Det er viktig at det er felles forankring av disse målene, innsatsområdene og strategiene både i foretakene og i kommunene, og både på politisk, administrativt og faglig hold. En erkjennelse av at samhandlingen må få en noe tyngre organisatorisk forankring og et eget apparat til å drive det fram. Det er fortsatt helt essensielt at samhandlingen gror fram

10 gjennom den ordinære organisasjonsstrukturen både i foretaket og i kommunene. Men for å drive den framover, strukturere den, og oppsummere og evaluere den, må noen få dette som eksplisitt oppgave. For å komme videre må samhandlingen således struktureres, formaliseres og målrettes i større grad enn hva som har vært tilfellet så langt. Det må derfor også utvikles prosesser og beslutningsstrukturer som både sikrer at samhandlingsbestrebelsene tar utgangspunkt i de viktigste utfordringene man står overfor, og at så vel utfordringer som tiltak er godt forankret i alle de tre organisasjonene. I tillegg er som nevnt samarbeidet med fastlegene helt sentralt. 1.2 Organisering og forankring av samhandlingen Som nevnt i punkt 1.1., er det behov for en fastere organisering og strukturering av samhandlingen dersom den skal komme over i en ny fase og gis økt momentum. Det er også behov for en sterkere politisk forankring. Vi vil i dette punktet kort beskrive hvordan dette skal gjøres. 1.2.1 Etablering av en styringsgruppe for samhandlingen Den overordnede administrative styringen av samhandlingen i Grenland er lagt til en styringsgruppe bestående av rådmennene i Porsgrunn og Skien og administrerende direktør ved Sykehuset Telemark HF (STHF). I tillegg er de ansattes organisasjoner representert med tre representanter i styringsgruppen. Styringsgruppen har følgende funksjoner: Legge de overordnede rammene for samhandlingen, og foreta de endelige prioriteringene innen de rammer som er lagt av bystyrene og styret for helseforetaket Sørge for informasjon og forankring i egen organisasjon Utarbeide en strategi for hvordan erfaringene fra samhandlingen skal formidles og tilpasses til andre kommuner i STHFs opptaksområde Sikre en hensiktsmessig organisering og bemanning av de konkrete tiltakene i samhandlingspakken

Error! Style not defined. 11 1.2.2 Ansettelse av en felles samhandlingssjef Ett av tiltakene for å styrke og koordinere samhandlingen er ansettelse av en felles samhandlingssjef. Vedkommendes oppgave er blant annet å: Koordinere de samhandlingstiltakene som allerede er satt i gang og sette dem inn i en felles ramme Ta initiativ til prosesser for å utvikle nye samhandlingstiltak Bidra til å utvikle strukturer og prosesser som sikrer at tiltakene i størst mulig grad fanger opp de viktigste samhandlingsutfordringene, og at de settes inn i en overordnet, helhetlig og strategisk ramme Oppsummere erfaringer med pågående samhandlingstiltak, og sørge for at disse blir overført til andre kommuner i STHFs opptaksområde Være en kanal for de som ønsker å få tatt opp nye idéer til samhandlingstiltak og prosjekter 1.2.3 Vedtak i bystyrene av samhandlingspakken Grenlandspakken for samhandling vil bli lagt fram for bystyrene i Skien og Porsgrunn og styret for helseforetaket. Dette for å sikre så bred politisk tilslutning til de mål, rammer og tiltak som samhandlingspakken omfatter som mulig 1.3 Utvikling av strukturer og prosesser for samhandling 1.3.1 Prosesser og forankring Den samhandlingspakken som nå blir lagt fram for bystyrene og sykehusstyret, er i stor grad utviklet på grunnlag av de enkelttiltak og initiativer som gradvis har vokst fram gjennom de senere årene i Grenland. Dette kan på mange måter beskrives som første generasjons samhandlingspakke og representerer den første bølgen i samhandlingsbestrebelsene. De samarbeidende parter har imidlertid som mål i tiden framover å strukturere og koordinere disse samhandlingsbestrebelsene på en mer helhetlig måte, slik at vi oppnår følgende hensikter: Sikrer bred politisk forankring Sikrer en mer helhetlig og samordnet prioritering og behandling av tiltak

12 Legger grunnlaget for bedre resultatoppfølging, rapportering og læring/evaluering For å oppnå dette kreves en noe strammere regi enn man har hatt hittil, og det krever at det utarbeides planer for samhandlingen som legges fram for styret i helseforetaket og for de to bystyrene. I tillegg vil det bli lagt opp til en årlig melding hvor resultatene av samhandlingen dokumenteres og evalueres. Styret i helseforetaket og hovedutvalgene i de to kommunene vil også få en egen orientering om status i samhandlingen minimum én gang per år. 1.3.2 Beslutningsmyndighet Som nevnt legges det opp til at samhandlingspakken skal behandles i bystyrene i de to kommunene og i styret for helseforetaket. Det legges opp til at de tiltakene som har økonomiske konsekvenser vil bli vedtatt i forbindelse med de årlige budsjettprosessene/handlingsplanarbeidet, eller legges fram som egne saker for bystyrene og styret for helseforetaket. For de tiltakene i samhandlingspakken som ikke krever egne bevilgninger, vil det bli lagt fram forslag til mandat, organisering og gjennomføringsplan for styringsgruppen. 1.3.3 Formidling av resultater til andre kommuner Det er en klar målsetting med samhandlingen mellom kommunene Skien, Porsgrunn og STHF at erfaringer og resultater skal overføres til andre kommuner i STHFs område. Det vil derfor inngå som en strukturert del av arbeidet å sikre at dette skjer. Måten dette gjøres på vil skje i nært samarbeid med KS. I tillegg vil også enkelte av tiltakene i samhandlingspakken omfatte andre kommuner i STHFs opptaksområde direkte ved at de er av mer systemmessig karakter. 1.3.4 Forholdet til pågående samhandlingsbestrebelser Det er viktig å understreke at den organisatoriske overbygningen over samhandlingsbestrebelsene som nå er i ferd med å bli etablert, ikke må forsinke eller vanskeliggjøre allerede pågående samhandlingstiltak. Hensikten med den nye organiseringen er tvert imot å gi samhandlingen bredere og tydeligere forankring, og således bidra til raskere beslutninger og hurtigere framdrift i arbeidet med de tiltakene som krever formell beslutning og større gjennomføringskraft.

Error! Style not defined. 13 1.4 Strategiske forutsetninger for samhandlingen De tre samarbeidspartene er enige om at det er tre forutsetninger som må legges til grunn for samhandlingen dersom den skal bli vellykket over tid. De tre forutsetningene er som følger: (1) Samhandlingen skal konsekvent ta utgangspunkt i hva som er best sett fra pasientens side. (2) Samhandlingen må ikke ta utgangspunkt i hvem som i dag utfører oppgaven, men i hva som er mest rasjonelt, faglig riktig og best for pasienten. (3) Samhandlingen må ikke ta utgangspunkt i hvordan finansieringsordningene er bygget opp og fungerer, men i en forståelse av hva som er beste praksis i vid forstand. Og beste praksis må ta utgangspunkt i pasientenes behov og interesser. Ovennevnte forutsetninger er krevende og vil utfordre alle de tre organisasjonene. Det er likevel enighet om at det er helt nødvendig å legge disse til grunn dersom samhandlingen skal fungere godt over tid. 1.5 Økonomi De samhandlingstiltakene som er beskrevet i denne pakken er ikke ferdig utredet hva angår økonomi. Tiden har ikke tillatt det. På dette stadiet i prosessen vil partene derfor bare gi uttrykk for at det selvsagt må utarbeides konkrete kostnadsoversikter på tiltakene før arbeidet med å realisere dem settes i gang.

14 2 Mål med samhandlingen Det helt overordnede målet med samhandlingen er naturligvis at pasientene skal oppleve en sammenhengende helsetjeneste og få hjelp på laveste effektive nivå. Vi tror likevel det er nødvendig å konkretisere dette målet i noen mer konkrete delmål. Dette vil bli gjort i punktene nedenfor. 2.1 Samhandlingen skal ta utgangspunkt i nasjonale helsepolitiske prioriteringer Det er de senere årene vedtatt en rekke nasjonale planer og strategier for ulike pasientgrupper. Den siste om mest overordnede var Nasjonal helseplan. Det ligger naturligvis som en helt grunnleggende forutsetning for samhandlingen i Grenland at den tar utgangspunkt i disse planene, prioriteringene og strategiene. Det betyr at samhandlingspakken har et særlig fokus på følgende målgrupper: Eldre mennesker med sammensatte lidelser Kronikere og pasienter med livsstilssykdommer Pasienter med psykiske lidelser generelt (inkludert barn og unge med psykiske lidelser) Rusmiddelavhengige; inkludert rus og psykiske lidelser Bekjempe sosiale ulikheter i helse Særlige ressurskrevende brukere Alle disse målgruppene er nærmere beskrevet i kapittel 3 nedenfor. 2.2 Samhandlingen skal sikre at pasientene opplever en sammenhengende helsetjeneste Det er lang tradisjon for at de ulike aktørene i helsetjenesten vurderer pasienten hver for seg og sender den videre til neste ledd i kjeden med en bestilling og en forventning om hva denne skal gjøre. Det er mye forskning som viser at de kritiske elementene i et pasientforløp er knyttet til disse overgangene. Det er en rekke slike overganger både internt i kommunehelsetjenesten og i spesialisthelsetjenesten og mellom de to nivåene. I tillegg glipper det ofte i samhandlingen mellom fastlegene og de andre aktørene.

Error! Style not defined. 15 Noen ganger innebærer disse glippene bare unødig ressursforbruk, lengre ventetider, gjentakelse av undersøkelser som allerede er foretatt mv. Andre ganger skjer det mer alvorlige ting som for eksempel at vital informasjon for det videre utrednings- og behandlingsforløpet ikke kommer fram til rette adressat. Det overordnede målet med samhandlingspakken i Grenland er at den skal bidra til å sikre at pasientene opplever en mer sammenhengende helsetjeneste, der overgangene blir færre og der vi blir flinkere til å håndtere dem. I tillegg skal pasientene oppleve at utredningen og behandlingen blir gitt der hvor det er mest hensiktsmessig ut fra pasientens ståsted og situasjon. 2.3 Samhandlingen skal sikre at helsevesenet utvikler mål og behandlingsopplegg i fellesskap Vi skrev i punkt 2.2. at pasientene skal oppleve en sammenhengende helsetjeneste. Ett bidrag i den retning er å sikre færre og bedre overganger i utrednings- og behandlingsforløp. Et annet bidrag er at aktørene i større grad må utvikle mål og behandlingsopplegg i fellesskap. Alle de pasientgrupper som er omtalt i punkt 2.1. ovenfor og mer utførlig beskrevet i kapittel 3 nedenfor har behov for bistand fra helse-, sosial- og omsorgspersonell med ulike typer kompetanse. I dag setter de ulike faggruppene i alt for stor grad mål for sin del av behandlingsopplegget, og de gjør det uavhengig av hverandre, og etter hverandre - sekvensielt. I et helsevesen med bedre samhandling må aktørene i betydelig større grad sette seg ned sammen og sammen med pasientens og dens nettverk å legge en behandlingsstrategi i fellesskap. Mange av de aktuelle pasientgruppene har et svært langvarig, og ofte komplekst, forhold til helsevesenet. Det er da helt avgjørende at behandlerne danner seg et bilde i fellesskap av hvordan behandlingsopplegget skal se ut, hvem som skal gjøre hva, og hvor det skal gjøres. Dette krever tettere samarbeid og stor respekt for hverandres fagkunnskap. Dessuten forutsetter det at pasientene involveres sterkere i utformingen av mål for behandling og rehabilitering. Det krever også tydelig kommunikasjon inn i de enkelte organisasjoner om hva man har blitt enige om, slik at gammel praksis ikke får lov til å leve videre.

16 2.4 Samhandlingen skal bidra til å styrke aktørenes innsikt i hverandres arbeidsoppgaver, arbeidsmåter, kompetanse og tjenester Det er i dag betydelige forskjeller mellom kommunene og helseforetakene på viktige områder: Arbeidsoppgaver Arbeidsmåter Kompetanse Kultur Tjenester Det er mye god empiri som tilsier at forutsetningene for og effektene av samhandling øker dersom de deltakende aktører bruker tid på å sette seg inn i hverandres oppgaver, arbeidsmåter, kompetanse mv. Det gir både konkret innsikt i hva de andre aktørene faktisk gjør, og det øker forståelsen og respekten for den andres bidrag til helheten i behandlingsforløpet. Vi vil derfor legge betydelig vekt på tiltak som kan bidra til å oppnå disse målsettingene. Dels vil dette kunne gjøres ved målrettede informasjonsog kompetansetiltak, men like viktig vil det være å utvikle arbeidsformer som stimulerer partene til å arbeide sammen. Da vil den typen felles behandlingsopplegg som er nevnt under punkt 2.3., kunne være velegnede virkemidler. 2.5 Samarbeidet skal bidra til å styrke samhandlingen både på pasient- og systemnivå Det er de senere årene utviklet et sammenhengende avtalesystem mellom spesialist- og primærhelsetjenesten. Dette avtalesystemet skal bidra til å sikre forutsigbarhet og forpliktelse i samhandlingen både på overordnet politisk og administrativt nivå, på tjenestenivå og på pasientnivå. I Grenlandspakken er vi opptatt av å styrke samhandlingen på alle disse tre nivåene. Men som det framgår av punkt 1.3., mener vi det er viktig å konkretisere avtaleverket med tydelige strukturer og prosesser for hvordan samhandlingen reelt sett skal sikre størst mulig forpliktelse. Det gjelder på alle de tre nivåene som er beskrevet i avsnittet ovenfor.

Error! Style not defined. 17 2.6 Samhandlingen skal bidra til å sikre at informasjonsflyten mellom aktørene går så lett som mulig En av de aller viktigste forutsetningene for å få til god pasientflyt og rasjonell ressursbruk er at informasjonsflyten mellom aktørene fungerer så optimalt som mulig. Det innebærer både at aktørene har klare avtaler om hvem som utfører hvilke prosedyrer og oppgaver og dermed også hvem som er ansvarlig for å framskaffe hvilken type informasjon om pasienten, det innebærer at aktørene har informasjonssystemer som kommuniserer godt sammen, og det forutsetter at lov- og regelverk tillater at aktørene utveksler den informasjon seg imellom som er nødvendig for å sikre mest mulig rasjonell innhenting og bruk av informasjon. Det første punktet og delvis det andre - kan vi selv legge et godt grunnlag for innenfor rammene av Grenlandssamarbeidet. Det tredje punktet (endring av lov- og regelverk) må i hovedsak løses på nasjonalt nivå. 2.7 Samarbeidet skal bidra til å sikre at vi organiserer samhandlingen på en hensiktsmessig måte Som nevnt i punkt 1.1., er noe av bakgrunnen for Grenlandssamarbeidet at vi ønsker å etablere enklere, mer oversiktlige og helhetlige organisatoriske strukturer for samhandlingen. I dag har gjerne hvert fagområde utviklet sine samhandlingsmodeller og sine strukturer, og strukturene varierer også i forhold til de ulike kommunene. Et stykke på vei tror vi det må være slik også i fortsettelsen. Samtidig tror vi samarbeidet vil gli lettere og gi større effekt dersom vi utvikler systemer og strukturer for samhandlingen som er noe mer gjennomgående. Både sett fra kommunenes og foretakenes side bør det være gevinster å hente dersom vi kan organisere samhandlingen mer enhetlig og dermed også mer oversiktlig. Samtidig må vi unngå å byråkratisere det.

18 3 Viktige målgrupper for samhandling Som nevnt i punkt 2.1., er det et klart siktemål med Grenlandspakken at den skal ta utgangspunkt i nasjonale, helsepolitiske målsettinger og prioriteringer. Vi vil i punktene nedenfor gi en kort, overordnet beskrivelse av de pasientgrupper vi særlig vil konsentrere samarbeidet om. 3.1 Eldre mennesker med sammensatte lidelser Nasjonale tall fra Statistisk Sentralbyrå viser at antall eldre over 67 år vil være relativt uendret fram til 2010. Deretter vil tallet øke raskt, fra ca. 600 000 i dag til ca. 800 000 i 2020 og ca. 1000 000 i 2030. Mens det er gruppen 67 79 år som øker mest i årene fram mot 2025, vil gruppen over 80 år øke kraftig fra 2025 og utover. Til tross for at de eldres helsetilstand generelt sett bedrer seg, vil befolkningsutviklingen medføre en betydelig vekst i behovet for helseog omsorgstjenester til denne målgruppen i årene framover. Fordi eldre ofte har flere lidelser, fordi eldre generelt har mindre motstandsdyktighet når sykdom inntreffer, og fordi forekomsten av kreft øker med alderen, er det også grunn til å forvente at det vil bli flere som lever med flere kroniske lidelser og det vil bli en økende forekomst av kreftsykdommer. Som følge av økningen i antallet eldre, øker også behovet for alderspsykiatriske tjenester, og det igjen innebærer behov for tettere samhandling mellom spesialist- og kommunehelsetjenesten. Vi snakker her altså om store pasientgrupper både sett fra sykehusenes og kommunenes side. I følge Nasjonal Helseplan vil antallet pasienter med demens bli doblet i løpet av de kommende 20 årene. Denne kraftige økningen skyldes ikke at andelen med demens øker, men at antallet eldre vokser kraftig. Vi ser også at det er en ikke ubetydelig gruppe yngre demente. En kartlegging foretatt av Nasjonalt kompetansesenter for aldersdemens i 2001 viste at 60 % av de demente bor i eget hjem. De resterende 40 % bor i sykehjem og utgjør her 80 90 % av langtidspasientene. Både disse pasientene og deres pårørende har behov for koordinert bistand fra mange aktører i helsetjenesten.

Error! Style not defined. 19 3.2 Kronikere og pasienter med livsstilssykdommer Helseutfordringene preges også av en kraftig økning i forekomsten av livsstilssykdommer og kroniske sykdommer. Eksempler på livsstilssykdommer er diabets type II og KOLS. Forekomsten både av diabetes type II og KOLS kan reduseres gjennom økt vekt på forebyggende arbeid. Eksempler på kroniske sykdommer som også øker i omfang er muskel- og skjelettlidelser (nakke, rygg, skuldre) psykiske lidelser (rus og psykiske lidelser, depresjoner) og demens (se ovenfor). Alle disse gruppene vil ha behov for et helhetlig tilbud fra, og et godt samarbeid mellom, de to nivåene. Kreft er naturligvis også til dels en livsstilsykdom; i hvert fall har kreftpasienter stort behov for at første- og annenlinjetjenesten samhandler godt. I tillegg til dette kommer nå behandling av overvekt inn som en økende utfordring for begge nivåer i helsetjenesten. Det er flere viktige poenger å trekke fram i forhold til disse pasientgruppene: Det er et stort antall mennesker vi snakker om De representerer betydelige samspillsutfordringer og muligheter, og en god løsning på deres helseutfordringer krever samhandling og koordinering De representerer et betydelig sykefraværs- og uførhetsproblem. Dette er ofte pasienter som er i arbeidsfør alder. Dersom de ikke får rask, adekvat og samordnet hjelp, risikerer vi i så fall at det går mange arbeidsår tapt. Samarbeidet med NAV er derfor viktig, og ikke minst samarbeidet med pasientene selv, deres familier, arbeidsgiverne og det sosiale nettverket deres Disse pasientgruppene representerer også en utfordring med hensyn til sosial ulikhet i helse Endelig er dette målgrupper som har et langvarig forhold til helsetjenesten. Det ligger i begrepet kroniker 3.3 Pasienter med psykiske lidelser generelt Gjennom Opptrappingsplanen for psykisk helse er det bygd opp et basistilbud som gjør at Norge langt på vei kan framvise en moderne lokalbasert psykiatritjeneste i tråd med WHOs anbefalinger (jfr. ikke minst utbyggingen av distriktspsykiatriske sentre). Det er i planperioden fra 1999 2008 ansatt ca. 6000 nye årsverk til psykisk helsearbeid i kommuner og helseforetak, det er etablert om lag 3400 omsorgsboliger

20 for mennesker med psykiske lidelser, om lag 75 distriktspsykiatriske sentre er etablert, og antall mennesker som får behandling for psykiske lidelser har økt betydelig. Selv om det har skjedd en kraftig økning i ressursinnsatsen overfor mennesker med psykiske lidelser, og kombinasjonen av rus og psykiske lidelser, opplever disse pasientgruppene fortsatt at de faller mellom flere stoler og at apparatet sliter både kapasitets- og kompetansemessig. Det er utfordringer knyttet både til boliger, arbeids- og aktiviseringstiltak, omsorg og behandling. Pasientene opplever også at det gjenstår betydelige utfordringer knyttet til selve samarbeidet mellom DPS, kommunenes helse- og sosiale tjenester, fastlegene og NAV. Dette er dokumentert gjennom flere ferske utredninger. Vi vil ikke gå nærmere inn på det her, men bare kort trekke fram det sterke fokuset som den siste tiden har vært rettet mot tilbudet til barn og unge med psykiske lidelser, og for så vidt også barn av foreldre med psykiske lidelser. Samhandlingspakken for Grenland vil også ha et fokus på hvordan vi skal sikre at denne målgruppen opplever enda bedre samhandling enn vi gir dem i dag. 3.4 Rusmiddelavhengige; inkludert rus og psykisk lidelser Stortinget er i Nasjonal helseplan spesielt opptatt av å styrke rusomsorgen og har satt i verk en egen opptrappingsplan for rusfeltet. Rusmiddelavhengige har høyest sykelighet og dødelighet i vårt land. Statens institutt for rusmiddelforskning anslår at 30 000 mennesker kan ha et behandlingstrengende alkoholproblem. Det skulle tilsi ca. 600 personer i Skien og Porsgrunn. En stor gruppe mennesker, om lag 20 000, har både psykiske problemer og rusproblemer. Rusmiddelavhengige er også den gruppen som har størst problemer på boligmarkedet, og en betydelig del av dem er bostedsløse. Fastlegereformen, sykehusreformen, rusreformen og NAV reformen har på mange måter lagt de organisatoriske rammene for tilbudet til rusmiddelavhengige. Et vesentlig siktemål med disse reformene har vært å legge til rette for at alle deler av helse- og sosialtjenesten bedre skal kunne ivareta sitt ansvar for personer med rusmiddelproblemer både når det gjelder helse, bolig, omsorg og sosiale tiltak. Så langt det er rimelig og praktisk mulig skal det også forsøkes å tilrettelegge for dem på arbeidsmarkedet. I statlige dokumenter understrekes det eksplisitt at rusmiddelavhengige også vil være en viktig målgruppe for statens særskilte satsinger i

Error! Style not defined. 21 fattigdomsarbeidet. Det presiseres at det skal tilrettelegges for omsorgstiltak for rusmiddelavhengige som har behov for det, og at det skal satses både på forebyggende, behandlende og oppfølgende tiltak. Også i Grenland har vi en betydelig utfordring både med hensyn til å styrke tilbudet og forbedre samarbeidet til disse pasientgruppene. 3.5 Særlig ressurskrevende brukere I tillegg til de gruppene som er beskrevet ovenfor, har vi en gruppe som er blitt stadig mer tallrik de senere årene, nemlig den som kalles særlig ressurskrevende tjenestemottakere. Det er grupper med sammensatte og komplekse bistandsbehov. Innenfor denne gruppen finnes et stort variasjonsmønster av mennesker med funksjonstap og manglende mestring som krever ulike tilnærminger og strategier dersom de skal få løst problemene sine på en god måte. Eksempler på målgrupper er: Trafikkskadde, personer som er født med omfattende somatiske funksjonshemminger, alvorlig psykisk syke pasienter (for eksempel schizofrene), personer med utviklingsforstyrrelser i kombinasjon med psykiske vansker og rusproblematikk mv. Sett fra disse målgruppenes perspektiv er det viktig at de tjenestetilbudene som særlig kommunene utformer må være tverrfaglige, enhetsovergripende og at de i stor grad må utvikles i et samarbeid med brukeren selv og vedkommendes nettverk dersom de skal være virkningsfulle. I tillegg vil kommunene ofte ha behov for samarbeid med og bistand fra spesialisthelsetjenesten. Skien og Porsgrunn kommuner er i ferd med å etablere et felles kompetansesenter for barn med omfattende fysiske/somatiske lidelser i et felles bygg sammen med Barnehabiliteringstjenesten inne på området til STHF. Dette representerer et viktig skritt på veien mot å etablere en sammenhengende utrednings-, omsorgs- og rehabiliteringskjede for denne målgruppen. Men fortsatt vil det være utfordringer knyttet til samhandlingen om denne målgruppen. 3.6 Sosiale ulikheter i levekår og helse Det har de senere årene blitt rettet et økt søkelys på forskjeller i levekår generelt og sosiale ulikheter i helse spesielt. Vi vil kort kommentere noen problemstillinger knyttet til dette. Det er dokumentert betydelige sosiale ulikheter i helse i Norge for en lang rekke helsemål. De sosiale ulikhetene i helse er store uansett hvilken

22 variabel som legges til grunn: utdanning, yrke, inntekt eller ulike kombinasjoner av disse. Det er dokumentert sosiale ulikheter i helse i alle aldersgrupper og for begge kjønn. Gjennomsnittlig levealdersforskjell mellom enkelte yrkesgrupper er for eksempel opptil 12 år, ifølge SSB. Tilsvarende forskjeller i levealder finner vi mellom ulike geografiske områder eksempelvis bydeler i Oslo. Slike forskjeller har vi også i Grenlandsområdet. Det er avdekket flere ulike årsakssammenhenger mellom sosial bakgrunn og helse. Forskjeller i materielle forhold, som fysisk arbeidsmiljø, ser ut til å spille en betydelig rolle. Helseatferdsfaktorer som rus, tobakk, kosthold og fysisk aktivitet bidrar også til å skape og opprettholde ulikheter i helse. Også ulike psykososiale mekanismer som ensomhet, stress og usikker økonomi eller jobbsituasjon utgjør viktige årsaker. Noe av det mest alvorlige er at disse sosiale ulikhetene går i arv. I Nasjonal helseplan understrekes det at et likeverdig tilbud av helsetjenester, uavhengig av sosial bakgrunn, er et sentralt mål for norsk helse- og omsorgspolitikk. Mange av de tiltakene som kan bidra til en bedre helse i befolkningen, finner naturligvis sted utenfor selve helsetjenesten. Samtidig er det viktig at helsetjenesten selv også prioriterer helsefremmende og forebyggende tiltak. Det er nå godt dokumentert at det er en kontinuerlig økning i helseplager med synkende sosioøkonomisk status. De faktorene som da brukes for å måle helsestatus er følgende: Dødelighet, forventet levealder, sykelighet, selvopplevd helse, livsstil og trygdeytelser. Spesielt urovekkende er det at barn i fattige familier opplever tilsvarende ulikheter i helsestatus. De har for eksempel hyppigere forekomst av hodepine, magesmerter og ryggsmerter enn jevnaldrende som kommer fra bedre sosiale kår. De har også hyppigere sykehusinnleggelser. En siste refleksjon rundt temaet sosiale ulikheter i levekår og helse er knyttet til innvandrebefolkningens spesielle situasjon. Flyktninger og mennesker med ikke-vestlig innvandrerbakgrunn har en større risiko for å utvikle psykiske problemer i større eller mindre grad. Innvandrere kan være ekstra sårbare for påkjenninger hvis de mangler nettverket sitt. Mange mangler tilknytning til det norske samfunnet, og de mangler ofte både nettverk og språk. Både Skien og Porsgrunn har en ikke ubetydelig andel fremmedspråklige i sin befolkning. Det er grunn til å understreke at sosiale ulikheter i levekår og helse skyldes grunnleggende strukturelle forhold. Disse må selvsagt i hovedsak håndteres på andre arenaer enn i helsevesenet. Samtidig er det viktig at helsevesenet er seg disse ulikhetene bevisst, og ikke minst inkluderer dem i sine strategier for forebyggende arbeid.

Error! Style not defined. 23 4 Innsatsområder og prosjekter/tiltak Vi har i kapittel 2 beskrevet hvilke mål vi har for samarbeidet i Grenland. I kapittel 3 har vi gjort rede for hvilke målgrupper samarbeidet særlig vil ta utgangspunkt i. I kapitlene 5 9 vil vi beskrive de innsatsområdene vi vil konsentrere samhandlingen om - i hvert fall i første omgang. Det er viktig å presisere to poenger når det gjelder forholdet mellom målgrupper og innsatsområder. Arbeidet med alle innsatsområdene vil ta utgangspunkt i de målgruppene som er beskrevet i kapittel 3. Hele samhandlingen og alle innsatsområdene vil således ha et særlig fokus mot disse målgruppene, da det er de som har et særlig behov for samhandling dersom de skal få et godt tilbud tilpasset sine behov. Vi ser det i arbeidet med Grenlandspakken som viktig at vi dekker alle tre hovedgrupper av pasienter: (1) Pasienter med i hovedsak kroniske somatiske lidelser og problemstillinger og med sammensatte hjelpebehov (2) Pasienter med i hovedsak psykiske lidelser (3) Pasienter med i hovedsak rusrelaterte lidelser, eller en kombinasjon av rus og psykiske lidelser Flere av innsatsområdene vil imidlertid være av mer systemrettet karakter, og vil da kunne omfatte flere målgrupper. Et eksempel på det siste vil kunne være arbeid med å forbedre henvisningsrutinene fra fastlegene, gode tilbakemeldinger fra sykehuset til fastleger, sikre gode IKT systemer mellom sykehus og fastleger og mellom sykehus og pleie- og omsorgstjenestene i kommunene og mellom fastleger og pleieog omsorgstjenesten i kommunen mv. Når vi her snakker om pleie- og omsorgstjenestene i kommunene, tenker vi også på helsetjenester som fysio- og ergoterapi. Vi legger opp til at samhandlingen i Grenland skal struktureres rundt de 5 innsatsområdene som er beskrevet i kapitlene nedenfor. Under hvert kapittel vil vi først gi en kort overordnet beskrivelse av innsatsområdet. Deretter vil vi beskrive hvilke prosjekter/tiltak vi foreslår å sette i gang/forsterke under hvert innsatsområde. Som nevnt i punkt 1.5., beskriver vi i dette dokumentet ikke kostnadene ved de enkelte tiltakene. Det har vi ikke oversikt over p.t. Men vi vil på generelt grunnlag si at det selvsagt må utarbeides konkrete kostnadsoversikter på tiltakene før arbeidet med å realisere dem settes i

24 gang. Dette arbeidet vil bli satt i gang umiddelbart etter at Samhandlingspakken er vedtatt. 5 Organisatoriske og systemmessige grep 5.1 Kort beskrivelse av innsatsområdet Mer gjennomgående strukturer for samhandling Det har de senere årene vært gjennomført en rekke gode samhandlingstiltak mellom spesialist- og primærhelsetjenesten i Grenlandsområdet. Tiltakene har imidlertid i stor grad vært utviklet fra område til område, og organiseringen av samarbeidet har derfor også variert mye. Langt på vei kan man si at hvert enkelt samhandlingstiltak har bidratt til å løse konkrete problemer som enkeltpersoner eller fagmiljøer har tatt tak i. Dette har vært både fruktbart og naturlig, og gitt mange gode og konkrete resultater. Samtidig er det noen av samarbeidstiltakene som på sett og vis peker utover seg selv - ved at de i større grad har bygd varige strukturer rundt samarbeidet; strukturer som har vist seg robuste over tid, og som bærer kimen i seg til å kunne overføres også til andre fagområder og pasientgrupper. Et eksempel på dette er det system med kontaktsykepleiere i kommunene som er etablert med base i palliativ enhet på medisinsk klinikk. Ordningen med praksiskonsulenter (PKO ordningen) er et annet eksempel på et organisatorisk grep, som etter hvert også bør kunne vurderes for andre yrkesgrupper enn leger, samtidig som man naturligvis må være åpne for at andre samarbeidsmodeller kan være aktuelle for andre faggrupper. Endrede arbeidsformer Et annet systemmessig grep med gode muligheter for å etablere mer gjennomgående strukturer kan være endringer i arbeidsformer. Som nevnt i punkt 1.4., er det en forutsetning for samarbeidet i Grenland at det skal skje på pasientenes premisser, og at det er tjenesteyterne og ikke pasientene som skal være mobile. Økt vekt på ambulant virksomhet vil åpenbart kunne være en vei å gå for å sikre utredning og behandling nærmere pasientens bosted. Dette skjer i dag på en rekke områder, og flere er under planlegging. Det bør i det

Error! Style not defined. 25 videre arbeidet vurderes om erfaringer med ambulant virksomhet kan overføres mer systematisk fra det ene fagområdet til det andre, og at det kanskje i større grad kan utvikles felles modeller for dette. Bruk av moderne teknologi kan også representere et verdifullt bidrag i arbeidet med å endre arbeidsformer og gjøre undersøkelser nærmere der pasientene bor. Telemedisin har for eksempel et betydelig potensiale i seg. STHF og Vinje kommune er i ferd med å sette i verk et prosjekt innen teleradiologi for elektronisk kommunikasjon mellom kommunen og sykehuset. Selv om prosjektet i første omgang er for enklere undersøkelser, bærer det i seg spennende muligheter. Et annet eksempel på bruk av moderne teknologi kombinert med endrede arbeidsformer er desentralisert dialyseaktivitet. Det vil si dialyse der pasienten bor. Foreløpig er det etablert slik aktivitet i Seljord i samarbeid med Seljord kommune, i Kragerø i samarbeid med lokalsykehuset, og hjemme hos pasienten i Skien. Samsonemodeller De senere årene er det både i Telemark og andre sykehusområder vurdert ulike former for samsonemodeller som ramme rundt samarbeidet mellom første- og annenlinjetjenesten. Det vil si at det etableres tiltak/ arbeidsformer/enheter mv som de to forvaltningsnivåene driver i fellesskap, og hvor de enten dekker hver sine kostnader med tiltaket eller blir enige om en kostnadsdeling. Vi snakker her altså i større eller mindre grad om organisatoriske nyskapninger/nye driftsformer som oppstår i samsonen mellom aktørene. Eksempler på slike modeller i Grenland er felles ambulante team, der teamet består av personell både fra STHF og kommunene, som jobber tett og integrert sammen. Et annet eksempel er felles botiltak. Ved at første- og annenlinjetjenesten samarbeider om slike tiltak bidrar man i fellesskap til å stabilisere brukernes tilstand og situasjon, og man unngår unødige innleggelser i sykehus. 5.2 Forslag til prosjekter og tiltak 5.2.1 Sammenslåing av Porsgrunn legevakt og Skien interkommunale legevakt Grenland er en region karakterisert ved stor folketetthet på et lite geografisk område. Det legger til rette for en god kombinasjon av effektiv stordrift og forsvarlig akuttmedisin. I et slikt bilde bør den

26 framtidige legevakttjenesten ta hensyn til sykehusstrukturen, og et godt samarbeid med sykehuset er en forutsetning for god legevaktdrift. Innenfor rammene av en helhetlig samarbeidsstruktur i Grenland bør en felles legevakt lokalisert sammen med akuttmottaket ved Sykehuset i Skien kunne utgjøre et viktig element. Dette er også en samarbeidsmodell som er valgt mange steder i Norge, og som vurderes som framtidsrettet og moderne. Modellen er også helt i tråd med de klare politiske føringene som kommer fra nasjonalt hold om bedre samhandling. En samling av ressursene i en felles legevakt for Skien og Porsgrunn vil kunne gi et vesentlig mer robust medisinsk legevakttilbud, og dermed understøtte en god arbeidsdeling mellom første- og andrelinjetjenesten i tråd med LEON-prinsippet (Laveste Effektive Omsorgs Nivå). Et nærmere samarbeid mellom kommunene og sykehuset i form av samlokalisering av legevakt og sykehusets akuttmottak vil, i tillegg til ovennevnte, kunne gi følgende fordeler. For det første vil det gi et bedre og mer helhetlig tilbud til pasientene. En ikke ubetydelig del av pasientene på legevakten er i en gråsone mellom behov som dekkes av legevakt eller av sykehus, eller slik at veien om legevakt er en forsinkelse. For disse pasientene er en forpliktende samhandling viktig, og den kan ha konkret medisinsk betydning. For det andre vil et felles mottak og en felles ekspedisjon kunne skape naturlig kommunikasjon mellom legene på legevakten og i sykehuset, hvor det kan utveksles erfaringer. Dette vil utvikle den faglige kompetansen, gi mindre erfarne leger muligheten til å jobbe nærmere de mer erfarne, samtidig som det gir trygghet under opplæring. Dette vil også kunne forhindre unødige innleggelser, og sikre legevaktlegene bedre samarbeid med serviceavdelingene som røntgen, lab, poliklinikk osv. En av de store utfordringene for legevaktene er å kunne gi et tilstrekkelig godt tilbud til pasienter med akutte problemer innen rus og psykiske lidelser og pasienter med ulike former for traumer. STHF er innstilt på å styrke samarbeidet mellom en felles legevakt og den akuttambulante tjenesten i Psykiatrisk klinikk ved sykehuset. Det er foreløpig ikke tatt endelig og konkret standpunkt til hvordan dette skal gjøres, men en styrking av denne kompetansen vil kunne representere et kvalitativt løft for viktige målgrupper i forhold til det tidligere utredninger om legevaktorganiseringen har inkludert. Det har den siste tiden vært vurdert om det burde etableres en egen psykiatrisk legevakt i Grenland. Vi har kommet til at det vil være en bedre modell å styrke et felles akuttmottak med tilgang til mer kompetanse på psykiske lidelser og rusproblematikk.

Error! Style not defined. 27 5.2.2 Forsterket sykehjem Flere steder i landet har det vært gjort forsøk med såkalt forsterkede sykehjemsavdelinger. Det vil si sykehjemsavdelinger som helseforetak og kommuner samarbeider om driften av. Målgruppen for disse avdelingene er som oftest pasienter som trenger en mellomstasjon mellom sykehus og vanlig sykehjem eller egen bolig. Disse avdelingene har en tyngre lege- og sykepleierbemanning enn vanlige sykehjemsavdelinger. Denne typen avdelinger vil inngå som et viktig element i den samhandlingsreformen som regjeringen nå forbereder. Det er tidligere inngått en intensjonsavtale mellom Porsgrunn kommune og STHF om en slik avdeling. De to kommunene og STHF ser et klart potensiale i å utvikle et slikt konsept sammen altså som et kommuneovergripende tiltak -, og vil arbeide videre med konkrete modeller og løsninger innenfor rammen av Grenlandspakken. Det gjelder også spørsmålet om lokalisering av en slik avdeling. Det finnes flere slike halvannenlinjavdelinger i Norge i dag. Med det menes avdelinger som enten finansieres og drives av partene i fellesskap, eller hvor personell fra begge parter arbeider sammen, men dekker hver sine kostnader. Det er enighet om at målgruppen for en slik avdeling i Grenland vil være pasienter med uavklarte medisinske problemstillinger (geriatri, generelle indremedisinske problemstillinger, muligens nevrologi mv). Det vil også være svært aktuelt at en slik avdeling kan fungere som base for et ambulant team overfor andre sykehjem og hjemmebaserte tjenester. 5.2.3 Samarbeid om rehabilitering Rehabilitering er et område som i årene framover vil få stadig større betydning og også bli mer krevende. Det er også et område hvor vår evne til å samhandle vil bli utfordret. Når vi i dette dokumentet bruker begrepet rehabilitering, tenker vi både på mer kortvarige, tidsavgrensede tiltak for å hjelpe pasienter til å nå et visst funksjonsnivå, men vi tenker også på mer langvarig vedlikeholdstrening. Det er blant annet følgende pasientgrupper som står sentralt når det skal utformes en samlet og tverrfaglig samhandlingsstrategi for rehabilitering: Kroniske smerter i muskel-/skjelettsystemet Nevrologi, ortopedi og revmatologi Diabetes Sykelig overvekt Kreft KOLS

28 Hjerte/lunge Demens Geriatri Slag Rus Psykisk helse Det er mange måter å differensiere pasientgrupper på i forhold til begrepet rehabilitering. Én vanlig tilnærming er å skille mellom følgende to grupper: 1. De som skal rehabiliteres til arbeid (arbeidslinjen) 2. Pasientgrupper hvor målet ikke primært er arbeid. Det kan skyldes alder, men også at restarbeidsevnen er så vidt begrenset at lønnet arbeid ikke realistisk; i hvert fall ikke i første omgang.. Når det gjelder de gruppene som er omtalt i punkt 1, er det viktig at NAV deltar aktivt, og det er viktig at det er tilgjengelig gode og relevante arbeidstreningsplasser. For å forsterke innsatsen i forhold til denne målgruppen, vil det bli tatt et initiativ overfor NAV Skien og NAV Porsgrunn på klinikksjef- og kommunalsjefnivå for å utvikle et rehabiliteringskonsept basert på arbeidslinjen. Når det gjelder gruppe 2 eldre og kronikere med redusert arbeidsevnepotensiale er det enighet om raskt å sette i gang et felles samarbeidsprosjekt mellom de to kommunene og STHF. Her foreligger det allerede flere prosjektskisser og prosesser som det vil være naturlig å samordne. Rett før påske fikk dessuten Skien kommune og STHF 1 million kroner fra HOD for å utvikle samhandlingen knyttet til rehabiliteringsarbeidet. Første skritt nå vil, som nevnt, være å samordne flere ulike ideer i et felles prosjekt. Det er dessuten gjennomført flere polikliniske tiltak og tiltak knyttet til LMS (Lærings- og mestringssenter) for tunge kronikergrupper som det vil være naturlig å bygge videre på i dette arbeidet. Det gjelder blant annet følgende pasientgrupper: Fallforebyggende arbeid: Her det mye mer å hente, da fall er en viktig sykdomsfremmende faktor blant eldre.

Error! Style not defined. 29 Poliklinisk trenings- og mestringsgruppe for diabetes 2 pasienter: Dette er et tilbud hvor pasientene går over 8 uker til poliklinisk behandling, og får trening, undervisning og samtaler. Poliklinisk trenings- og mestringsgruppe for kreftpasienter: Dette tiltaket er tenkt bygd på mye av det samme konseptet som for diabetes 2 pasientene, men det er ønskelig å gi disse pasientene et litt mer langvarig tilbud. Poliklinisk gruppe for pasienter med kognitive problemer: Dette er et tiltak for slagpasienter som har problemer med å få hjernen til å fungere godt etter slag. Det er tenkt et tverrfaglig opplegg med øvelser og trening (lege, ergoterapeut, fysioterapeut, idrettspedagog) Alle tiltakene i disse kulepunktene bør videreutvikles sammen med kommunene. Parallelt med utviklingen av de enkelte tiltakene er vi i Grenlandssamarbeidet innstilt på å ta en grundig gjennomgang av hvordan vi samlet sett best kan drive rehabiliteringsarbeidet vårt. Det vil bli nedsatt en arbeidsgruppe med et slikt oppdrag. 5.2.4 Bo- og behandlingstilbud for alvorlig psykisk syke pasienter Innen psykisk helsevern er det flere pasientgrupper hvor det er behov for å se nærmere på samhandlingen mellom sykehuset og kommunene for å sikre at vi samlet sett gir et best mulig tilbud. Én gruppe er personer med omfattende og langvarig psykisk sykdom. De har ofte dårlig boevne, de er lite mottakelige for behandling, og de er det man kaller svingdørspasienter. Disse trenger et botilbud med god oppfølging. De er svært aktuelle for et halvannenlinjetilbud, og både Skien og Porsgrunn ønsker å styrke samarbeidet med sykehuset om et slikt tilbud. STHF er også svært interessert i det. Målet med et slik samarbeid er at beboerne skal ha all omsorg, tilsyn og behandling i egen bolig (aktivitet og arbeid gis utenfor om mulig). Partene forplikter seg til å stille med den kompetanse som etter anerkjent faglig praksis og erfaring er nødvendig i brukers bolig, samt bemanne opp med det tilsyn og den omsorg som følger anerkjente føringer. Lov og forskrift for begge parter gjøres gjeldende med utgangspunkt i brukers bolig som arena. Arbeidet skal også lære partene hvordan de sammen håndterer fleksibilitet koblet med stabilitet og forutsigbarhet i bemanning. Dette må følge beboernes varierende funksjonsnivå over tid. Sykehuset og

30 kommunene stiller med relevant bemanning slik de i dag har mulighet for. Som nevnt er begge kommuner og STHF interessert i å utvikle et slikt halvannenlinjetilbud til denne pasientgruppen. To konkrete tiltak som elementer i en helhetlig tiltakspakke - er allerede kommet langt i planleggingen. Etablering av et døgnbemannet tiltak i Moflateveien i Skien Skien kommune og STHF arbeider med å etablere et botiltak i Moflateveien for personer med omfattende og langvarig psykisk sykdom, og med særlig liten funksjons- og boevne. Arbeidet er tenkt organisert som et prosjekt der prosjektleder er daglig leder i tiltaket. Dette tiltaket er tenkt for 7 brukere, og disse brukerne er i dag i systemet. Deres behov for forpliktende samhandling over tid er allerede identifisert. Sykehuset og kommunen stiller med relevant bemanning, slik de i dag har mulighet for. Dersom det er gap mellom dette og pasientens behov, synliggjøres det i en søknad til departementet/samhandlingsreformens sekretariat. Som nevnt er dette tiltaket bare tenkt som første etappe i en prosess som også inkluderer et tilbud som dekker Porsgrunn kommunes behov; eventuelt også andre kommuner i Telemark. Videreføring av ACT - teamet STHF og Skien kommune er nå inne i et forprosjekt med sikte på å etablere et ACT team (Assertive Community Treatment). I forprosjektet er oppgaven å se på pasientgrunnlag, undersøke hvordan et slikt team kan organiseres mv. Dette er tent som et oppsøkende tverrfaglig team overfor pasienter som det er vanskelig å få gitt et godt og adekvat tilbud til gjennom mer tradisjonelle og etablerte metoder. ACT teamet i forprosjektet består av fagpersonell både fra foretaket (DPS) og fra Skien kommune. Det er tverrfaglig sammensatt, og til sammen består det av 6 7 personer. Målgruppen omfatter mennesker med alvorlige mentale lidelser, hovedsakelig schizofrenilidelser, bipolar affektiv lidelse og/eller omfattende rusproblematikk. ACT teamet vil således kunne være et blant flere adekvate tiltak i forhold både til den pasientgruppen som er beskrevet i dette punktet og den som er beskrevet i punkt 5.2.5. nedenfor.