Prossessevalueringen av Samhandlingsreformen: Statlige virkemidler, kommunale innovasjoner Terje P. Hagen Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo
Prosjektet Hovedmål: Beskrive nye organisasjonsmodeller som utvikles for kommunal tjenesteyting og for samhandling mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten studere effekter av disse modellene som kan avleses etter relativt kort tid (2-3 år) Deltakere: Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, UiO Senter for omsorgsforskning Øst, Høgskolen på Gjøvik NOVA, HiOA NIBR
A. Samhandlingsreformen og kommunene
Bakgrunn Kommunene har en sentral rolle i Samhandlingsreformen: Komiteen viser til at en ny rolle for kommunehelsetjenesten med utvidet ansvar for forebygging, diagnostikk, behandling og habilitering/rehabilitering er bærebjelken i samhandlingsreformen * * Innst. 212 S (2009-2010) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om samhandlingsreformen 3.9.2015 EVASAM-konferanse, Gardermoen
Kommunene skal f.eks. ekspandere eksisterende tjenester Folkehelsearbeid Rehabilitering Kommunene får mer spesialiserte tjenester enn tidligere Kommunale akutte døgnenheter (KAD) 3.9.2015 EVASAM-konferanse, Gardermoen
Forebyggende helsearbeid Samhandlingsreformen: Redusere etterspørselen etter spesialisthelsetjenester bla. ved forebyggende og helsefremmende arbeid Lov om folkehelsearbeid gir det rettslig grunnlag for å regulere kommunenes ansvar Problemstillingen: Hvordan prioriteres folkehelsearbeidet? Planarbeidet i kommunene Kommunal ressursbruk Utforming av konkrete folkehelsetiltak Data: Planer fra alle kommuner, samt casestuder i 3 kommuner
Planverket To tredjedeler nevner folkehelseprofilene i kommunale planer Ca. halvparten av kommunene har egne folkehelseplaner, men kun få av planene inneholder lokale data Ikke alltid slik at planer følges av konkrete strategier Der strategier er utviklet: Hjerte-/kar og fedme anses som områder der kommunene kan bidra
Ressursbruk Spørreundersøkelse til kommunale ledere: 80% bruker mer på folkehelsearbeid Casestudiene: Primært økt ressursbruk i administrasjon og planlegging Folkehelsekoordinator Etablering av oversikter/statistikk Deltakelse i planforum og samarbeidsmøter
Tiltak Stimulanser av fysisk aktivitet og kostholdsveiledning (Frisklivssentralene) betraktes som mest aktuelle tiltak Stor variasjon i hvor langt kommunene har kommet i iverksettingen av konkrete tiltak
Rehabilitering Område med store samhandlingsutfordringer før reformen Sykehusene reduserte liggetidene Kommmunene får større utfordringer med opptrening og rehabilitering Samhandlingsreformen Kommunene betaler 20% for rehabilitering i de offentlige sykehusene, mens bruken av private rehab forblir gratis Påvirker dette etterspørselen etter rehabiliteringstjenester?
Konklusjoner Reduksjon i kommunenes bruk av rehabilitering ved sykehusene (minus 6-12 % etter reformen) Markant økning i bruken av private rehabiliteringstjenester Ingen generelle endringer i det lokale tilbudet av rehabiliteringsplasser, men kommunene med høye inntekter øker tilbudet Mer uregistrert rehabilitering i omsorgstjenestene?
Vertikalt samarbeid - samarbeidsavtalene mellom HF-ene og kommunene Problemstillingene: Hva er innholdet i avtalene Hvordan håndteres konflikter og løsning av tvister Hvordan oppleves samhandling og samarbeid
Hovedfunnene: Helseforetakene har likelydende avtaler med kommunene i sitt opptaksområde Regulerer mange forhold ved samhandlingen, skal konkretisere og regulere samhandlingen Regulering av forhold ved utskrivningsklare pasienter viktigst de første årene Generelt sett lavt konfliktnivå, men også uklart om avtalene har tilført noe nytt i samhandlingen 13 saker bragt inn for nasjonal tvisteløsningsnemnd (primært utskrivningsklare pasienter) Bidrar avtalene til at dialog erstattes med regime basert på avviksmeldinger?
Spesialisering og horisontalt (interkommunalt) samarbeid Siden norske kommuner er små (median ca 5000 innbyggere), etableres interkommunale samarbeidsordninger for spesialiserte tjenester Legevakter Palliativ medisin Folkehelsetiltak og frisklivssentraler Kommunale akutte døgnenheter (KAD-er) Motivasjon for å inngå i interkommunale samarbeid Etablere mer spesialiserte fagmiljø Økonomiske forhold (risikodeling) Et interessant spørsmål er hvorvidt kommuner som samarbeider på ett område, også samarbeider på andre
3.9.2015 EVASAM-konferanse, Gardermoen
Legevaktene er i store deler av landet basert på interkommunale samarbeid 15-40 000 innbyggere Ofte vertskommunesamarbeid KAD-ene følger legevaktssamarbeidene 145 av de 203 kommunene som har mottatt støtte til etablering av KAD ved utgangen av 2013 har overlappende samarbeid om legevakt og øyeblikkelig hjelp Hvis trenden fortsetter, vil det store flertallet av kommunene har overlappende samarbeid om legevakt og KAD i 2016 3.9.2015 EVASAM-konferanse, Gardermoen
Konklusjoner Kommunene er inne i en spennende utvikling Forebyggende helsearbeid får større plass Rehabiliteringstjenestene endres, men foreløpig ikke klar ekspansjon i kommunene Samarbeidet med sykehusene er ikke i vesentlig grad endret, men går greit De spesialiserte tjenestene trenger større opptaksområder og mer kompetanse enn det småkommunene tilbyr
B. De økonomiske virkemidlene
Kommunal medfinansiering Kommunene betaler 20% av kostnadene ved innleggelser og konsultasjoner (2012-2015) Begrenset til indremedisinske DRG-er Avkortingsordninger Betaling for utskrivningsklare pasienter Kr. 4000 per liggedøgn (2012) Pasienter som skal ha tilbud fra kommunene Sykehusene definerer datoen
1) Kommunal medfinansiering Intensjon: Redusere forbruket av sykehustjenester Mulig mekanisme: Når sykehusforbruk har en kostnad, vil kommunen vurdere bruk av egne tjenester for å hindre bruk av sykehus: Kommunen kan øke innsatsen (flere årsverk, flere plasser i institusjon), økt kommunal innsats vil redusere forbruket av sykehustjenester Eller: Kommunene kan bruke eget tilbud annerledes 3.9.2015 EVASAM-konferanse, Gardermoen
Korrigerte brutto driftsutgifter per innbygger (2014-priser) 24000 23000 22000 21000 20000 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Helse- og omsorgsstjenester Helse- og omsorgsstjenester uten KMF, UTS og KAD Skole 3.9.2015 EVASAM-konferanse, Gardermoen
Sykehjemsplasser per 1000 innbyggere (folketall som vekt) 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Sykehjemsplasser per 1000 innbyggere
Leger i institusjoner, timer per uke (folketall som vekt) 4,1 3,9 3,7 3,5 3,3 3,1 2,9 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Analyser gjort ved hjelp av en økonomisk modell for kommunal tilpasning Konklusjonene er Det skjer en svak økning i kommunenes driftsutgifter til pleie- og omsorgstjenester som samvarierer med innføring av Samhandlingsreformen, og økningen blir benyttet til å øke innsatsen av helsepersonell med høyere kompetanse i hjemmetjenester og sykehjem, særlig leger i sykehjem. Reduseres antall innleggelser?
Antall døgnopphold per 1000 innbyggere, alle aldersgrupper (2010=100%) 110 108 106 104 102 100 98 96 94 92 90 2010 2011 2012 2013 2014 Med KMF Uten KMF
Antall døgnopphold 80 år og eldre per 1000 innbyggere i aldersgruppa (2010=100%) 105 104 103 102 101 100 99 98 97 96 95 2010 2011 2012 2013 2014 Med KMF Uten KMF 3.9.2015 EVASAM-konferanse, Gardermoen
Tilnærming Analyseres innenfor en etterspørselsmodell for kommunale tjenester Difference-in-difference: Sammenlikner endringer i diagnoser med KMF med diagnoser uten KMF før og etter reformen Effektene av KMF Ingen effekter på døgnopphold for eldre eller totalpopulasjonen En svak positiv effekt, dvs. motsatt av den enkelte forventet, på totalt antall opphold (døgn og dag) for eldre og totalbefolkningen. Mulig forklaring: Kortere liggetider som følge av ordningen med utskrivningsklare pasienter har gitt muligheter for flere innleggelser
2) Betaling for utskrivningsklare pasienter Sykehuset skal gjøre en vurdering av om pasienten kan ha behov for hjelp fra den kommunale helse- og omsorgstjenesten etter utskrivning. varsle kommunen om behov innen 24 timer etter innleggelsen. Betalingsplikt inntrer fra og med det døgnet pasienten blir erklært utskrivningsklar og kommunen har gitt beskjed om at den ikke kan ta imot pasienten. Betaling: 4000 kroner per døgn (2012), kr. 4387 per døgn (2015) Staten overførte omlag 560 millioner kroner fra sykehusene til kommunene for å etablere tilbud for disse pasientene.
Vi er interessert i effekten på liggetider og reinnleggelser Reinnleggelser blir ofte benyttet som indikator på kvalitet Norge har imidlertid korte liggetider, høy reinnleggelsesfrekvens og lav dødelighet for flere diagnosegrupper (EuroHOPEprosjektet)
Gjennomsnittlige liggetider for innlagte (Tilfeldig utvalg av 200 000 pasienter, 2009-2014) 6 5,5 5,6 5,5 5,4 5 5,1 5 4,9 5,1 5 5 4,5 4,7 4,6 4,6 4 3,5 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Ordinære opphold Sykehus-episoder
Generell reduksjon i liggetider Minus 0,1 dag per år Minus 0,1 dag ekstra fra 2011 til 2012 (Samhandlingsreformen) Reduksjon sterkere for pasientgrupper med mange utskrivningsklare KOLS/astma: -0.6 dager Hjertesvikt: Ikke signifikant endringer Hoftebrudd: -1,5 dager Slag: -0,8 dager
Akutte reinnleggelser innen 30 dager (% av antall utskrivninger) Tilfeldig utvalg av 200 000 pasienter, 2009-2014* 19 17 16,5 16,6 15 13,9 15,1 13 13,1 12,9 11 9 7 5 7,4 7,2 7,2 7 6,8 7 7,2 6,6 6,6 6,8 6,9 6,2 3 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Meldt utskrivningsklare Ikke meldt utskrivningsklare Samlet * = ikke justert for dødelighet
Seleksjonsproblemet endring i sykehusenes klassifisering av pasienter (flere og andre pas.) + = skal defineres som utskrivningsklare - = skal ikke defineres som utskrivningsklare Før Etter Definert utskrivningsklar + + - - + + + + Definert ikkeutskrivningsklar + + - - - - - -
Analysene: Fire diagnosegrupper: KOLS/astma, hjertesvikt, hoftebrudd, slag Akutte reinnleggelser innen 30 dager (kun en reinnleggelse) Korrigerer for sykehistorie Komorbiditeter siste 365 dager før indeksoppholdet Liggedager siste 365 dager før indeksoppholdet Korrigerer for tilbudssidevariabler Avstand til sykehus Kommunale tjenester
Konklusjonene etter håndtering av seleksjonsproblemet ved hjelp av IV-metode: Signifikant høyere reinnleggelsesrater for pasienter med KOLS/astma Høyere reinnleggelsesrater for hjertesvikt, hoftebrudd og slag, men ikke signifikante endringer Manglende signifikans skyldes trolig stor variasjon mellom kommunene Forbehold: Døde er ikke ekskludert pga manglende data (data kommer senere)
Tilbud etter utskrivning, antall UK-meldte, Oslo, 2011, 2012, 2013 og 2014 8000 7000 6000 5000 4000 3000 2000 1000 0 UK-meldinger trukket av sykehuset Langtids-opphold Korttidsopphold Hjem Annet 2011 746 102 2432 2248 117 2012 487 150 4667 5628 125 2013 475 310 4662 6832 116 2014 649 311 4399 7427 112 Kilde: Oslo kommune
Konklusjoner Kommunal medfinansiering hadde ingen målbare effekter på antall innleggelser Betalingsordningen for utskrivningsklare pasienter hadde betydelig effekt Reduserte liggetiden med 0,1 dag i gjennomsnitt Økte belastningen på kommunene Har ikke i vesentlig grad økt antall reinnleggelser (men usikkerhet pga mangende data om dødelighet)
C. Kommunale akutte døgnenheter
Kommunale akutte døgnenheter (KAD) Nytt tiltak gjennom Samhandlingsreformen: Kommunal plikt til å etablere tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold for pasienter med behov for akutt hjelp eller observasjon Plikten trer i kraft 1. januar 2016, men de fleste kommunene har etablert KAD i løpet av innfasingsperioden 2012-2015 Tilbudet fullfinansieres av staten: Ifølge loven (jf. Prop. 91 L, 2010-2011) skal plikten «gjelde for de pasientgruppene som kommunen selv har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. I all hovedsak vil dette gjelde pasienter med kjente sykdommer som ved forverring av sin tilstand kan få en på forhånd kjent og avtalt behandling [ ], og hvor allmenntilstanden ikke tilsier at det er behov for sykehusinnleggelse».
Kommuner med KAD, etter etableringstidspunkt (2010-2014) 3.9.2015 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2010m2 2010m4 2010m6 2010m8 2010m10 2010m12 2011m2 2011m4 2011m6 2011m8 2011m10 2011m12 2012m2 2012m4 2012m6 YearMonth EVASAM-konferanse, Gardermoen 2012m8 2012m10 2012m12 2013m2 2013m4 2013m6 2013m8 2013m10 2013m12 2014m2 2014m4 2014m6 2014m8 2014m10 2014m12 Registrering basert på tidspunkt for første pasient
Noen karakteristika ved KAD-ene: Desember 2014: 224 kommuner hadde KAD, 392 plasser Juni 2015: 280 kommuner har KAD, 447 plasser Mange kommuner har omdefinert eksisterende senger, men ca 70% av plassene er nye 64% av KAD-ene har 1-2 plasser, variasjonsbredde: 1-73 plasser Omlag 70% av KAD-ene er basert på interkommunale samarbeidsordninger Omlag 40% av KAD-ene er samlokalisert med sykehjem, 18% med lokal-/distriktsmedisinske sentra og 14% med legevakt Legeberedskap (30.6.2015): Ca. 11 prosent har legeberedskap 24/7 (N=280) Ca. 34 prosent har legeberedskap på dagtid hverdager (N=280) Ellers: Legevakt/fastlege
Reduserer innføring av KAD innleggelser ved sykehus? Vi analyserer variabler som beskriver innleggelser langs tre dimensjoner Alder (alle aldersgrupper, 80 år og eldre) Type avdeling (alle, indremedisin, kirurgi) Type innleggelse (alle, elektive, akutte) Modellen korrigerer for variasjoner i behov, andre kommunale tilbud (f eks sykehjemsdekning), andre kommunespesifikke forhold (f eks avstander til sykehus) KAD operasjonaliseres ved en dummyvariabel: 0 for perioden uten KAD, 1 for perioden med KAD (registering basert på måned for første pasient) Med og uten faste effekter for kommune 3.9.2015 EVASAM-konferanse, Gardermoen
Effektene av innfasing av KAD er sterkest for pasienter 80 år og over som legges inn akutt ved indremedisinske avdelinger Effekt: Generell reduksjon av antall innleggelser med 2-3%, men stor variasjon Sterkere effekter hos gjester enn hos verter /kommuner som har KAD alene Kan reflektere at gjestene alltid vil oppleve ekspansjon av tilbudet Eller at kommuner som ligger langt fra sentra har større behov for den kompetansen KAD gir 3.9.2015 EVASAM-konferanse, Gardermoen
KAD og legeberedskap Noe sterkere effekt av KAD der legeberedskapen er høy (24/7) enn der den er lavere KAD og utstyr Ingen klare effekter
Er effektene av KAD svake? Stikkprøver indikerer lav beleggsprosent Bare ca 30% av sengekapasiteten utnyttes, men den er økende over tid Hva er årsaken? Legene har god informasjon om tilbudet Bruk av sykehjem med samme formål kan bidra til lav bruk Kompliserte innleggelsesrutiner kan redusere bruken Lav legeberedskap kan redusere bruken 3.9.2015 EVASAM-konferanse, Gardermoen
Konklusjoner KAD har trolig potensiale til å redusere antall innleggelser, men effekten er ikke sterk Det må avklares om tiltaket er kostnadseffektivt 3.9.2015 EVASAM-konferanse, Gardermoen
Takk for oppmerksomheten!