BLODTRYKKSMÅLING I ALLMENNPRAKSIS OG BRUK AV AMBULATORISK BLODTRYKK Januarseminaret 2016 Bjørn Gjelsvik
UNIVERSITETET I OSLO BT-endringer over tid og feilkilder ved måling
UNIVERSITETET I OSLO Måling med konsekvenser Blodtrykksmåling er den vanligste, men dårligst utførte undersøkelsen i klinisk praksis. Undersøkelsen har store konsekvenser for pasienter og samfunn. Allmennmedisin Hunskår S, red 2003
Retningslinjene Be pasienten møte i god tid før timen, og la pasienten sitte rolig i flere minutter uten å prate før målingen Bruk kalibrert aneroid måleapparat eller automatisk oscillometrisk apparat (automatisk apparat er uegnet ved atrieflimmer/uregelmessig puls). Det bør brukes utstyr som måler trykket i overarmen. Bruk av utstyr som måler blodtrykk i håndledd eller finger bør unngås pga dårligere presisjonsnivå. Foreta minst to målinger med 1 minutts mellomrom, helst 3 målinger og ta gjennomsnitt av de to siste Bruk en standardmansjett (12 13 x 35 cm) for vanlig armtykkelse og større mansjett for tykkere arm og evt. barnemansjett for tynne armer Mansjetten skal være i hjertehøyde Slipp luften langsomt ut av mansjetten (2 mmhg/sekund) Mål blodtrykket også i stående stilling (etter 1 og 3-5 minutter) hos eldre og personer med diabetes (obs risiko for ortostatisk hypotensjon) Diagnostikk er vanligvis basert på måling ved 3 uavhengige besøk og diagnoseblodtrykket er gjennomsnittet av trykket ved de to siste konsultasjonene. 5
BEREGN TOTAL RISIKO FOR HJERTE-KAR SYKDOM NORSKE RETNINGSLINJER 2009 BRUK NORRISK - algoritmen Norske data (CONOR) Risiko for CV død i løpet av 10 år Alder, kjønn, røykestatus, BT og totalkolesterol inngår Elektronisk versjon finnes i NEL. Blir nå oppdatert med nye tall for insidens og risiko for hendelse. INTERVENSJONSGRENSER: 40-49 år: > 1 % risiko 50-59 år: > 5 % risiko 60-69 år: > 10 % risiko BT > 160/100 Kolesterol > 8 mm/l (bortsett fra postmenopausale kvinner)
Risiko er økt ved Etablert hjerte-karsykdom (sekundærprofylakse) Infarkt Slag Revaskularisering Angina Endeorganskade: Venstre ventrikkel hypertrofi Nyreskade Retinopati Andre risikofaktorer: arv, dyslipidemi (lav HDL), overvekt, passiv livsstil, revmatoid artritt, psykisk sykdom og stress. Diabetes: Egne retningslinjer. 7
Diagnose: Ambulatorisk BT måling Indikasjoner mistenkt høyt white-coat -kontorblodtrykk uvanlig variabilitet av kontorblodtrykk markert forskjell mellom kontor- og hjemmeblodtrykk Behandling: manglende eller dårlig effekt av blodtrykksmedisiner Når pasienten behandlingsmålet? mistenkt «maskert» hypertensjon høyt ambulatorisk og lavt på legekontoret (utredning av venstre ventrikkel hypertrofi, atrieflimmer eller hjertesvikt av ukjent årsak) mistanke om medikamentelt utløst ortostatisk hypotensjon (blodtrykksfall når man reiser seg, særlig viktig hos eldre og ved diabetes). 8
Krav til ambulatorisk måling 24 t: 2 målinger pr time i den våkne delen. Gjennomsnitt dag tas ved minst 14 målinger. Hjemmemåling: Måle BT 2 ggr daglig (morgen, ettermiddag, sittende, rolig situasjon), 2 målinger hver gang. Minst 4, helst 7 påfølgende dager Dropp første dag, regn ut gjennomsnitt av de øvrige. 9
Fordeler gir økt informasjonsmengde før det tas beslutning om behandling øker pasientens interesse for egen sykdomssituasjon kan gi bedre etterlevelse av livsstilsendringer og medikamentell behandling gir viktig informasjon om oppnådd blodtrykk under behandling 10
Ulemper kan gi økt angstnivå og endog være uegnet hos enkelte kan medføre ukvalifisert selvmodifisering av behandlingen kan medføre uhensiktsmessig fokusering på èn risikofaktor 11
Bedømming Bedømming av 24 timers blodtrykk og hjemmeblodtrykk: Ettersom risikoestimater og behandlingsanbefalinger baserer seg på standardiserte blodtrykksmålinger (kontorblodtrykk) kan ikke gjennomsnittsverdier fra døgnmålinger eller hjemmemålinger uten videre overføres til NORRISK eller andre risikoinstrumenter. Som en tommelfingerregel kan gjennomsnittlig 24 timers blodtrykk påplusses 5-10 mm Hg for sammenlikning med kontormålt blodtrykk, men også mangel av nattlig «dip» eller andre risikofaktorer bør vektlegges. 12
Veiledende tabell for kontorblodtrykk vs ambulatorisk blodtrykk Systolisk (mmhg) Diastolisk (mmhg) Kontor blodtrykk 140 og/eller 90 Ambulatorisk blodtrykk (gjennomsnitt) Døgn 130 og/eller 80 Dagtid (våken) 135 og/eller 85 Natt (sovende) 120 og/eller 70 Hjemme blodtrykk 135 og/eller 85 13
Isolert kontorhypertensjon ( white coat - hypertensjon), definisjon kontorblodtrykk som er vedvarende for høyt ( 140/90 mmhg) 24-timers ambulatorisk- eller hjemmeblodtrykksverdier er normale, (dvs 24-timers ambulatorisk blodtrykk < 130/80 mmhg, dagblodtrykk og hjemmeblodtrykk <135/85 mmhg, nattblodtrykk < 120/70 mmhg 14
Maskert kontorhypertensjon, definisjon kontorblodtrykk <140/90, men 24-timers BT >130/80 (ev 135/85 på dagtid) eller hjemmemålt BT 135/85 Ved vurdering av behandling: Benytt gjennomsnitt dag og «tommelfingerregel» om + 10 mm. Bedøm også manglende nattlig dip, og bruk NORRISK kalkulator. 15
Risikobedømming Hos personer med isolert kontorhypertensjon er kardiovaskulær risiko lavere enn hos personer med etablert hypertensjon i form av både økt kontor- og ambulatorisk- eller hjemmeblodtrykk. Likevel kan isolert kontorhypertensjon være en tilstand med en viss økt risiko og slike personer bør derfor følges og tilbys behandling dersom 24 timers blodtrykket eller hjemme blodtrykket senere stiger, og den samlede kardiovaskulære risiko er over intervensjonsgrensen. Personer med maskert hypertensjon har risiko som ligger klart over normotensive og maskert hypertensjon gir også høyere risiko enn kontorhypertensjon. 16
Lars 45 år Helsesjekk. Litt stresset, travel ingeniør. Gift, 3 barn, alene med barna denne uka. Røyker ikke, fornuftig kosthold BT 162/90 160/102 158/105. Normal status ellers. Kolesterol 4,9. LDL 3,1. HDL1,2 24 t BT: Gj.sn.: Døgn 134/87 p 73 Dag: 136/90. Natt: 128/78 nattlig dip 5,9% / 13,1 % Grenseverdier, bør nok følges. NORRISK: < 1 % AR for HK død/10 år. 17
Risikotabell (NORRISK)
xxxx 19
Elizabeth 65 år RA i 5-6 år, ellers frisk. BT 160/76 ved gjentatte kontormålinger. 24 t BT: Døgn 118/60 p 64 Dag 122/63 Natt 109/54 Nattlig dip 10,4/14,8 % Frikjennes. «Hvitfrakk-BT». 20
Kim 30 år Des 2012: Målt forhøyet BT flere ggr. Overvektig. Stillesittende arbeid som IT-konsulent. Samboer. BT 160/115. Startet Losartan 50 mg., etter hvert Losartan/hctz 100/25 mg. Livsstilsråd. Etter 2 mnd BT 140/88. Innlagt pga brystsmerter. Neg troponin. Målt forhøyet BT. Utredning sek. hypertensjon avkreftet. 24 t BT: Gjennomgående høye verdier. (Nylig blitt far) Døgn 160/86 p 74 Dag: 159/89 Natt: 160/79 dip: -0,6% / 10,7% Tillegg av amlodipin 10 mg. Kontortrykk sank til 128/84. 2015: BT 120/82. 21
22
The prognostic significance of white-coat and masked hypertension detected by home measurement was investigated in 6458 participants from 5 populations enrolled in the International Database of HOme blood pressure in relation to Cardiovascular Outcomes. During a median follow-up of 8.3 years, 714 fatal plus nonfatal cardiovascular events occurred. Among untreated subjects (n=5007), cardiovascular risk was higher in those with white-coat hypertension (adjusted hazard ratio 1.42; 95% CI [1.06-1.91]; P=0.02), masked hypertension (1.55; 95% CI [1.12-2.14]; P<0.01) and sustained hypertension (2.13; 95% CI [1.66-2.73]; P<0.0001) compared with normotensive subjects. Among treated patients (n=1451), the cardiovascular risk did not differ between those with high office and low home blood pressure (white-coat) and treated controlled subjects (low office and home blood pressure; 1.16; 95% CI [0.79-1.72]; P=0.45). However, treated subjects with masked hypertension (low office and high home blood pressure; 1.76; 95% CI [1.23-2.53]; P=0.002) and uncontrolled hypertension (high office and home blood pressure; 1.40; 95% CI [1.02-1.94]; P=0.04) had higher cardiovascular risk than treated controlled patients. In conclusion, white-coat hypertension assessed by home measurements is a cardiovascular risk factor in untreated but not in treated subjects probably because the latter receive effective treatment on the basis of their elevated office blood pressure. In contrast, masked uncontrolled hypertension is associated with increased cardiovascular risk in both untreated and treated patients, who are probably undertreated because of their low office blood pressure. Stergiou GS 1, Asayama K, Thijs L, et al; International Database on HOme blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome (IDHOCO) Investigators. Prognosis of white-coat and masked hypertension: International Database of HOme blood pressure in relation to Cardiovascular Outcome. Hypertension, 2014 Apr;63(4):675-82. doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.113.02741. Epub 2014 Jan 13. 23
Kaplan Meier survival curves for cardiovascular events (A and B) and for total mortality (C and D) in untreated (A and C) and treated subjects (B and D). George S. Stergiou et al. Hypertension. 2014;63:675-682 Copyright American Heart Association, Inc. All rights reserved.