White coat hypertensjon

Transkript

1 White coat hypertensjon Av Per Omvik, professor, Hjerteavdelingen, Haukeland universitetssjukehus, Institutt for indremedisin, Universitetet i Bergen Fenomenet White coat blodtrykk eller på norsk hvit frakk eller legeskrekk blodtrykk har vært kjent så lenge man har kunnet måle blodtrykk. Allerede Scipione Riva-Rocci, som oppfant blodtrykksmåleapparatet i 1896, understreket at blodtrykksmåling måtte foregå under strengt standardiserte betingelser, deriblant at pasienten skulle være i ro i sittende stilling og uten støy eller annen forstyrrende aktivitet i omgivelsene. 1 Likevel ble det etter hvert klart at tilstedeværelsen av den som måler blodtrykket en lege, eller i litt mindre grad en sykepleier i seg selv kunne få blodtrykket til å stige. 2 I årene fra første verdenskrig var man derfor opptatt av det som ble kalt det basale blodtrykk, og det ble utviklet metoder for å fange opp dette egentlige blodtrykket ved å foreta målingen om natten på sovende pasient. 3,4 Selv i min turnustid midt på 1960-tallet var det vanlig som vakthavende å bli vekket en gang mellom 01 og 03 for å liste meg inn på sovesalen, koble blodtrykksapparatet til mansjetten som var montert på pasientens arm på forhånd, og foreta målingen mens pasienten sov, eller lot som han sov. Etter noen år med forsøk med store, ubekvemme automatiske måleapparater fikk man i 1980-årene moderne små apparater som tillater blodtrykksmåling med Riva-Rocci teknikk (oppblåsbar mansjett rundt overarmen) og registrering enten av Korotkoffs lyd i fase I og V (auskultatorisk) eller vibrasjon etter turbulens i arterien (oscillometrisk) som viser systolisk og diastolisk blodtrykk. Apparatene er i dag på størrelse med en

2 litt tykk mobiltelefon og tillater hyppige blodtrykksmålinger (gjerne 3-4 per time) gjennom døgnet. 5,6 Data registreres elektronisk og kan overføres til computer. Minimalisering av white coat-fenomenet Det er nå vel dokumentert at blodtrykket varierer fra hjerteslag til hjerteslag, fra minutt til minutt og fra time til time. Det påvirkes av mange typer stimuli og av psykiske og fysiske forhold som kroppsstilling, fysisk aktivitet, snakking, matinntak, røyking, angst osv. Eller med andre ord alle dagliglivets små og store tildragelser. Ikke minst hvile og søvn bidrar til et lavt blodtrykk mens ekstrem fysisk aktivitet, særlig isometrisk anstrengelse, fører til et maksimalt høyt blodtrykk. Med ambulatorisk blodtrykksmåling får man en lang serie slike enkeltmålinger, gjerne ca 80 i løpet av ett døgn, og samtidig gjennomsnittsverdien for alle målingene eller for en definert måleperiode som for eksempel om dagen. Tilbake til white coat-fenomenet. Det defineres som en blodtrykksstigning når man sitter ned og får blodtrykket målt med Riva-Rocci-teknikk av en annen person. Trykkstigningen blir særlig stor når målingen foretas i en behandlingssituasjon av lege eller sykepleier. Derav navnet white coat. Størrelsesorden på den umiddelbare trykkstigningen er gjerne 10-25/5-15 mmhg. 2 For å minimalisere denne effekten skal målingen foregå etter at pasienten har fått anledning til å falle til ro sittende på en stol eller liggende på undersøkelsesbenk. Og det skal gjøres flere målinger med 1-5 minutters mellomrom. Første måling forkastes og gjennomsnitt av de to neste målingene noteres som pasientens blodtrykk. Dersom dette blodtrykket er høyere enn normalt kan det være snakk om hypertensjon (jeg ser her bort fra at for å stille diagnosen hypertensjon er det nødvendig med flere kriterier som for eksempel tegn til hypertensiv organskade og /eller at pasienten har forhøyet blodtrykk ved flere legekonsultasjoner).

3 Kardiovaskulær risiko ved white coat hypertensjon Dersom man i denne situasjonen kobler pasienten til et ambulatorisk 24-timers blodtrykks måleutstyr og finner normalt blodtrykk i løpet av det påfølgende døgnet kan det forhøyede blodtrykket på legekontoret (eller på sykehuset) være uttrykk for white coat hypertensjon (se figur 1). 6,7 Det samme fenomenet foreligger hvis pasienten selv (eller hans pårørende) gjør blodtrykksmålinger og noterer normale trykkverdier hjemme. Legg for øvrig merke til at det er litt lavere normalverdier for ambulatorisk dag-, natt- og 24-timers blodtrykk, samt hjemme-blodtrykk sammenlignet med kontor-blodtrykk (se tabell 1). 8 De blodtrykkene som er mest sammenlignbare med kontorblodtrykket er dag-blodtrykket målt med ambulatorisk utstyr og hjemme-blodtrykket. At hypertensjon er en betydningsfull risikofaktor for kardiovaskulær sykdom og død, og mer uttalt desto høyere blodtrykket er, er vel kjent. 9 Hvordan er det med white coat hypertensjon? Man har lenge kjent til at pasienter med white coat hypertensjon har økt forekomst av metabolske risikofaktorer og intermediære endepunkter som for eksempel venstre ventrikkel hypertrofi og komponenter av metabolsk syndrom, som er knyttet til kardiovaskulær morbiditet og mortalitet. 10 Nå foreligger også enkelte undersøkelser som viser at pasienter med white coat hypertensjon kan ha noe høyere risiko for hjerte-karsykdom og -død, særlig hjerneslag, enn personer med normalt blodtrykk. Risikoen er likevel lavere enn for pasienter som har permanent forhøyet blodtrykk både på legekontoret og ved 24-timers- eller hjemmeblodtrykksmåling. 11,12 Men, det er også andre undersøkelser som frikjenner white coat hypertensjon i så måte. 13,14 Maskert hypertensjon Nærmest som et speilbilde av white coat hypertensjon har man pasienter som har forhøyet ambulatorisk 24-timers blodtrykk

4 (eller hjemme-blodtrykk), men normalt kontor-blodtrykk (se figur 1). Tilstanden er blitt kalt maskert hypertensjon. Også for denne gruppen pasienter er det vist økt forekomst av organskade 15 og økt risiko for kardiovaskulære hendelser. 12,14,16 Mange data tyder på at både white coat og maskert hypertensjon kan representere intermediære tilstander mellom normotensjon og hypertensjon når det gjelder risiko for kardiovaskulær morbiditet og mortalitet. Data som viser prevalens av white coat og maskert hypertensjon er sparsomme. Basert på enkeltstudier av begrenset omfang angis fra 10-15%. 15 Tidligere snakket man om borderline hypertensjon og mente gjerne pasienter som hadde lett for å få forbigående blodtrykksstigning for eksempel i forbindelse med sinnsbevegelse, kanskje litt som dagens mest uttalte white coat hypertonikere. Borderline hypertensjon ble ofte beskrevet hos yngre og det var antatt at tilstanden var forstadium for permanent hypertensjon. 10 Behandlingsstrategi Selv om risiko for kardiovaskulær morbiditet og mortalitet synes å være noe høyere ved white coat og maskert hypertensjon enn ved normalt blodtrykk foreligger det på det nåværende tidspunkt ikke data som viser sikker risikoreduksjon ved blodtrykksenkende behandling av disse pasientene. De foreløpige anbefalinger går ut på nøyaktig diagnostikk av øvrig risikoprofil og å følge pasientene nøye med hensyn til blodtrykksutvikling og forekomst av hypertensiv organskade og/eller andre risikofaktorer for kardiovaskulær sykdom. Pasienter med white coat eller maskert hypertensjon og samtidig andre kardiovaskulære risikofaktorer bør få råd om ikke-farmakologisk behandling og det kan i noen tilfeller også være aktuelt med blodtrykksenkende medikasjon. 8,17 Konklusjon

5 Høyt blodtrykk, enten det er målt på legekontor eller klinikk, hjemme eller ambulatorisk er forbundet med økt kardiovaskulær risiko. Risiko øker progressivt fra den tilstand å være normotensiv ved klinikk-, hjemme- og ambulatorisk blodtrykksmåling til å være hypertensiv ved en, to eller alle tre av disse måle modalitetene. 12 Dette betyr at pasienter med white coat og maskert hypertensjon bør utredes med tanke på andre kardiovaskulære risikofaktorer og organskade på samme måte som ved etablert hypertensjon, og evt også gis samme behandlingstilbud. 8,17 Sammenligning av kontorblodtrykk (systolisk) med ambulatorisk 24-timers blodtrykk hos 980 pasienter i allmennpraksis (hvert punkt representerer en pasient) Figuren viser: Personer med normalt blodtrykk både målt på legekontoret og med 24-timers blodtrykksmåleutstyr (normotensive). For høyt blodtrykk ved begge målemetoder (hypertensjon). For høyt blodtrykk ved kontormåling, men normalt ved 24- timers måling (white coat hypertensjon). For høyt blodtrykk ved 24-timers måling, men normalt ved kontormåling (maskert hypertensjon). Etter: P Omvik & G Gerhardsen: The Norwegian office-, home-, and ambulatory blood pressure study (NOHA). 7 Tabell 1 Blodtrykksgrenser som definerer hypertensjon ved forskjellige blodtrykks målemetoder* Systolisk BT, mmhg Diastolisk BT, mmhg Kontor

6 Ambulatorisk 24-t Dag Natt Hjemme Referanser 1. Riva-Rocci S: A new sphygmomanometer. Gazzetta medica di Torino 1896:47: Mancia G, Bertinieri G, Grassi G, et al. Effects of bloodpressure measurement by the doctor on patient s blood pressure and heart rate. Lancet 1983;2: Müller C. Die messung des blutdrucks am schlafenden als klinische methode speciell bei der gutartigen (primären) hypertonie und der glomerulonephritis. Acta Med Scand 1921;55: Smirk FH. Casual and basal blood pressures. IV. Their relationship to the supplemental pressure with a note on statistical implications. Br Heart J 1944;6: Di Rienzo M, Grassi G, Pedotti A, et al. Continuous vs intermittent blood pressure measurements in estimating 24-hour average blood pressure. Hypertension 1983;5: O Brien E, Asmar R, Beilin L, et al. on behalf of the European Society of Hypertension working group on blood pressure monitoring: Practice guidelines of the European Society of Hypertension for clinic, ambulatory and self-blood pressure measurement. J Hypertension 2005;23: Omvik P, Gerhardsen G. The Norwegian office-, home-, and ambulatory blood pressure study (NOHA). Blood Pressure 2003;12: Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, et al Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The task force for the management of arterial hypertension of the European society of hypertension (ESH) and of the European society of cardiology (ESC). J Hypertension 2007;25: Lewington S, Clarke R, Qizilbash N, et al. Age-specific

7 relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002;14(360): Julius S, Mejia A, Jones K, et al. «White coat» versus «sustained» borderline hypertension in Tecumseh, Michigan. Hypertension 1990;16: Verdecchia P, Reboldi GP, Angeli F, et al. Short- and long-term incidence of stroke in white-coat hypertension. Hypertension 2005;45: Mancia G, Facchetti R, Bombelli M, et al. Long-term risk of mortality associated with selective and combined elevation in office, home, and ambulatory blood pressure. Hypertension 2006;47: Fagard RH, Van Den Broeke C, De Cort P, et al. Prognostic significance of blood pressure measured in the office, at home and during ambulatory monitoring in older patients in general practice. J Hum Hypertens 2005;19: Pierdomenico SD, Cuccurullo F. Prognostic value of whitecoat and masked hypertension diagnosed by ambulatory monitoring in initially untreated subjects: an updated metaanalysis. Am J Hypertens 2011;24: Sega R, Trocino G, Lanzarotti A, et al. Alterations of cardiac structure in patients with isolated office, ambulatory, or home hypertension: Data from the general population (Pressione Arteriose Monitorate E Loro Associazioni [PAMELA] Study). Circulation 2001;18(104): Bobrie G, Chatellier G, Genes N, et al. Cardiovascular prognosis of «masked hypertension» detected by blood pressure self-measurement in elderly treated hypertensive patients. JAMA 2004;17(29): Mancia G, Bombelli M, Seravalle G, Grassi G. Diagnosis and management of patients with white-coat and masked hypertension. Nat Rev Cardiol 2011 Aug 9. doi: /nrcardio [Epub ahead of print].