Dybdeanalyser av dødsulykker som grunnlag for SVVs ts-arbeid Leder av regional ulykkesanalysegruppe Vibeke Schau
Formålet med dybdeanalysene Å fremskaffe kunnskap om ulykkes- og skademekanismene, og ved hjelp av dette bidra til å redusere antall drepte og hardt skadde i trafikken. Selv om ulykkesanalysene tar utgangspunkt i hendelser som allerede har inntruffet (reaktiv metode), er formålet å forebygge ulykker i framtiden (proaktiv metode). Dette forutsetter at ulykkesanalysene fører til dobbeltkretslæring (kontra enkeltkretslæring), dvs at kunnskapen overføres til lignende steder og situasjoner.
Dybdeanalysenes styrke/svakhet: Gir oss nyttig kunnskap om hva som fører til uønska hendelser og hva som blir konsekvensen av dem. Forklarer ulykkene på flere nivåer: både som individfeil, lokale feil og organisatoriske feil. Gir kunnskap om hvordan kombinasjonen av flere uheldige forhold skaper uheldige situasjoner (noe mer enn enkeltfaktorer hver for seg). Gir oss kunnskap om de mest alvorlige ulykkene. Ikke nødvendigvis de ulykkene vil kan lære mest av? F eks få kryssulykker (med stort læringspotensial) og mange utforkjøringsulykker (med mindre læringspotensial). Større andel ekstremadferd i dødsulykkene sammenlignet med ulykker forøvrig. Utfordring å videreformidle kunnskapen fra dybdeanalysene fordi alle ulykkene er unike, og fordi anonymiserte oppsummeringer reduserer kunnskapen til fragmentert og løsrevet informasjon.
Regional årsrapport 2005-2010 5-årsrapport (2005-2010) Oppsummerer fra 259 dødsulykker i Region sør. Belyser årsakene til ulykkene og skadeomfanget, samt sammenhengen mellom f eks rus/fart/bruk av bilbelte og alder/kjønn. Presentasjon av 6 enkeltulykker, med tilhørende vedtak i regionalt ledermøte om hvordan regionen ønsker å følge opp analysene.
Medvirkende faktorer til ulykkene (%) Mistanke om selvvalgt ulykke (5) Psykisk ubalanse (7) Trøtthet (35) Sykdom (27) Ruspåvirkning (73) Manglende erfaring med kjøretøyet (29) Manglende førerrett (28) Manglende kjøreerfaring (30) Manglende teknisk kjøretøybehandling (16) Fotgjenger brukte ikke refleks (9) Lite synlig i trafikkbildet (14) Feil/uheldig plassering i kjørebanen (25) Liten avstand til forankjørende (7) Godt over fartsgrensen (48) Høy fart etter forholdene (69) Feil beslutning/avgjørelse (16) Sikring av last (9) Mobiltelefon (8) Manglende informasjonsinnhenting (84) Feil ved hjul/dekk (25) Feil ved bremser/styring/lysutstyr (12) Sikthindring i/på kjøretøyet (10) Glatt veg (22) Hull (3) Sikt - vær (16) Uryddig vegmiljø (20) Mangelfull/feil skilting/oppmerking (22) Feil ved vegbelysning (15) Spor i vegbanen (11) Sikthindring (27) Vilt/dyr i kjørebanen (4) Horisontal geom/linjeføring (20) Vertikal geometri/linjeføring (7) Tilstand Tilstand Ferdigheter Feilhandlinger Kjøretøy Veg og føreforhold 0 5 10 15 20 25 30 35 Identifiserte medvirkende faktorer til dødsulykkene i Region sør 2005-2009, oppgitt i prosent av alle dødsulykkene (259 stk).
Medvirkende faktorer til skadeomfanget (%) Ikke brukt hjelm (25) Bruk av sikkerhetsutstyr Ikke brukt bilbelte (76) Godt over fartsgrensen (53) Høy fart etter forholdene (68) Feilhandlinger Sikring av last (10) Dårlig karosserisikkerhet (43) Stor vektforskjell (55) Kjøretøy Kritisk treffpunkt (56) Ikke (side)/kollisjonsputer (20) Feil ved rekkverk (20) Veg Farlig sideterreng (82) 0 5 10 15 20 25 30 35 Identifiserte medvirkende faktorer til skadeomfanget i dødsulykkene i Region sør 2005-2009 oppgitt i prosent av alle dødsulykkene (259 stk).
Ruspåvirkning og alder Ruspåvirket 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0 16-19 20-24 25-29 30-34 35-39 40-44 45-49 50-54 55-59 60+ Ruspåvirkede føreres alder i dødsulykkene i Region sør 2005-2009. (Totalt 69 førere) Halvparten av de ruspåvirkede førerne var over 30 år. Altså ikke bare ungdom.
0 til 4 4 til 9 10 til 14 15 til 19 20 til 24 25 til 29 30 til 34 35 til 39 40 til 44 45 til 49 50 til 54 55 til 59 60 til 64 65 til 69 70 til 74 75 til 79 80 til 84 85-89 Uten bilbelte og alder/kjønn 16 14 Kvinne Mann 12 10 8 6 4 2 0 Drepte i bil som ikke brukte bilbelte - fordelt på alder og kjønn, Region sør 2005-2009. 42 % av de drepte i bil (79 stk) brukte ikke bilbelte. Omfatter også noen som brukte det feil. Halvparten av de drepte som ikke brukte bilbelte var over 30 år. Altså ikke bare ungdom.
Godt over fartsgrensen og alder/kjønn 20 18 16 Kvinne Menn 14 12 10 8 6 4 2 0 16 til 19 år 20-29 år 30-39 år 40-49 år 50 til 59 år Godt over fartsgrensen Godt over fartsgrensen fordelt på alder og kjønn, Region sør 2005-2009. (Totalt 48 førere i 48 dødsulykker). Godt over fartsgrensen var en medvirkende faktor i 18 % av dødsulykkene. 2/3 av førerne var under 30 år.
Risikofaktorer Kjennskap til bilen Erfaring Feilhandlinger Distraksjoner Ruspåvirkning Menneskene Nedslitte dekk Kjøretøyene Store blindsoner Mangler i føreropplæringa Systemene For lite kontroller Mangelfulle krav til friksjon For svake krav til mønsterdybde Vegen Glatt veg Krevende kurvatur Usikra sideterreng
Kryssulykke E 134/Kv - Seljord Kryssulykke mellom venstresvingende personbil langs kv og vogntog langs E134. Vogntogets hastighet 80-90 km/t jf fartsskriver. 2 voksne og 2 barn på ferie, alle brukte bilbelte. Føreren (71 år) omkom, passasjer foran (37 år) og bak (15 år) alvorlig skadd, passasjer bak (6 år) lettere skadd. Føreren var klar over vikeplikten, men feiltolket avstand/fart til vogntoget og trodde han skulle rekke over (jf vitneutsagn fra passasjeren). ÅDT 3200, fartsgrense 80 km/t. Ukjent ÅDT på kv, men i perioder mye trafikk.
Hvorfor feilvurderte han situasjonen? Vanskelig å bedømme avstand og fart
Kan han ha oppfattet T-krysset som en rundkjøring? Har dette forvirret ham?
Konklusjon: Bør krysset bygges om til rundkjøring? Bør regionen utarbeide et program for risikovurdering av lignende T-kryss med høyt fartsnivå? Kan kunnskapen gi innspill til vegnormalene mht kryssutforming?
Sykkelulykke på gs-veg Syklist på veg nedover bakken fikk låst bakhjul (usikker årsak), og styrtet inn i gs-rekkverket. Dette rekkverket var ikke tilstrekkelig tilgivende for syklisten. Syklisten brukte ikke hjelm, men legen tolket de påførte skadene som at hjelm ville ikke reddet mannens liv.
Konklusjon: Vet vi nok om hvilke rekkverksløsninger gir best beskyttelse (lavest risiko ved sammentreff)? Er dagens krav gode nok? Løsningen er i hht kravene, men det finnes bedre løsninger (runde stolper og tettere gjerder). Innspill til håndboka? Er vi gode nok til å vurdere om risikoen for utforkjøring i terrenget er større enn risikoen ved sammentreff med gs-rekkverket? Ingen gsrekkverk bør oppføres uten slike risikovurderinger.
Kryssulykke MC kolliderte med lastebil på veg ut fra avkjørsel Motorsyklist i hastighet godt over 80 km/t kjørte inn i en lastebiltilhenger på veg ut fra en rasteplass. Den første mc-føreren i et følge på 4 (mann 50 år) klarte ikke å stoppe, og traff tilhengeren. Sikten fra avkjørselen er ca 100 meter. Ved fartsnivå 90 km/t er siktkravet 124 meter på S1-veg. Rasteplass på venstre side, forutsatte at lastebilføreren krysset motgående felt ved inn/utkjøring. Føreren (mann 21 år) hadde stoppet her for å etterstramme et hjul. Utkjøringstiden for lastebilen med tilhenger var på ca 10 sekunder.
Konklusjon: Analysen illustrerer hvordan kombinasjonen av flere uheldige forhold gir en høy risiko: - høy hastighet (mc) i forbindelse med forbikjøring - dårlig sikt gjennom kurven - uforutsigbar avkjørsel i enden av kurven - lastebil med treg utkjøring på vei ut fra rasteplass - forbikjøringssstrekning med høyt fartsnivå - få stoppesteder for tunge kjøretøyer ellers på strekningen Analysen gir kunnskap som bør legges til grunn for risikovurdering av lignende kryss/avkjørsler. Kombinasjonen av stor andel tunge kjøretøy og forbikjøringsstrekning tilsier at man i slike tilfeller bør stille strengere siktkrav enn vegnormalen legger opp til. Bør vi ha en gjennomgang av alle rasteplasser/stoppesteder med stor andel tungbiltrafikk mht siktkravene?
Møteulykke E39 Flekkefjord ved overgang fra 3 til 2 felt. Møteulykke, 3 personer ble drept. Sammenstøt i enden av et flettefelt. Flettefeltet opphørte i en høyrekurve like etter et høybrekk, og gjorde det vanskelig å oppfatte hvor flettefeltet sluttet og forbikjøringsmuligheten opphører Løsningen var en kombinasjon av et påkjøringsfelt og forbikjøringsfelt, noe som kan skape uheldige situasjoner. Selv om UAG ikke kunne avdekke hvor vidt føreren i dette tilfellet hadde feiltolket situasjonen, peker analysen på hvordan en slik utforming kan lede til fatale hendelser med store konsekvenser.
Øverste bilde er tatt 150 m før ulykkesstedet og nederste bilde viser selve ulykkesstedet. Kjørefeltbredden er hhv 5.6 og 3.1 meter på disse bildene. Innflettingsproblemer oppstår fordi det er vanskelig å oppfatte hvor feltet slutter. Dette begrunnes med at løsningen er et kombinert påkjørings/forbikjøringsfelt og at det pga linjeføring/kurvatur og vegbredder er vanskelig å forutse hvor feltet slutter.
Usikret last i personbil Utløsende enhet; fører og passasjer foran drept (begge brukte bilbelte), 12 år gammel jente alvorlig skadd. Møtende enhet; 5 år gammel gutt omkom, fører og 2 passasjerer alvorlig skadd. Løs/usikret bagasje (160 kg baderomsinnredning) påførte gutten ekstra skader. Bagasjen medførte også at seteryggen ble forskjøvet 25 cm framover og medførte ekstra skader.
Konklusjon: Analysen (i likhet med dybdeanalyse av 2 dødsulykker på Farriseidet i 2007) har belyst betydningen av at flettefelt ved påkjøring fremstår som en forutsigbar løsning som leder til sikker adferd. På bakgrunn av denne ulykken ble det gjennomført en risikoanalyse som konkluderte med at løsningen burde bygges om til et ordinært påkjøringsfelt (med vanlig lengde). RLM ber den tidligere oppretta arbeidsgruppa etter dødsulykkene på Farriseidet om å ferdigstille den påbegynte registreringen av lignende kryssløsninger i Region sør. Registreringen skal også innebære vurderinger av risiko, og dette skal legges til grunn for prioritering av tiltak i fylkene. Innspill til vegnormalene? F eks at ved 3 feltsløsninger bør det stilles krav om midtdeler, at påkjøringsfelt alltid bør avsluttes først (før eventuell utvidelse til 2 kjørefelt i samme kjøreretning)
2 kryssulykker på E18 Farriseidet 3 personer ble drept i to identiske ulykker på E18 sommeren 2007. Ulykkene skjedde der hvor E18 utvides fra 1 til 2 felt i nordgående retning, ved påkjøring fra Larvik. Ulykkene oppsto da fører av vogntog skiftet felt fra venstre mot høyre og skubbet borti personbilen i påkjøringsfeltet. Personbilen kolliderte deretter med møtende trafikk.
Tiltak på ulykkesstedet Kryssløsningen tillater personbilene å oppholde seg i blindsonen over en lengre strekning Stor trafikkmengden og høyt fartsnivå medfører at førerne av tungbiler raskt ønsker å skifte felt over mot høyre. Manglende midtdeler medfører kollisjoner med møtende kjøretøy
Rekonstruksjon av blindsonen I gitt posisjon er ikke personbilen synlig for føreren av tungbilen.
Tiltak på ulykkesstedet Etablering av midtdeler Innsnevring til ett kjørefelt og innføring av fletting Nedsatt fartsgrense Gjennomgang av lignende kryss i regionen
Utforkjøring E18 Stokke Eldre mann som fikk et illebefinnende og kjørte ut Kjørte rett fram i en slak venstrekurve, fortsatte ca 200 m meter i grøfta, traff 2 lysmaster men fikk en bråstopp da den traff en tverrgående jordvoll med bratt stigning som fungerte som rampe/hopp. Bilen ble kastet opp og landet på taket inn mot midtrekkverket. Taket ble trykt ned 20 cm over førersetet, og traff mannens hode. Innenfor fartsgrensen Mannen brukte bilbelte. Systemfeil-ulykke
Lang utforkjøring i tilgivende sideterreng?
Jf HB 231 Rekkverk: Overgangen mellom åpen og lukket grøft skal da ha en helling på 1:6 i grøftens lengderetning slik at et kjøretøy som kjører ut og følger grøften ikke skal bråstoppe i den lukkede grøften. På dette stedet var hellingen ca 1:1 (0.5-1.0 m høy)
Utforkjøring Rv 7 Mann med kamerat og hans 17 år gamle sønn på tur. Utforkjøring mot en rekkverksende (ESPEN). Fører og passasjer foran ble kun lettere skadd. Gutten i baksetet ble drept som følge av at rekkverksenden ble revet opp og rekkverket ble brettet og tredd inn i kupeen. Rekkverket ble påkjørt like bortenfor enden, men pga dårlig hold i de 2 stolpene som utgjør enden tålte ikke rekkverket strekkreftene. Dårlig innfesting (pga kappa stolper og dårlig grunn) gjorde at rekkverksenden ikke fungerte etter hensikten. De 7 neste stolpene var også kappet, ukjent hvor mye. For bratt og dyp grøft på baksiden av rekkverket i for kort avstand fra rekkverksenden, gjorde at rekkverket ble tredd inn i kupeen. Manglende/utisltrekkelig system i SVV mht de arbeidene entreprenørene våre utfører (2 år gammel løsning, etter tsrevisjon).
Rundballer plassert innenfor sikkerhetssonen I en utforkjøringsulykke fikk kjøretøyet en bråstopp da den traff rundballer plassert innenfor vegens sikkerhetssone. Ulykken medførte at passasjeren omkom, mens føreren ble kun lettere skadd. Siden sideterrenget på ulykkesstedet for øvrig var mykt og tilgivende, mener UAG at rundballene var en medvirkende faktor til skadeomfanget. På denne vegen (avhengig av fartsgrense og trafikkmengde) er sikkerhetssonen 6 meter. Innenfor dette området skal det ikke plasseres påkjørselsfarlige elementer.
Påkjøring bakfra (personbil mot vogntog) -stillestående kø ved vegarbeid Fører av personbil oppdaget ikke køen som stod stille i forbindelse med vegarbeid (lysregulert), og kjørte inn i et vogntog bakfra. Passasjeren bak brukte bilbelte, men omkom av skadene. Hvorfor oppdaget han ikke køen? Jf eget utsagt oppdaget han bare fartsgrenseskiltene. Hvordan kunne han overse den øvrige arbeidsvarslinga? Hva påvirket førerens mulighetene til å oppdage arbeidsvarslinga?
Første varsel: 760 meter før lyssignalet
Andre varsel: 135 meter seinere
Tredje varsel: 50 meter seinere
155 meter seinere Fram mot lyssignalet skal trafikantene fortsette 420 m videre, gjennom to kurver og uten ytterligere varsel.
Lyssignalet stod plassert mellom 5. og 6. bakgrunnsmarkering (på bildet synes kun de 3 første bakgrunnsmarkeringene), dvs at lyssignalet og en ev mindre kø ikke var synlig.
Her skjedde ulykken, 100 m før lyssignalet.
Registrering av arbeidsvarslinga
Registrering av lokale forhold
Konklusjon: Kombinasjonen av flere uheldige forhold kan forklare hvorfor føreren overså alle skiltene (unntatt fartsgrenseskiltet): Skiltene var ikke plassert i logisk avstand fram mot arbeidsstedet (760 m fra første varsel til arbeidsstedet, mange skilt i starten, ingen skilt de siste 420 meterne). Skiltene var ikke plassert i logisk rekkefølge Skiltene var ikke plassert optimalt i forhold til motsol, sikt og kurvatur Skiltenes betydning er ikke godt nok kjent ( nytt køskilt for særlig eldre bilførere) HB 051 stiller krav om at entreprenøren skal foreta risikovurdering av tiltaket. SVV bør følge opp dette kravet særlig i de tilfellene som opplagt innebærer høy risiko, f eks alle tiltak som forutsetter full stans på veger med fartsgrense 70 km/t eller mer.
Temaanalyser Samler analyseresultater på tvers av regionene og over flere år. God metode for å bringe analysene opp på et høyere nivå. Produserer ny kunnskap om lignende ulykker. Særlig fokus på organisatoriske feil og forslag til hvordan SVV bør følge opp. Sykkelulykker Vegarbeidsulykker Ulykker med tunge kjøretøy ATV-ulykker Ulykker med eldre bilførere?
Særtrekk ved vegarbeidsulykkene 12 gående eller syklende blant de 23 drepte (52 % mot 17 % i alle dødsulykker) 5 var barn under 16 år (20 % mot 4 % i alle dødsulykker) 15 tunge kjøretøy involvert (65 % mot 17 % i alle dødsulykker)
Identifiserte sikkerhetsproblemer lokale forhold Mangelfull arbeidsvarsling, optisk leding og sikring i 2/3 av ulykkene manglende tung sikring mot vann manglende markering av trafikkomlegging manglende varsling og sikring av skjulte farer Mangelfull utforming av anleggsområdet Uheldig utforming av avkjørsler (5) Mangelfull tilrettelegging for gående og syklende (5) Vegbelysningen fjernet (2)
Uklart kjøremønster i anleggsperioden og manglende sikring mot vann
Uklart kjøremønster ved omlegging av veg
Syklist på gs-veg påkjørt av anleggsbil
Forklaringer Frisikt Delvis blindsone, høydeavhengig, Delvis blindsone, høydeavhengig, 3. Lite speil over 2. Lite speil 1. Stort speil 8
Midlertidig avkjørsel med dårlig geometrisk utforming medførte at lastebilen plasserte seg feil. Redusert sikt. Lastebilens blindsoner. Ingen varsling eller sikring av trafikken på gs-vegen.
Dårlig tilrettelegging av anleggsområde og mangelfull sikring av myke trafikanter
Uklart kjøremønster i anleggsperioden ved reoppmerking av 3-feltsveg
Bruk av kunnskapen fra dybdeanalysene Gir kunnskap om farlige forhold på et bestemt ulykkessted Tiltak på ulykkesstedet Tiltak på lignende geografiske steder Dybdeanalyser av dødsulykker Nyttig kompetanse for ts-revisjon/inspeksjon, risikoanalyser, interne/eksterne planprosesser, godkjenning av arbeidsvarslingsplaner osv Gir generell kunnskap om hva som påvirker sikkerheten Prioritering av satsningsområder/fokusområder innenfor ts Organisatoriske endringer Revidering av styrende normaler, håndbøker osv
33 % nedgang i antall dødsulykker fra 2005 til 2010. 1/3 av dødsulykkene skjer i Buskerud. 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Sum Buskerud 24 26 14 15 12 14 105 Vestfold 11 7 4 15 8 3 48 Telemark 12 7 6 10 5 9 49 Aust- Agder Vest- Agder 8 4 8 7 5 6 38 5 13 10 12 11 9 60 Sum 60 57 42 59 41 41 300