Temaanalyse av trafikkulykker i tilknytning til vegarbeid - basert på dybdeanalyser av dødsulykker

Transkript

1 Temaanalyse av trafikkulykker i tilknytning til vegarbeid - basert på dybdeanalyser av dødsulykker Arild Nærum Veg- og transportavdelingen Region sør

2 Organisering av UAG-arbeidet Beredskapsgrupper i fylkene Døgnkontinuerlig vaktordning. Samler inn tidskritiske data fra ulykkesstedet, og undersøker involverte kjøretøy på trafikkstasjonen. Fylkesvise ulykkesgrupper Tverrfaglig gruppe som undersøker stedsforholdene på ulykkesstedet, innhenter dokumenter og lager utkast til ulykkesanalyse med forslag til lokale tiltak. Regional ulykkesanalysergruppe Tverrfaglig gruppe som fullfører ulykkesanalysen med forslag til lokale, generelle og organisatoriske tiltak. Utarbeider regional årsrapport: Ca 50 personer deltar i dette arbeidet i Region sør

3 Bakgrunn for valg av tema: UAG Region sør ble oppmerksom på mange dødsulykker i tilknytning til vegarbeid (5 stk i 2008) Utviklingsoppgave innenfor TS for Region sør 2010 Vi har lite kunnskap om risiko knyttet til vegarbeid (ikke registrert i STRAKS) Vi har fokusert mer på arbeidernes sikkerhet enn trafikantenes sikkerhet ifm vegarbeid?

4 Hensikt med temaanalysen: Kartlegge omfanget av vegarbeidsulykker og medvirkende faktorer til slike ulykker Foreslå tiltak mot organisatoriske feil/svakheter Gi innspill til UAG-arbeidet (nye analysemetoder og metoder for presentasjon av kunnskap)

5 Vegarbeidsulykker Trafikkulykker som skjer i områder hvor det foregår planlagt arbeid på eller ved vegen og hvor det er en sammenheng mellom vegarbeidet og ulykken. Store og små veganlegg (f eks utbygging av ny 4-feltsveg eller en kryssombygging) Byggearbeid ved vegen (bygging av barnehage) Vedlikeholds- og driftsoppgaver (snørydding, reoppmerking)

6 Datagrunnlag Dybdeanalyserapporter med underlag (1060 stk), hvorav 23 dødsulykker relatert til vegarbeid Region nord: 1 ulykke Region midt: 2 ulykker Region vest: 5 ulykker Region øst: 4 ulykker Region sør: 11 ulykker Fokusgruppeintervju med eksperter (entreprenører, byggeledere, skiltmyndighet, politi, VTS ) taus kunnskap om risiko knyttet til vegarbeid

7 Metode Grundig gjennomgang av alle ulykkene på nytt rapporter, bilder, avhør osv Nytt analyseskjema med hovedvekt på Hvordan trafikantene opplever situasjonen Bakenforliggende organisatoriske forklaringer Presentasjon av resultater Tradisjonell oppsummering av fellestrekk Historiefortellinger som gir økt forståelse

8 I hvilke situasjoner skjedde ulykkene? 1. Under kryssing av anleggsveg eller avkjørsel (5 ulykker) 2. Som følge av omkjøring (1 ulykke) 3. Under driftsoppgaver (3 ulykker) 4. På strekninger hvor det pågikk veg/anleggsarbeid (14 ulykker)

9 Hovedfunn i temaanalysen (23 dødsulykker) Halvparten av de drepte var myke trafikanter (15% i øvrig trafikk). 20% barn under 16 år. Tunge kjøretøy involvert i 65% av ulykkene (17% i øvrig trafikk) Liten grad av ekstremadferd eller grove trafikantfeil

10 Identifiserte sikkerhetsproblemer (lokale feil) 1. Mangelfull utforming av vegarbeidsområdet Uheldig utforming av avkjørsler til anleggsområder (dårlig sikt, dårlig geometri m.m.) (5) Mangelfull tilrettelegging for gående og syklende, f eks fjerning av separering uten nytt tilbud (5) Vegbelysningen fjernet, bl a i tunnel (3)

11 Identifiserte sikkerhetsproblemer (lokale feil) 2. Mangelfull arbeidsvarsling Bruk av forenklet signalanlegg ved kryssende anleggstrafikk. Feil ved lysregulering tillot grønn fase på 1 sek Manglende varsling av kjøremønster på 3-feltsveg (etter fjerning av vegoppmerking mellom kjøreretningene) Varsling ikke tilpasset lokale forhold (redusert sikt og sterkt motlys) Manglende varsling om «skjulte farer» som f eks anleggstrafikk på gs-vegen, fjernet sikring mot vann, innsnevret fortau, at vegen var lagt om osv

12 HB 051 Arbeid på og ved veg: Viktige endringer Nye bestemmelser for trafikklyssignaler i forbindelse med vegarbeid 3.4 Trafikklyssignaler Vegarbeid nær permanente signalanlegg Midlertidige signalanlegg for kryssende trafikk Midlertidige skyttelsignalanlegg Dersom det benyttes signalanlegg for å regulere kryssende trafikkstrømmer med kjøretøy, skal anlegget ha trelyshode (signal 1080) for alle kjøretøystrømmer og fungere på samme måte som ordinære signalanlegg i vegkryss. Dersom det benyttes midlertidige signalanlegg for fotgjengere, skal anlegget tilfredsstille de samme krav som for permanente anlegg av samme type. Vedtak for disse typene midlertidige signalanlegg kan ikke gjøres av myndighet som nevnt i skiltforskriften 28 nr 3 femte ledd, jf 30 nr 4, men skal gjøres av person med god kompetanse i signalregulering utpekt av regionvegkontoret

13 Identifiserte sikkerhetsproblemer (lokale feil) 3. Mangelfull sikring manglende sikring mot vann (2) manglende langsgående sikring mellom kjøreretningene (1) manglende sikring av gs-trafikken da fortau/gs-vegen var «beslaglagt» (2) Manglende bruk av følgemannskap, f eks når løsning forutsetter rygging eller når kjøretøyet har ekstra store blindsoner

14 Identifiserte sikkerhetsproblemer (lokale feil) 4. Spesielle kjøretøy uegnet i trafikken (5) -Kjøretøy med store blindsoner som arbeider eller forflytter seg i områder med mange gående/syklende (dumper, hjulgående gravemaskin, traktor, hjullaster med påmontert fres, ryggende lastebil uten gulblink, varsel og kamera).

15 Identifiserte sikkerhetsproblemer (organisatoriske feil) Manglende risikovurderinger mht trafikantenes sikkerhet ved planlegging av arbeidsvarslingen. Manglende fokus på myke trafikanter. Manglende trafikantperspektiv ved: Omlegging av kjøremønster Skjulte farer som krever informasjon (særlig der det ikke pågår aktivt vegarbeid ) Ved sikring (av trafikanter, ikke arbeidere) På bakgrunn av dette gis det flere eksempler på god tilrettelegging for myke trafikanter i ny HB 051 Arbeid på og ved veg.

16 Identifiserte sikkerhetsproblemer (organisatoriske feil) Uklar ansvarsfordeling mellom byggherre-entreprenør-skiltmyndighet. Hvem har ansvar for planlegging, gjennomføring og tilsyn med varsling og sikring? Hvem skal utarbeide, godkjenne, følge opp og kontrollere arbeidsvarslingsplanen? Hvem har ansvar for vegens tilstand under vegarbeid (trafikantenes sikkerhet)? For svak dialog mellom byggherren og skiltmyndigheten. På bakgrunn av temaanalysen ble høringsutkast til HB 051 Arbeid på og ved veg endret, slik at byggherren fikk ansvar for at det utarbeides arbeidsvarslingsplan (i utkastet var dette lagt til entreprenøren).

17 HB 051 Arbeid på og ved veg: Viktige endringer Krav til byggherres rolle (særlig Statens vegvesen) NB: Skjerpet krav i ft utgave, men også i ft høringsutkast: Byggherren skal vurdere risiko i forhold til trafikkavvikling og innarbeide omtale av dette i tilbudsgrunnlaget. Skal inngå i SHA-planen og risikovurderingen som er pålagt gjennomført her. Hjemlet i Byggherreforskriften, men også etatens 0-visjon, etatens byggherrestrategi: Statens vegvesen byggherreorg. skal være forbilledlige i alt HMS-arbeid. MERK: Gjelder både i ft. arbeidere og trafikanter. Når Statens vegvesen er byggherre, skal også byggherreorganisasjonen holde tilsyn med at arbeidsvarslingsplanen følges og om det er behov for å endre planen etter hvert som arbeidet endres. Oppfølging av arbeidsvarslingsplan skal være sak på alle byggemøter.

18 Ulykkeshistorier For å illustrere typiske sikkerhetsproblemer Bedre overføring av kunnskap enn statistikk Trafikantperspektiv (alle de involvertes perspektiv) Forklare ulykker, ikke fordele skyld 8 anonymiserte fortellinger, uten angivelse til sted og tid

19 Tunge kjøretøy må krysse gang- og sykkelveg på veg ut fra byggeplass

20 Slik var sykkelen plassert da den ble truffet av betongbilen

21 Syklende gutt på gs-vegen ble påkjørt av betongbil på veg ut av en avkjørsel fra en byggeplass. Dårlig geometrisk utformet avkjørsel og henlagte rør m.m. som førte til en skråstilt utkjøring. Dette ga store blindsoner Ytterligere 2 andre lignende ulykker i vårt utvalg

22 Uklart kjøremønster ved omlegging av veg

23 MC-fører oppdaget ikke vegomleggingen i tide, og fortsatte inn i miniguard. Veglyset var midlertidig fjernet. Oppmerkingen ga feil informasjon om vegens forløp. For kort avstand fra arbeidsvarsling til arbeidsstedet.

24 Dårlig tilrettelegging av anleggsområde og mangelfull sikring av myke trafikanter

25 En eldre mann på veg fra bussholdeplass til arbeidssenter ble påkjørt av en ryggende lastebil på veg inn avkjørsel til anleggsområde. Avkjørselen forutsatte rygging. Ingen følgemann. Eksisterende gs-forbindelse fra bussholdeplass var fjernet og ikke erstattet. Gs-trafikk måtte gå langs vegen. Ingen varsling. Veglys var fjernet.

26 Oppfølging av analysen Sette TS på dagsorden ifm vegarbeid (i tillegg til HMS) Forbedre rutiner (SHA-plan, arbeidsvarsling og avkjørsler) Tettere samarbeid (byggherre skiltmyndighet) Bedre oppfølging av veganlegg (1 person i hver region) Krav og eksempler i Håndbok 051 Arbeidsvarsling Avklare byggherrens rolle og ansvar Kompetanseheving Kontinuerlig registrering og analyse av vegarbeidsulykker (også ved bruk av Synergi)

27 Viktigste tiltak: Risikovurdering av anleggsarbeidet Gjennomføre byggherrens overordnede risikovurdering med et trafikantperspektiv Avdekke farer og utfordringer i anleggsperioden Stille krav i konkurransegrunnlaget (letter oppfølgingen av entreprenøren etterpå) Grunnlag for arbeidsvarslingsplan