Myter og fakta om roller og ansvar i samhandlingen mellom kommuner og helseforetak Anders Grimsmo Professor, Medisinsk faglig rådgiver, NHN
Nasjonal helse og omsorgsplan Kommunene skal få en utvidet rolle i den samlede helse og omsorgstjenesten Hvilke pasienter gjelder det? Hvilke tjenester må utvikles? Hvilken kompetanse blir det bruk for? Hvilken støtte kan IKT gi?
Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten Sykehjem Sykehus Samhandlingsaktører i helse og omsorgssektoren Ambulanse syketransport AMK Fastleger Legevakt Andre kommunale tjenester Apotek Stønad, hjelpemidler Andre viktige tjenester Laboratorier Private spesialisthelsetjenester Hjemmetjenester Rehabilitering Rehabiliteringsinstitusjoner
Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet Sykehus Sykehjem Fastlegebesøk Hjemmetjeneste Utfordringer Brudd i eierskap Brudd i styringssystem Brudd i regelverk Brudd i finansiering Brudd i behandling Brudd i faglige mål Brudd i informasjonsflyt
Noen hovedpremisser for kommunene A. Oppgavene må gjelde problemstillinger som er egnet for den generalistkompetansen som yrkesgruppene og organisasjonen i kommunehelsetjenesten har. B. Oppgavene må ha et tilstrekkelig volum som forsvarer de tilpasningene og den ressursøkningen som må iverksettes C. Det må omhandle pasientforløp der kommunen eller kommunens helsepersonell reelt vil kunne styre valget av behandlingsalternativer * * * *
Hovedstrømmer ved innleggelser Primærlegen,3 mill opphold per år (døgn + dagopphold) Fastlege 2 millioner henvisninger 75% Legevakt 25% Øyeblikkelig hjelp Vanlig henvisning 37% 37% 40% 60% Poliklinikk Innleggelse 3,7 millioner polikliniske konsultasjoner
Hvem legger inn i sykehuset? Primærlege Spesialist Innleggelser Antall % % Til sammen Døgn 80 000 69 3 00 Døgn og dag 370 000 40 60 00 Legevaktslegen Poliklinikk legen
Legevakten har endret seg 80 tallet: Stor andel hjemmebesøk Kunnskaper og informasjon om pasientene 90 tallet: Konsultasjoner på legekontor Etter 00: Sammenslåinger i store legevaktsdistrikt
Årsaker til innleggelse oppgitt av lege i mottakelsen Mottakende lege Medisinsk lege i mottak (n = 5) Kirurgisk lege i mottak (n = 60) Totalt for alle sykehusleger i mottak (n = 75) Nyoppstått sykdom 44 (38%) 2 (35%) 65 (37%) Nyoppstått skade 0 (0%) 20 (33%) 20 (2% ) Uklar tilstand som trenger avklaring i sykehus 3 (27%) 8 (3%) 39 (22%) Forverring av kjent lidelse 32 (28%) 4 (7%) 36 (2%) Sosiale årsaker/pleiebehov (0%) 6 (0%) 7 (0%) Annen årsak 0 (0%) 2 (3%) 2 (%) 9
Hvorfra kommer pasientene som blir innlagt i sykehus? Innlagt fra (%) Hjemmet 68,4 Hjemmet med hjemmetjenester 6,4 Sykehjem 4,5 Poliklinikk 6,2 Annet, Ukjent 3,4 Totalt 00,0 2 %
Øyeblikkelig hjelp innleggelser muligheter? 550 000 øh.j innleggelser 50 000 ( 0 %) akuttsituasjoner ( rød respons ) 220 000 (40%) hastetilfeller ( gul respons ) Resten (50%) grønn respons tilgjengelig for alternativer? «Unødvendige» innleggelser: Fra 0 til 30% /2 skyldes mangelfulle primærhelsetjenester (hjemmesykepleie, etc) /3 skyldes mangel på informasjon (epikrise, etc) Hver femte pasient kunne unngått innleggelse hvis alternativer fantes Akutt tilbud i kommunen, observasjonsplasser, akutt poliklinikk, mm. (registrering ved legevakten)
Omsorgs og rehabiliteringskjeden Hovedstrømmene ved utskriving Sykehjem Bolig Død 8% 2% Død Hj. sykepl 840 000 opphold
Utfordringer ved utskriving Manglende regelverk og uklare mandater har gitt «en skog av selvgrodde systemer» Det er en utstrakt uformell muntlig kommunikasjon og muntlige avtaler Utskrivningsdagen: «et system av rutinemessige forsinkelser»: Venting på ferdigstilling av dokumenter som skal følge pasienten. Venting på andre pasienter for samordning av transport
Fastlegens oppfølging av eldre syke
Helsefaglige tiltak med dokumentert effekt Pasientgrupper Slagpasienter Kronisk lungesyke Hjertepasienter Hofteopererte Geriatriske pasienter Felles kjennetegn for suksess: Tidlig mobilisering, tidlig utskriving Med vante oppgaver i vante omgivelser Kompetanse fra spesialisthelsetjenesten Deltar i overføring til kommunen og etablering av videre opplegg Pasient og pårørendeopplæring Avtalt systematisk oppfølging etter utskriving Pleie og omsorg Fastlege
Samhandlingsprosjekt i Midt Norge Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) (2007) St. Olavs hospital (inkl. Orkdal sykehus) og Molde sykehus Trondheim, Orkdal, Hitra, Surnadal, Sunndal og Fræna Samhandlingsreformen i Orkdalsregionen (2009) Agdenes Frøya Halsa Hemne Hitra Meldal Oppdal Orkdal Rennebu Rindal Skaun Snillfjord Surnadal
8
Standardiserte pasientforløp (behandlingslinjer) Opphold i sykehus Oppfølging Utskrivelse Kommunehelsetjenester Utredning Behandling Innleggelse Diagnostikk Kommunehelsetjenester Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan Fra Sykehuset Østfold
Utvikling og implementering av forløpsplaner Definisjon av en pasientgruppe Inklusjons og eksklusjonskriterier Faglige retningslinjer Prosessbeskrivelser Lokale forløpsplaner (protokoll) Konsensus eller forskningsbaserte kunnskaper knyttet til et definert problemområde (diagnose) Beskrivelse av sentrale aktiviteter som inngår i faglige retningslinjer: Arbeidsoppgaver Aktører, mandat, kompetansekrav Sammenbinding av aktiviteter og utforming av arbeidsflyt for lokal gjennomføring av et forløp Individuell behandlingsplan
Kulturforskjeller Planlegging Helseproblemer Behandling Pasient helsepersonell forhold Beslutninger Samarbeid med andre Langsiktig mot resten av livet Gjerne flere parallelt og hele spektret av diagnoser ADL orientert tilrettelegging, og pasienten deltar mye selv. Lite/langsom endring Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle Tas ofte av helsepersonell alene eller av få, og ofte med vekt på pasientpreferanser Med mange, også utenfor helsetjenesten, og tett med evt. pårørende Kortsiktig tom. utskriving Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Ofte med store endringer på kort tid Sjelden og oftest bare i korte perioder. Mange involverte samtidig. Svak pasientrolle Tas gjerne i møter med flere og med adheranse først og fremst til faglige retningslinjer I hovedsak med kommunehelsetjenesten, sporadisk kontakt med pårørende
Standardiserte pasientforløp (behandlingslinjer) Opphold i sykehus Innleggelse Diagnostikk Behandling Utskrivelse Innleggelse Diagnostikk Behandling Utskrivelse Innleggelse Diagnostikk Behandling Utskrivelse Innleggelse Diagnostikk Behandling Utskrivelse Innleggelse Diagnostikk Behandling Utskrivelse Innleggelse Diagnostikk Behandling Utskrivelse Kommunehelsetjenester Kommunehelsetjenester Innleggelse Diagnostikk Behandling Utskrivelse Innleggelse Diagnostikk Behandling Utskrivelse Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan
Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Ny episode Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjeneste Sykehjem Fysio /ergoterapi Videomøte Kontaktperson Besøk av sykepleier innen 3 dager Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Trening og opplæring Ny samtale med primærkontakt ved 4 uker Primær kontakt/ sykepleier Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Ø.hj: Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Fastlege Besøk hos fastleger etter 2 uker Fastlege Oppfølging fastlege Legevakt Legevakt LVsentral Bestillerkontor Møte sykehus kommune Poliklinikk Sykehus Start Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus
TRONDHEIM KOMMUNE
Oppfølgingsplan for pasienten Tre dagers besøket Styrke egenmestring 4 ukers besøk Observasjon Vurdering Tiltak Forebyggende tiltak Kompenserende tiltak (praktisk bistand) Evaluering Klare selv! Forebygge selv! Rehabilitering/trening Helsetiltak, inkl. beredskapsplan ved forverring Basiskompetanse (Tove Røsstad) TRONDHEIM KOMMUNE
KOLS Heim Tidlig intervensjon og «førstevalg behandling»
Konkrete tilbud (SiO) Hastetilbud i kommunen (sykehjem/hjemmetjeneste) Pasienter med funksjonssvikt og avklart diagnose Observasjonsplasser Legevakt/Felles akuttmottak/dms Pasienter med smerter i brystet Pasienter med magesmerter Forebygge innleggelser Akutt poliklinikk Type tilbud, åpningstider, timereservasjon Interimplasser/forsterket systematisk oppfølging etter utskriving (rehabilitering) Redusere reinnleggelser og behov for kommunale tjenester Forebygging/rehabilitering Årlig besøk til alle over 75 år rehabilitering
Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Bruk av ELIN meldinger Ny episode ELIN meldinger Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting 2 Melding om innlagt pasient Helseopplysninger ved søknad Hjemmetjeneste Sykehjem Fysio /ergoterapi Fastlege Legevak t Bestillerkontor Poliklinikk Sykehu s Start Nettverk s møte Kontaktperson 5 4 3 2 Pasienten vurderes utreiseklar Besøk av sykepleier innen 3 dager 6 7 8 Besøk hos fastlege etter 2 uker Utredning/behandling, avdeling 4 ukers samtale med primærkontakt 0 9 6 8 LVsentral Primær kontakt/ sykepleier Fastlege Innleggelse kortidsopphold Lege vakt 2 3 3 3 6 Mottak i sykehus Forsterket hjemmetjeneste Innleggelse kortidsopphold Oppfølging fastlege 3 4 5 6 7 8 9 0 2 3 Melding utskrivningsklar pasient Melding om utskrevet pasient Utskrivningsrapport Forespørsel om time Orientering om tjenestetilbud Helseopplysninger til lege Overføring legemiddeloppl Medisinske opplysninger Spørsmål og svar forespørsel Innleggelsesrapport Henvisning
24 timerstjeneste Helsevakta Helsevakta Indeks/triage kronisk syke Rådgivning Kontaktformidling Velferdsteknologi Poliklinikk Sykehus Trygghetsalarm Kriseteam Hjemmetjenester Fastlege Legevakt Pårørende, frivillige Andre tjenester TRONDHEIM KOMMUNE
Lokalmedisinske tjenester. Administrasjons- og systemarbeid - helseovervåking, miljørettet helsearbeid, folkehelsearbeid, strategisk planlegging, avtaleverk, IKT-opplæring og drift 2. Interkommunalt samarbeid - der kommunene blir for små til å sikre kompetanse, rekruttering og robuste tjenester (dagens tjenester (f.eks barnevern) og nye tjenester (f.eks ø.hj tilbud i kommunene, mottak av utskrivingsklare)) 3. Desentraliserte spesialisthelsetjenester - DMS, DPS, ambulerende team, deltagelse lokalt og oppfølging ved utskriving 4. Samarbeidstiltak mellom kommuner og sykehus - LMS-senter, ambulante team, akutt poliklinikk, observasjonsplasser/fam, praksiskonsulentordning, hospitering Lokalmedisinske tjenester Tjenester fra kommunehelsetjenesten 2 3 4 Tjenester fra spesialisthelsetjenesten Moderert fra Hallingdalsprosjektet
Veien frem til et helhetlig pasientforløp en veiviser. Pasientforløpet og elektronisk kommunikasjon ved utskriving fra sykehus 2. Pasientforløpet ved uplanlagte behov for helsetjenester, evt. innleggelse 3. Tiltak og tjenester som kan forebygge innleggelser 4. Legevaktsentralen og legevakten er nøkkelen til bedre utnyttelse av tjenestene 5. Faglige utdypninger 6. Veiledere om innføring av elektronisk samhandling 7. Eksempler på prosedyrer og sjekklister http://www.nhn.no/samhandling/helhetlig pasientforloep