Implementering av komplekse intervensjoner

Transkript

1 Implementering av komplekse intervensjoner Anders Grimsmo Prof. Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, Medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett norskhelsenett

2 Samhandlingsreformen: Helhetlige pasientforløp «Kommuner skal i samarbeid med sykehus kunne tilby helhetlige og integrerte tjenester før og etter sykehusopphold, basert på sammenhengende pasientforløp» Opphold i sykehus Kommunehelsetjenester Utredning Innleggelse Diagnostikk Behandling Utskrivelse Oppfølging Kommunehelsetjenester Standardisert pasientforløp (protokoll) individuell behandlingsplan Fra Sykehuset Østfold Kjennetegn ved pasientforløp: Målet er bedre koordinering Utgangspunktet er en bestemt diagnose Grunnlaget er faglige retningslinjer

3 Primærhelsetjenesten kjente ikke igjen sin rolle slik pasientene ble beskrevet av spesialisthelsetjenesten Sykepleier kommune Case B «Vi må ta vare på hele pasienten, ikke bare det han har vært innlagt for» Sykepleier kommune Case A «Gamle pasienter har mange tilleggsproblemer som det ikke står noe om i faglige retningslinjer» Hofteopererte Demens 30 % Diabetes 20 % Hjertesvikt 10% KOLS 7 % Delir 50 % osv. Skrøpelig 25 % Polyfarmasi 50 % Bo hjemme alene Funksjonsevne: fysisk kognitivt Ernæring Sosialt nettverk Boforhold Sikkerhet Målsetting og preferanser

4 Fra fokusintervju etter utviklingen av forløp I (intervjuer): Du skulle altså kvalitetssikre det opplegget (forløpene) dere allerede hadde i sykehuset S1 (avdelingssykepleier): I: Og dere skulle også lage noe for kommunen S1:, (latter) K1 (hjemmesykepleier):, for vi kan jo ikke lage noe for sykehuset. (latter) I: Det synes du vil være å gå for langt? K1:, det ville blitt litt vanskelig. (latter) I: Men omvendt går bra altså? K1:, for vi må jo vite hva slags behandlingsopplegg de har.

5 Pasientene uteblir når kommunene skal ta i bruk diagnosebaserte forløp Sykepleier kommune, case B: «Det var bra at vi gikk over til alle pasienter over 70 år for ellers hadde vi ikke hatt noen å bruke programmet på. Vi har jo ikke hatt pasienter siste året som har hatt noen av de tre diagnosene (KOLS, hjertesvikt, slag) som vi startet med» Sykepleier kommune, case A: «De to første forløpene (KOLS, slag) har ikke vært så veldig mye i brukt. Vi har ikke hatt aktuelle pasienter, - (pause) men dem kjem nok før eller siden»

6 Pasientforløp og oppgaveoverføring til primærhelsetjenesten Diagnose-spesifikke kliniske faglige retningslinjer støtter i liten grad forløp over til og i primærhelsetjenesten for pasienter med multisykdom og behov for koordinerte tjenester Den lave frekvensen av mottak av utskrivningsklare pasienter i primærhelsetjenesten med viktige kroniske sykdommer begrenser i stor grad hvilke oppgaver som kan overføres fra spesialisthelsetjenesten spesialisering av sykepleiere mht. diagnoser er hverken funksjonelt eller bærekraftig Grimsmo A et al. Helhetlige pasientforløp gjennomføring i primærhelsetjenesten. Tidsskrift for omsorgsforskning. 2016;2(2):78-87

7 Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Ny episode Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Pasienten blir dårligere Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjeneste Sykehjem 2 Videomøte Kontaktperson 3 Besøk av primærsykepleier 4 Innleggelse korttidsopphold rehabilitering 6 7 Primær- Evaluering etter kontakt/- fire uker sykepleier Ø.hj: Forsterket hjemmetjeneste Ambulerende 10 team Ø.hj: Innleggelse døgnopphold 11 rehabilitering Fysio-/ergoterapi Fastlege 5 Besøk fastlege Legemiddelgjennomgang 8 Fastlege 12 Oppfølging fastlege Legevakt Legevakt 9 LVsentral Bestillerkontor 1 Møte sykehus kommune Poliklinikk Sykehus Start 0 Pasienten vurderes utreiseklar Utredning/behandling, avdeling 13 Observasjon Akutt poliklinikk Mottak i sykehus

8 Kulturforskjeller Helseproblemer Behandling Beslutninger Planlegging Pasient helsepersonell forhold Samarbeid med andre Spesialisthelsetjenesten Ett problem, evt. fokus på ett om gangen. Diagnoseorientert og med avansert teknologi. Tas gjerne i møter med flere og med høy lojalitet til faglige retningslinjer Kortsiktig tom. utskriving. Ofte med store endringer. Høyt tempo. Sjelden og i korte perioder. Mange involverte. Svak pasientrolle Mest med kommunehelsetjenesten, sporadisk med pårørende Kommunehelsetjenesten Gjerne flere parallelt,hele spektret diagnoser/problemer ADL-orientert tilrettelegging. Pasienten deltar mye og målet er at pasienten skal greie seg best mulig. Tas av helsepersonell alene eller av få, med vekt på pasientpreferanser Langsiktig mot resten av livet Lite/langsom endring. Kontinuerlig over mange år, personlig og omfattende. Sterk pasientrolle Med mange, også utenfor helsetjenesten, tett med evt. pårørende

9 Kjennetegn ved komplekse intervensjoner Hva gjør en intervensjon kompleks? Antall komponenter som påvirker hverandre i intervensjonen Omfanget av krav til endringer til de som blir involvert Antall ulike organisasjoner som blir påvirket av intervensjonen Antall og variasjonen i resultatene som skal måles Grad av fleksibilitet og tilpasninger som intervensjonen kan tillate Craig P, et al. Developing and evaluating complex interventions: The new Medical Research Council guidance. BMJ. 2008;337:a1655.

10 Komplekse intervensjoner Noen anbefalinger Velg et rammeverk og/eller en eller to relevante teorier Implementering er langt mer krevende både i tid og ressurser enn utvikling Tillat en viss fleksibilitet i lokal tilpasning Svikt i implementeringen kan ha to årsaker: Mangelfull implementeringsplan (styring, ressurser, kompetanse) Inkongruens mellom intervensjonen og den konteksten der den skal brukes (f.eks målsetting, kompetanse, pasienter, konkurrerende oppgaver/planer) Organiser en kvalitative følgeforskning parallelt med intervensjonen Campbell M et al. Framework for design and evaluation of complex interventions to improve health. BMJ Sep 16;321(7262):694-6 Nilsen P. Making sense of implementation theories, models and frameworks. Implement Sci. 2015;10:53. Peters DH, Adam T, Alonge O, Agyepong IA, Tran N. Implementation research: what it is and how to do it. BMJ. 2013;347:f6753. May CR, Johnson M, Finch T. Implementation, context and complexity. Implement Sci. 2016;11(1):141.

11 Organisering av HPH Styringsgruppe Forløpsveiledere Regional prosjektgruppe Forskergruppe Lokal prosjektgruppe Lokal prosjektgruppe Lokal prosjektgruppe Molde sykehus St. Olav/Øya St. Olav/Orkdal Fræna kommune Sunndal kommune Trondheim kommune Hitra kommune Orkdal kommune Surnadal kommune

12 Steg i utviklingen av pasientforløp Beskrive dagens pasientforløp. Identifisere situasjoner med risiko for svikt både innen og mellom tjenestene Utarbeide pasientforløp som reduserer risiko for svikt og blir mer sømløse Implementere og videreføre pasientforløpet Rosstad T, Garasen H, Steinsbekk A, Sletvold O, Grimsmo A. Development of a patient-centred care pathway across healthcare providers: a qualitative study. BMC Health Serv Res. 2013;13:121

13 Status tre år etter introduksjonen Sykehus: hadde i liten grad gjort noen endringer Fastleger: Kom med etterhvert Kommuner: 2 kommuner gjennomførte og utvidet bruken av HPH 2 kommuner brukte deler av pasientforløpet 2 kommuner hadde sluttet

14 Rammeverk for implementering Normalisation process theory: a framework for developing, evaluating and implementing complex interventions Hjemmeside: Fire hovedtemaer: Bygge opp en felles og individuell forståelse og entusiasme (Coherence) Bygge og vedlikeholde engasjement og forpliktelse (Cognitive participation) Tilrettelegging, tilpasning og operasjonalisering av de nye rutinene (Collective action) Vurdering og oppfatning av effekt, nytte, «kostnad» (Reflexive monitoring) McEvoy R et al. A qualitative systematic review of studies using the normalization process theory to research implementation processes. Implementation Science. 2014;9(1):2.

15

16 Bygge opp en felles og individuell forståelse og entusiasme (Coherence) I. Forståelse av behov for endring og forventning av nytte av nye prosedyrer II. i. Eksternt samarbeid ii. Interne rutiner iii. Langtidsperspektiv Klar forståelse av hva som er den enkeltes rolle og ansvar i forhold til de nye prosedyrene I. Momentliste/sjekkliste II. Ny rolle / ansvarsområde

17 Oppfølgingsplan for pasienten Tre-dagers besøket Styrke egenmestring 4-ukers besøk Forebyggende tiltak Observasjon Vurdering Tiltak Kompenserende tiltak (praktisk bistand) Evaluering Klare selv! Forebygge selv! Rehabilitering/trening Helsetiltak, inkl. beredskapsplan ved forverring Basiskompetanse (Tove Røsstad) TRONDHEIM KOMMUNE

18 Bygge og vedlikeholde engasjement og forpliktelse (Cognitive participation) Nøkkelpersonell til å drive prosessen Arbeidspress Støtte Detaljkunnskap Trening /egen erfaring Holde tema varmt

19 Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) HPH4: SJEKKLISTE Hjem: Bruker/pårørende Hjemmetjeneste Sykehjem HPH1: SJEKKLISTE Koordinerende enhet HPH2: SJEKKLISTE Besøk av primærsykepleier Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Daglig observasjon og tjenesteyting Evaluering etter fire uker HPH5: SJEKKLISTE Fysio-/ergoterapi Fastlege Legevakt Bestillerkontor/koordinerende enhet HPH0: SJEKKLISTE Møte sykehus kommune HPH3: SJEKKLISTE Besøk fastlege Legemiddelgjennomgang Mer om HPH og sjekklister hos Trondheim kommune Poliklinikk Sykehus Start Utskrivning fra spesialisthelsetjenesten

20 Tidlig identifisering med tidlig intervensjon og forebygging Hjem: Bruker/pårørende Hjemmetjeneste Henvendelse fra pasient eller pårørende Henvendelse fra hjemmetjenesten 3 Hjemmebesøk Daglig observasjon og tjenesteyting Styrke funksjonsevne Risikoreduksjon Rehabilitering hjemme 6 Evaluering etter fire uker Sykehjem Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Fysio-/ergoterapi Henvendelse om opptrening hjelpemiddel Tverrfaglig team Fastlege Legevakt Henvisning fra fastlege 5 Besøk fastlege Klinisk utredning Legemiddelgjennomgang Bestillerkontor/koordinerende enhet 1 Vurdering av henvendelse Poliklinikk Sykehus 0 Utskriving fra spesialisthelsetjenesten Koordinerende enhet

21 Tilrettelegging, tilpasning og operasjonalisering av de nye rutinene (Collective action) Ekstra ressurser politisk og/eller administrativt vedtak Tilpasse til journalsystemet Tilrettelegge arbeidsdagen Tilpasse bruk til eksisterende arbeidsrutiner (Uforutsigbar hverdag)

22 PIXI; Lommeutgave av sjekklister TRONDHEIM KOMMUNE

23 Vurdering og oppfatning av effekt, nytte, «kostnad» (Reflexive monitoring) Eksterne samarbeidspartnere Sykehusene Fastlegene Pasient Enkelte ansatte, gruppe, leder

24 Erfaringsoverføring lokalt «Ein metode vi følgjer for alle pasientane» «Heller ikkje Surndalingene er fullt utlært enno det vil ta nokre år» «Sjekklistane må stadig endrast slik at vi kjem fram til det som fungerar best» «Vi ser tendens til at pasientar som har fått denne oppfølginga ikkje blir lagt inn på sjukehuset att og heller ikkje har same behovet for heimesjukepleie som tidlegare»

25 Oppsummering Viktige faktorer for utfallet i vårt materiale: Kommunalt vedtak (mandat og forankring på alle nivå) Tett oppfølging ved ledere / nøkkelpersonell + Drilling av ansatte Tilrettelegge arbeidshverdag + tilpasning til eksisterende rutiner Nytte for pasient, og for individuell arbeidstaker, gruppe, leder Tilbud til alle pasientene

26 HPH etter prosjektperioden I daglig bruk Enkelte element i bruk Ikke i bruk Kommune: A1 A2 B1 B2 C1 C2 Bygge forståelse og entusiasme Behov for endring i interne prosedyrer og samarbeid eksternt Forventning om nytte Individuell forståelse av roller og ansvar J/N J/N J/N J/N J/N J/N Engasjement/ forpliktelse Ledere kjenner HPH i detalj før introduksjon HPH på alle brukere Støtte for lederne HPH tema i «alle sammenhenger» Individuell veiledning av ansatte ja

27 HPH etter prosjektperioden I daglig bruk Enkelte element i bruk Ikke i bruk Kommune: A1 A2 B1 B2 C1 C2 Tilrettelegging/tilpasning Ekstra ressurser/kommunalt vedtak Sjekklister innlemmet i pasientjournal (EPJ) Brukervennlighet i EPJ Avsatt tid til HPH HPH tilpasset eksisterende rutiner Tja Effekt/nytte/kostnad Bedre samarbeid sykehus Bedre samarbeid fastlege Bedre kunnskap om pasientens behov Bedre kvalitet på tjenesten Mer interessant å arbeide Godt ledelsesverktøy J/N J/N

28 Veileder om oppfølging av personer med store og sammensatte behov 1. Bedre oppfølging av pasienter og brukere med omfattende behov for tjenesterkrever tydeligledelse 2. Hvem er pasienter og brukere med store og sammensatte behov 3. Myndiggjorte pasienter, brukere, fagpersoner og team 4. Metoder og verktøy for systematisk kvalitetsforbedring for helhetlige og koordinerte tjenester 5. Kompetansebehov og kompetanseplanlegging 6. Hvordan observere, oppdage og identifisere behov for tjenester 7. Strukturert oppfølging gjennom tverrfaglige team 8. Helhetlige pasientforløp

29 Gruppeoppgave Hva har vi gjort og hva må skje videre for å implementere HPH i vårt distrikt? A Forståelse og entusiasme Eksternt samarbeid Nye rutiner, prosedyrer Sjekklister Opplæring C Tilrettelegging og operasjonalisering Ressurstilgang, mandat Tilpassing av journalsystemet Tilrettelegging av arbeidsdagen/-lister Tilbud til hvilke pasienter/brukere B Vedlikeholde engasjement Forankring på alle nivå Ledelse og organisering av innføringen Oppslutning fra alle Opplevde hindringer D Opplevelse av effekt/nytte/»kostnad Samarbeidet med sykehus og fastleger For pasienter og brukere For ledelsen For den enkelte ansatte