Oppfølgingsteam, presentasjon av mulige modeller
|
|
|
- Victoria Torild Aronsen
- 6 år siden
- Visninger:
Transkript
1 Oppfølgingsteam, presentasjon av mulige modeller Anders Grimsmo norskhelsenett
2 Erfaringer fra HPH - gjennomføringen Viktige faktorer for utfallet i vårt materiale: Kommunalt vedtak + mandat Tett oppfølging ved ledere / nøkkelpersonell + Drilling av ansatte Tilrettelegge arbeidshverdag + tilpasning til eksisterende rutiner Nytte for pasient, og for individuell arbeidstaker, gruppe, leder Tilbud til alle pasientene
3 Erfaringer fra HPH samarbeid med spesialisthelsetjenesten Diagnosebaserte pasientforløp er hverken funksjonelle eller bærekraftige i kommunehelsetjenesten 90 % av pasientene har flere kroniske sykdommer som alle må tas like godt vare på Spesialisering av sykepleiere i kommunehelsetjenesten i forhold til utvalgte kroniske sykdommer er ikke bærekraftig og fører til en fragmentering av tjenestene
4 Oppfølgingsteam Primærhelsetjenestemeldingen (kap og ): Team for særlige brukergrupper oppfølgingsteam Brukere med sammensatte og komplekse behov som trenger et bredt sett med helse- og omsorgstjenester, sosialtjenester og andre tjenester Barn Voksne Eldre Utfordringer Habilitering Læring/utdannelse Integrering Forebygging Bolig Sysselsetting/arbeid Isolasjon Forebygging Funksjonsfall Lindring Isolasjon Forebygging Oppfølgingsteam eller innsats team? Andre betegnelser: Innsatsteam Rehabiliteringsteam Demensteam ACT-team Ungdomsteam Rusteam m.fl.
5 Grupper med behov for koordinering og samarbeid Høg kompleksitet 4 1 Gruppe 1 Personer med sammensatte behov og begrensede muligheter til på egenhånd koordinere sine helsebehov: Eksempler Gruppe 1: De mest syke eldre Personer med alvorlig psykisk- og somatisk multisykdom Folk som er i en sen palliativ fase Gruppe 2 Akuttsyke individer som raskt krever insatser fra flera aktører og hvor det raske forløpet påvirker individets forutsetninger til å være delaktig i samordningen av sin helse og omsorg: Eksempler Gruppe 2: Personer som nylig hatt slag Eldre mennesker som har lidd et fall Kompleksitet i samordningen av individets helse- og omsorgsbehov 5 3 Gruppe 3 I hovedsak somatisk friske personer med begrensede muligheter til på egenhånd koordinere sine behov : Eksempler Gruppe 3: Personer med kognitive eller nevropsykiatriske lidelser Barn med psykiske lidelser Lav kompleksitet Gruppe 4 Personer med sammensatte behov, men gode forutsetninger til å delta i koordineringen av sine behov : Eksempler Gruppe 4: Individer med flere samtidige kroniske sykdommer, men god psykisk helse Ofte pasienter med kroniske sykdommer som går til kontroll hos fastlegen Gode forutsetninger Individets forutsetninger til å koordinere sine helseog omsorgsbehov Små forutsetninger Gruppe 5 I hovedsak psykologisk og somatisk friske individer: Eksempler Gruppe 5: Personer som er helt frisk Personer som har en lettere kronisk sykdom Personer med nedsatt psykisk velvære Kilde: Samordnad vård och omsorg: En analys av samordningsutmaningar i ett fragmenterat vård- och omsorgssystem, PM 2016:1. Myndigheten för vård- och omsorgsanalys
6 Omsorgstrappa (Lang)varige omsorgstjenester Midlertidige innsatstjenester Sykehjem, Bolig 24/7 bemanning Hjemmesykepleie, +/- praktisk bistand Personlig assistanse, praktisk bistand Helsefremmende og forebyggende Rehabilitering Korttidsopphold Opplæring Forebygging Dagtilbud Velferdsteknologi mm.
7 Organisering av proaktiv intervensjon og forebygging Involvering og medbestemmelse Tidlig identifisering Undersøkelse/validering Planlegging, intervensjon Informasjon, oppfølging Henvendelse om hjelp Rekruttering ved funn Sjekklister Forebyggende risiko kartlegging
8 Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Hjem: Bruker/pårørende Daglig observasjon og tjenesteyting Hjemmetjeneste Sykehjem 2 Koordinerende enhet 3 Besøk av primærsykepleier 4 Innleggelse korttidsopphold rehabilitering 6 Evaluering etter fire uker Fysio-/ergoterapi Fastlege 5 Besøk fastlege Legemiddelgjennomgang Legevakt Bestillerkontor 1 Møte sykehus kommune Poliklinikk Sykehus Start 0 Utskrivning fra spesialisthelsetjenesten
9 Samhandlingskjeden: Helhetlig pasientforløp i hjemmet (HPH) Hjem: Bruker/pårørende Hjemmetjeneste Sykehjem Fysio-/ergoterapi HPH1: SJEKKLISTE 2 Koordinerende enhet 3 Besøk av primærsykepleier 4 Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Daglig observasjon og tjenesteyting HPH2: SJEKKLISTE HPH3: SJEKKLISTE 6 Evaluering etter fire uker HPH5: SJEKKLISTE HPH4: SJEKKLISTE Sjekklister (Trondheim) HPH0 -utskrivelse fra sykehus Fastlege 5 Besøk fastlege Legemiddelgjennomgang HPH1-Forberedelse hjemkomst HPH2-Strukturert oppfølging sykepleier innen 3 dager etter hjemkomst. Legevakt HPH3- Forberedelse time til fastlege Bestillerkontor Poliklinikk Sykehus Start 0 Utskrivning fra spesialisthelsetjenesten 1 Møte sykehus kommune HPH0: SJEKKLISTE HPH5- Fire-ukers samtale/revurdering av bruker Daglig tjenesteyting - arbeidsliste HPH4- Ved helse-/funksjonssvikt, fall, kontakt med legevakt/amk HPH6- Informasjon til sykehus ved innleggelse
10 Tidlig identifisering med tidlig intervensjon og forebygging Hjem: Bruker/pårørende Hjemmetjeneste Henvendelse fra pasient eller pårørende Henvendelse fra hjemmetjenesten 3 Hjemmebesøk Daglig observasjon og tjenesteyting Styrke funksjonsevne Risikoreduksjon Rehabilitering hjemme 6 Evaluering etter fire uker Sykehjem Innleggelse korttidsopphold rehabilitering Fysio-/ergoterapi Henvendelse om opptrening hjelpemiddel Tverrfaglig team Fastlege Legevakt Henvisning fra fastlege 5 Besøk fastlege Klinisk utredning Legemiddelgjennomgang Bestillerkontor/koordinerende enhet 1 Vurdering av henvendelse Poliklinikk Sykehus 0 Utskriving fra spesialisthelsetjenesten
11 «Vandringen mot midten» + Helsetilstand Funksjonsnivå Tid Tidspunkt for å spørre om tjenester
12 Prediktiv risiko og sykehusinnleggelser 5 % av de som legges inn ett enkelt år står for 1/3 av av alle akuttinnleggelser dette året. Året etter er % av denne gruppen «skiftet ut» Georghiou T et al. Nuffieldtrust 2011
13 Sammenheng mellom kroniske lidelser og akuttinnleggelser
14 Organisering av proaktiv intervensjon og forebygging Involvering og medbestemmelse Tidlig identifisering Undersøkelse/validering Planlegging, intervensjon Informasjon, oppfølging Henvendelse om hjelp Rekruttering ved funn Sjekklister Forebyggende risiko kartlegging Individuelle mål og preferanser Hjemmebesøk/bosituasjon Funksjonsvurdering Medisinsk vurdering av underliggende årsak til funksjonsfall Legemiddelgjennomgang Tverrfaglig planlegging av bredt sammensatte tiltak Funksjonsforbedring: hjelpemidler, styrketrening, rehabilitering Risikoreduksjon: f.eks. Isolasjon/ensomhet, feilernæring, fall, brann Se: Rundskriv I Om å utrede potensialet for rehabilitering
15 BMJ 2012;345:e5205 doi: /bmj.e5205 (Published 3 September 2012) Managing patients with multimorbidity: systematic review of interventions in primary care and community settings Conclusions Interventions to date have had mixed effects, although are likely to be more effective if targeted at functional difficulties and risk factors. Trening, muskelstyrke Hjelpemidler Bivirkninger, interaksjoner Tap av kontakt med helsetjenesten Depresjon Underernæring Fall, brann, trykksår, delir, etc
16 Organisering av proaktiv intervensjon og forebygging Involvering og medbestemmelse Tidlig identifisering Undersøkelse/validering Planlegging, intervensjon Informasjon, oppfølging Henvendelse om hjelp Rekruttering ved funn Sjekklister Forebyggende risiko kartlegging Individuelle mål og preferanser Hjemmebesøk/bosituasjon Funksjonsvurdering Medisinsk vurdering av underliggende årsak til funksjonsfall Legemiddelgjennomgang Tverrfaglig planlegging av bredt sammensatte tiltak Funksjonsforbedring: hjelpemidler, styrketrening, rehabilitering Risikoreduksjon: f.eks. Isolasjon/ensomhet, feilernæring, fall, brann Motivering Styrke egenomsorg Involvering av pårørende Oppfølging med telefon, hjemmebesøk eller av frivillige Dagopphold Velferdstjenester og velferdsteknologi
17 Dokumenterte forebyggende tiltak seint i livet Sunt kosthold Fysisk trening Fallforebygging Sosialt nettverk Legemiddeloptimalisering
18 Organisering av oppfølgingsteam Støttemedlemmer spesialisthelsetjenesten Spesialutdannede sykepleiere Fysio-ergo kompetanse Legespesialister Ambulerende spesialistteam Kompetansesentra mm. Kjerneteam Pasient/bruker (Primær)sykepleier Fysio-ergo terapeut Andre Støttemedlemmer primærhelsetjenesten Fastlege Psykolog Sosionom Sykepleier (geriatri, palliativ, demens, ernæring, avansert) Helsesøster Logoped Vernepleier Interkommunale ambulerende team mm.
19 Harstad helsehus Intermediær avdeling 9 sengeplasser + 9 beredsskap (trekkspill) Opplæringssenter Bruker- og pårørende Lærings/mestringssenter Frisklivssentral Ansatte HiH, UiT og Norsafety?? Kafé / informasjonssenter Felles fagressurser: Leger Sykepleiere Helsesøstre Ergoterapeuter Fysioterapeuter Psykologer Ernæringsfysiolog Jurist Sosionom Logoped Synspedagog Audiopedagog Samfunnsviter Rehabilitering 9 døgn dagplasser Kommunal akutt døgnenhet 3,5 5 døgnplasser (1,5 døgnplasser Kvæfjord, Lødingen, Skånland, Tjeldsund???) Forebyggende Helsestasjon/skolehelsetj eneste / Folkehelse
20 «Buurtzorg» Autonome team bestående av 4-12 sykepleiere Dekker et nabolag med ansvar for pasienter Filosofi bli overflødig, folk skal greie seg selv Utgjør 900 team i Nederland 50 ansatte i administrasjon, 20 veiledere Redusert kostnadene til pleie- og omsorgstjenester med % Sheldon, T. (2017). "Buurtzorg: the district nurses who want to be superfluous." BMJ 358: j3140.
21 «Hospital at home» «Kjente pasienter» med kronisk sykdom blir utredet i akuttmottaket og returnert hjem med sammen med sykepleier/team fra sykehuset «Utskrives» til primærhelsetjenesten når pasienten er i stabil bedring (2-3 dager) Teamet bistår også ved tidlig utskrivning Inntil 30 % kostnadsreduksjon
22 Verbakel, E DOI: / How to understand informal caregiving patterns in Europe? The role of formal long-term care provisions and family care norms
23 Indikatorsett for gode pasientforløp HPH flytskjema for gode pasientforløp
24
25
26 Omsorgstrappa (Lang)varige omsorgstjenester Midlertidige innsatstjenester Sykehjem, Bolig 24/7 bemanning Hjemmesykepleie, +/- praktisk bistand Personlig assistanse, praktisk bistand Helsefremmende og forebyggende Rehabilitering Korttidsopphold Opplæring Forebygging Dagtilbud Velferdsteknologi mm.
27 Forebyggende kapasitet i kommunen Sykehjem, Bolig 24/7 bemanning Hjemmesykepleie, +/- praktisk bistand Personlig assistanse, praktisk bistand Antall vedtak pr innbygger Over 60 dager Kort < 60 dg Lang > 60 dg Andel (%) Snitt alder
Gode pasientforløp, Henvendelsen Tidlig innsats? Hva innebærer det og hvorfor er dette viktig?
Gode pasientforløp, Henvendelsen Tidlig innsats? Hva innebærer det og hvorfor er dette viktig? Anders Grimsmo Andre nettverkssamling norskhelsenett Helhetlig pasientforløp i hjemmet - HPH Molde Trondheim
Tidlig innsats i gode pasientforløp. Hva innebærer det og hvorfor er dette viktig?
Tidlig innsats i gode pasientforløp. Hva innebærer det og hvorfor er dette viktig? Anders Grimsmo Andre nettverkssamling norskhelsenett Erfaringer fra HPH - gjennomføringen Viktige faktorer for utfallet
Oppfølgingsteam, mulige modeller og evaluering
Oppfølgingsteam, mulige modeller og evaluering Anders Grimsmo norskhelsenett År til livet - eller liv til årene? Helse Terskel for hjelpebehov Tid med behov hjelp a b Leveår Mye tyder på at vi allerede
Tidlig innsats i gode pasientforløp. Hva innebærer det og hvorfor er dette viktig?
Tidlig innsats i gode pasientforløp. Hva innebærer det og hvorfor er dette viktig? Anders Grimsmo Andre nettverkssamling norskhelsenett Erfaringer fra HPH - gjennomføringen Viktige faktorer for utfallet
Gode pasientforløp Hva innebærer det og hvorfor er dette viktig?
Gode pasientforløp Hva innebærer det og hvorfor er dette viktig? Anders Grimsmo norskhelsenett Samhandlingsreformen: Helhetlige pasientforløp «Kommuner skal i samarbeid med sykehus kunne tilby helhetlige
Oppfølgingsteam, mulige modeller og evaluering
Oppfølgingsteam, mulige modeller og evaluering Anders Grimsmo norskhelsenett Erfaringer fra HPH - gjennomføringen Viktige faktorer for utfallet i vårt materiale: Kommunalt vedtak + mandat Tett oppfølging
Suksess og utfordringer i forhold til helhetlige pasientforløp
Suksess og utfordringer i forhold til helhetlige pasientforløp Trondheim 08.03.17 Anders Grimsmo Institutt for samfunnsmedisin, Norsk Helsenett norskhelsenett Grupper med behov for koordinering og samarbeid
Tidlig innsats i gode pasientforløp. Hva innebærer det og hvorfor er dette viktig?
Tidlig innsats i gode pasientforløp. Hva innebærer det og hvorfor er dette viktig? Anders Grimsmo Andre nettverkssamling norskhelsenett Helhetlig pasientforløp i hjemmet - HPH Styringsgruppe Sentral prosjektgruppe
Tverrfaglige team, modeller og evaluering
Tverrfaglige team, modeller og evaluering Anders Grimsmo Tredje samling Oslo norskhelsenett Hva er forskjellen på samarbeid og samhandling? Operasjonalisering Eksempler Samhandling Koordinering Pasientforløp
Oppfølgingsteam og målepunkter for gode pasientforløp?
Oppfølgingsteam og målepunkter for gode pasientforløp? Nasjonalt læringsnettverk for utvikling av gode pasientforløp Anders Grimsmo Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, Norsk Helsenett norskhelsenett
Tidlig innsats i gode pasientforløp. Hva innebærer det og hvorfor er dette viktig?
Tidlig innsats i gode pasientforløp. Hva innebærer det og hvorfor er dette viktig? Anders Grimsmo Andre nettverkssamling norskhelsenett Erfaringer fra HPH - gjennomføringen Viktige faktorer for utfallet
Oppfølgingsteam og målepunkter for gode pasientforløp?
Oppfølgingsteam og målepunkter for gode pasientforløp? Nasjonalt læringsnettverk for utvikling av gode pasientforløp Anders Grimsmo Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, Norsk Helsenett norskhelsenett
Erfaringer med implementering av pasientforløp for kronisk syke og eldre pasienter. Anders Grimsmo, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU
Erfaringer med implementering av pasientforløp for kronisk syke og eldre pasienter Anders Grimsmo, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Helhetlig pasientforløp i hjemmet Molde Trondheim Orkdal Molde sykehus
Innbyggere med store og sammensatte behov:
Innbyggere med store og sammensatte behov: tidlig identifisering, proaktiv intervensjon og forebygging Oslo, 040918 Anders Grimsmo Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, Norsk Helsenett norskhelsenett
Toppleiarmøte. Fastlegen som ein del av ei heilskaplegeg helseteneste. Os, 10. januar Svein Lie fagdirektør Helsedirektoratet
Toppleiarmøte Fastlegen som ein del av ei heilskaplegeg helseteneste Os, 10. januar 2019 Svein Lie fagdirektør Helsedirektoratet Arbeidsdelingen i helsevesenet Antall individer Økende krav til kompetanse
Gode pasientforløp Hva innebærer det og hvorfor er dette viktig?
Gode pasientforløp Hva innebærer det og hvorfor er dette viktig? Anders Grimsmo norskhelsenett Grupper med behov for koordinering og samarbeid Høg kompleksitet 4 1 Gruppe 1 Personer med sammensatte behov
Samhandlingsreformen og arbeid med Gode pasientforløp, utfordringer videre. Anders Grimsmo, Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU
Samhandlingsreformen og arbeid med Gode pasientforløp, utfordringer videre Anders Grimsmo, Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Implementering av HPH Viktige suksessfaktorer for utfallet i vårt
Utfordringene: Kommunene skal få en utvidet rolle i den samlede helse- og omsorgstjenesten
Utfordringene: 1. Fragmenterte tjenester 2. For lite forebygging 3. Demografisk utvikling truer økonomisk bæreevne Kommunene skal få en utvidet rolle i den samlede helse- og omsorgstjenesten A Fresh Map
Langvarige Koordinerte Tjenester - fra prosjekt til kvalitetsforbedring
Langvarige Koordinerte Tjenester - fra prosjekt til kvalitetsforbedring Toppledermøtet 10.01.2019. Anne Kvalheim HELHETLIG OG KOORDINERT? Enkemann 85 år. Tidsakse på 5 mnd. Innslagspunkt Sykehus ØH Sykehus
Gode pasientforløp hva innebærer det og hvorfor er dette viktig?
Gode pasientforløp hva innebærer det og hvorfor er dette viktig? Nasjonalt læringsnettverk for utvikling av gode pasientforløp Anders Grimsmo Institutt for samfunnsmedisin, Norsk Helsenett norskhelsenett
Helhetlige, koordinerte og trygge pasientforløp
Helhetlige, koordinerte og trygge pasientforløp Mål for satsingen Utvikle helhetlige pasientforløp Styrke brukerens opplevelse av mestring og involvering Utvikle og ta i bruk metoder og verktøy til bruk
disposisjon Læringsnettverk, en satsing for gode pasientforløp: Måling som intervensjon og driver av forbedring
Gode pasientforløp disposisjon Læringsnettverk, en satsing for gode pasientforløp: Hvorfor Hva Hvordan Måling som intervensjon og driver av forbedring Læringsnettverk og kvalitetsforbedring som virkemiddel
Helhetlige, koordinerte og trygge pasientforløp
Helhetlige, koordinerte og trygge pasientforløp Mål for satsingen Utvikle helhetlige pasientforløp Styrke brukerens opplevelse av mestring og involvering Utvikle og ta i bruk metoder og verktøy til bruk
Helsetjeneste på tvers og sammen
Helsetjeneste på tvers og sammen Pasientsentrert team Monika Dalbakk, prosjektleder, Medisinsk klinikk UNN HF -etablere helhetlige og koordinerte helse-og omsorgstjenester -styrke forebyggingen - forbedre
Gode pasientforløp hva innebærer det og hvorfor er dette viktig?
Gode pasientforløp hva innebærer det og hvorfor er dette viktig? Nasjonalt læringsnettverk for utvikling av gode pasientforløp Anders Grimsmo Institutt for samfunnsmedisin, Norsk Helsenett norskhelsenett
Hva er viktig for deg? Hva betyr dette som retningsendring i helsetjenestene?
Hva er viktig for deg? Hva betyr dette som retningsendring i helsetjenestene? disposisjon Samfunnsoppdraget En satsing for gode pasientforløp Måling som intervensjon og driver av forbedring Mobilisering
En bedre helsetjeneste for kronisk syke og eldre. Anders Grimsmo professor i samfunnsmedisin, NTNU medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett
En bedre helsetjeneste for kronisk syke og eldre Anders Grimsmo professor i samfunnsmedisin, NTNU medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett Målene i samhandlingsreformen Helhetlige pasientforløp Mer forebygging
Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen
Orkdal 24.03.10 Tove Røsstad Samhandlingskjeder og pasientforløp. Utfordringer i forhold til kronisk syke og eldre. Foto: Helén Eliassen Hva menes med samhandling? Samhandling er uttrykk for helse- og
Utvikling av samhandling i pasientforløpsperspektiv. Tove Røsstad Stipendiat, NTNU Overlege Trondheim kommune
1 Utvikling av samhandling i pasientforløpsperspektiv Tove Røsstad Stipendiat, NTNU Overlege Trondheim kommune 2 Kommunene Nye oppgaver og ansvar; hastetilbud, forskning, folkehelse Nye organisatoriske
Samhandlingsreformen evalueringer, fokusområder, utfordringer
Samhandlingsreformen evalueringer, fokusområder, utfordringer Anders Grimsmo Målene i samhandlingsreformen Helhetlige pasientforløp Mer forebygging Økt brukerinnflytelse og økt mestring Tjenester skal
Seniorrådgiver Ellen Udness Seksjon for kvalitetsutvikling. Fra Hva er i veien med deg til hva er viktig for deg Gode pasientforløp en felles retning
Seniorrådgiver Ellen Udness Seksjon for kvalitetsutvikling Fra Hva er i veien med deg til hva er viktig for deg Gode pasientforløp en felles retning Definisjon helsefremmende arbeid Prosessen som setter
Helge Garåsen, kommunaldirektør helse og velferd, Trondheim kommune. Noen av våre viktigste utfordringer fremover
Helge Garåsen, kommunaldirektør helse og velferd, Trondheim kommune Noen av våre viktigste utfordringer fremover Oppsummert: Demografiutfordringen Gjennomsnittlig årlig prosentvis vekst Byen vokser 6 5
Likeverdig samhandling for helhetlige forløp Anders Grimsmo professor, NTNU helsefaglig ansvarlig, Norsk Helsenett
. m a i 0 Likeverdig samhandling for helhetlige forløp Anders Grimsmo professor, NTNU helsefaglig ansvarlig, Norsk Helsenett . Formålet med nasjonal rammeavtale «Formålet med nasjonal rammeavtale er todelt.
Læringsnettverk for gode pasientforløp, - en retningsendring
Læringsnettverk for gode pasientforløp, - en retningsendring disposisjon Samfunnsoppdraget En satsing for gode pasientforløp Måling som intervensjon og driver av forbedring Mobilisering for retningsendring
Gode pasientforløp! Sigrid J. Askum, fagleder
Gode pasientforløp! Sigrid J. Askum, fagleder Mål for satsingen Utvikle helhetlige pasientforløp Styrke brukerens opplevelse av mestring og involvering Utvikle og ta i bruk metoder og verktøy til bruk
Samhandlingsreformen og arbeid med Gode pasientforløp, utfordringer videre. Anders Grimsmo, Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU
Samhandlingsreformen og arbeid med Gode pasientforløp, utfordringer videre Anders Grimsmo, Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Implementering av HPH Viktige faktorer for utfallet i vårt materiale:
Hva er viktig for deg? Inngangen til gode pasientforløp. Seksjonsleder Anders Vege
Hva er viktig for deg? Inngangen til gode pasientforløp Seksjonsleder Anders Vege Anders.vege@fhi.no Samarbeid med fastlegene Gjennom SKIL (senter for kvalitet i fastlegekontor) Time hos fastlegen
De skrøpelige eldre - hvem er de og hvilke utfordringer representerer de i samhandlingen sykehus-kommune?
De skrøpelige eldre - hvem er de og hvilke utfordringer representerer de i samhandlingen sykehus-kommune? Anders Grimsmo professor i samfunnsmedisin, NTNU medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett Hva
Gode pasientforløp! Sigrid J. Askum, fagleder
Gode pasientforløp! Sigrid J. Askum, fagleder Mål for satsingen Utvikle helhetlige pasientforløp Styrke brukerens opplevelse av mestring og involvering Utvikle og ta i bruk metoder og verktøy til bruk
Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring
Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring Sigrunn Gjønnes, seniorrådgiver Nettverk for læring og mestring, Helse Vest, 10. nov 2016 Helhet,
Nasjonal helse- og omsorgsplan
Nasjonal helse- og omsorgsplan Kommunene skal få en utvidet rolle i den samlede helse- og omsorgstjenesten Hvilke pasienter gjelder det? Hvilke tjenester må etableres? Hvilken kompetanse vil det bli bruk
Gode pasientforløp! Sigrid J. Askum, fagleder
Gode pasientforløp! Sigrid J. Askum, fagleder Mål for satsingen Utvikle helhetlige pasientforløp Styrke brukerens opplevelse av mestring og involvering Utvikle og ta i bruk metoder og verktøy til bruk
Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring. Oktober 2015
Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring Oktober 2015 Arbeidsprosessen 2012-2015 Prosjektleder og sekretariat, PHMR og SPRF Intern referansegruppe
Gode pasientforløp. Anders Grimsmo Professor, Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, NTNU Medisinsk faglig rådgiver i Nors Helsenett, SF NTNU
Gode pasientforløp Anders Grimsmo Professor, Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, Medisinsk faglig rådgiver i Nors Helsenett, SF norskhelsenett Samhandling om pasientforløp Start Fastlegebesøk Sykehus
Strukturerte pasientforløp på tvers av organisasjoner og helsetjenestenivå. Foto: Geir Hageskal
Strukturerte pasientforløp på tvers av organisasjoner og helsetjenestenivå Foto: Geir Hageskal NFKH kvalitetskonferanse 23.3.17 Tove Røsstad, kommuneoverlege Trondheim kommune Pasientforløp En pasients
Fra følgeforskning til veien videre
Fra følgeforskning til veien videre Anders Grimsmo professor i samfunnsmedisin, medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett A Fresh Map of Life. The Emergence of the Third Age P. Laslett (1989) Den første
Utskriving av eldre multisyke fra sykehus til primærhelsetjenesten
Utskriving av eldre multisyke fra sykehus til primærhelsetjenesten Anders Grimsmo Institutt for samfunnsmedisin, Norsk Helsenett, Trondheim norskhelsenett Målene i samhandlingsreformen Helhetlige pasientforløp
Bedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn
Bedre samhandling omkring kronikere en satsning i Skien og Porsgrunn Fylkesmannens høstkonferanse 01.10.13 Samhandling i Telemark helse- og omsorgstjenesten Bjørnar Nyen Kommuneoverlege Samhandlingsreformen
Å lede til forbedring av gode pasientforløp. Hva er det særlig viktig at ledere har oppmerksomhet på?
Å lede til forbedring av gode pasientforløp Hva er det særlig viktig at ledere har oppmerksomhet på? disposisjon Retningsendring, dere går foran Inspirert av klassikerne Hva er de første skrittene til
Veien frem til helhetlig pasientforløp
Veien frem til helhetlig pasientforløp Anders Grimsmo Professor, Medisinsk faglig rådgiver, NHN Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet Sykehus Sykehjem Fastlegebesøk Hjemmetjeneste Utfordringer
Felles fagdag 12.november 2009 Prosjektleder Klara Borgen
Samhandlingskjeden kronisk syke Felles fagdag 12.november 2009 Prosjektleder Klara Borgen Trondheim kommune Målsetting Utvikle en systematisk samhandlingskjede for kronisk syke mellom spesialist- og primærhelsetjenesten
Helge Garåsen, kommunaldirektør helse og velferd, Trondheim kommune. Våre viktigste utfordringer fremover
Helge Garåsen, kommunaldirektør helse og velferd, Trondheim kommune Våre viktigste utfordringer fremover Vårt felles utfordringsbilde Menn 1950 100 år 90 år 80 år Kvinner 70 år 60 år 50 år 40 år 30 år
Helsefremmingsplanen i Kristiansand kommune. Plan for folkehelse, forebygging og rehabilitering
Helsefremmingsplanen i Kristiansand kommune Plan for folkehelse, forebygging og rehabilitering Folkehelsearbeid og forebygging hva er nytt? Analysere helsetilstand og påvirkningsfaktorer mer enn enkelttiltak
En bedre helsetjeneste for kronisk syke og eldre. Anders Grimsmo professor i samfunnsmedisin, NTNU medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett
En bedre helsetjeneste for kronisk syke og eldre Anders Grimsmo professor i samfunnsmedisin, NTNU medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett Hva gjør alderdommen så forskjellig? A Fresh Map of Life. The
Arvid Birkeland og Anne Marie Flovik Sykepleie i hjemmet. 3. utgave
Arvid Birkeland og Anne Marie Flovik Sykepleie i hjemmet 3. utgave Innhold Forord... 11 1 Hjemmesykepleie bakgrunn og rammer... 13 Begrepsbruk og begrepsavklaringer... 13 Bruker tjenestemottaker pasient...
Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator
Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator Sigrunn Gjønnes, seniorrådgiver Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering, Lillestrøm, 19.mai 2016 Overordnede prinsipper
Større kommunalt medansvar hva betyr det med og uten IKT?
Større kommunalt medansvar hva betyr det med og uten IKT? Helge Garåsen, 27. september 2011 Trondheim kommune 174 000 innbyggere 6000 daglige brukere av HV-tjenester Unikt kompetansemiljø i byen Langt
Forebygging og rehabilitering i en brytningstid. Fra kommunalt perspektiv Grete Dagsvik
Forebygging og rehabilitering i en brytningstid Fra kommunalt perspektiv Grete Dagsvik Del 2: Rehabilitering og forebygging hva er nytt? Fra Til Sen innsats Tidlig innsats Behandling Tidlig oppsporing
Rehabilitering først. Høstkonferansen i Telemark 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim
Rehabilitering først Høstkonferansen i Telemark 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Rehabilitering først Rehabilitering må prioriteres først ved utvikling og ressurstildeling innen helsetjenesten
Samhandling og forebygging til det beste for eldre og personer med kronisk sykdom
Samhandling og forebygging til det beste for eldre og personer med kronisk sykdom Anders Grimsmo Institutt for samfunnsmedisin, Norsk Helsenett norskhelsenett Anna 80 år Hjemmeboende Høyt blodtrykk Benskjørhet
Faglige retningslinjer for pasienter med flere kroniske sykdommer
Faglige retningslinjer for pasienter med flere kroniske sykdommer Anders Grimsmo norskhelsenett NTNU Multimorbiditet i allmennpraksis Fra 65 års alder har 2/3 to eller flere kroniske sykdommer De fleste
Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling. Hverdagsrehabilitering som del av forløpstenkningen? Utvikling av læringsnettverk
Anders Vege, seksjonsleder Seksjon for kvalitetsutvikling Hverdagsrehabilitering som del av forløpstenkningen? Utvikling av læringsnettverk disposisjon Bakteppe, i vår tid Implementering, en utfordring
GODE PASIENTFORLØP OG PASIENTSIKKERHET
GODE PASIENTFORLØP OG PASIENTSIKKERHET Anne Lyngroth Prosjektleder gode pasientforløp i Østre-Agder Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Aust-Agder TAKK FOR INSPIRASJON OG VEILEDNING Folkehelseinstituttet
Læringsnettverk for gode pasientforløp. En nasjonal satsing.
Læringsnettverk for gode pasientforløp En nasjonal satsing. disposisjon Samfunnsoppdraget, først litt om hvorfor Om satsingen for gode pasientforløp Mobilisering for «Hva er viktig for deg?» Praktiske
Folkehelse, forebygging og rehabilitering. Grete Dagsvik grete.dagsvik@kristiansand.kommune.no
Folkehelse, forebygging og rehabilitering Grete Dagsvik grete.dagsvik@kristiansand.kommune.no Plan for folkehelse, forebygging og rehabilitering, Kristiansand kommune. Bystyrebehandlet mars 2013 Folkehelsearbeid
Gode pasientforløp! Sigrid J. Askum, fagleder
Gode pasientforløp! Sigrid J. Askum, fagleder Mål for satsingen Arbeidet skal resultere i at: brukeren opplever å være likeverdig i utarbeidelse av sitt pasientforløp kommuner og helseforetak arbeider
Alle søknader vurderes ut fra en individuell vurdering.
Bestillerkontoret Bestillerkontorets oppgaver Bestillerkontoret mottar og behandler søknader om helse- og omsorgstjenester i Ski kommune. Ved mottak av søknad, vil bestillerkontoret innhente nødvendige
samhandlingen mellom kommuner og
Utfordringer og muligheter i samhandlingen mellom kommuner og helseforetak - hva viser forskningen? Anders Grimsmo Professor, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU Helsefaglig rådgiver, Norsk Helsenett norskhelsenett
GODE PASIENTFORLØP HVA INNEBÆRER DET OG HVORFOR ER DETTE VIKTIG? Michael de Vibe, lege og forsker,
GODE PASIENTFORLØP HVA INNEBÆRER DET OG HVORFOR ER DETTE VIKTIG? Michael de Vibe, lege og forsker, mdevibe@outlook.com GODE PASIENTFORLØP Innebærer samarbeid innad og på tvers av organisasjoner for å gi
Føringer på rehabiliteringsfeltet. Grete Dagsvik Kristiansand kommune
Føringer på rehabiliteringsfeltet Grete Dagsvik Kristiansand kommune Rehabilitering i en brytningstid Før Rehabilitering «forbeholdt» spesialisthelsetjenesten Omsorgsfaglig kultur i kommunene Lite incentiver
På sporet av fremtidige løsninger? KS Østfold Strategikonferanse Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim
På sporet av fremtidige løsninger? KS Østfold Strategikonferanse 3.3.2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Befolkningsutvikling og sykdomsbilde Helsehuset med akuttleger KAD i Indre Østfold Virtuell
TIL DEG. som snart utskrives fra sykehus til Larvik kommune
12 TIL DEG som snart utskrives fra sykehus til Larvik kommune Kjære pasient Ditt opphold her på sykehuset er snart over, og det er dermed tid for utskrivning. I den forbindelse har du kanskje spørsmål
Implementering av komplekse intervensjoner
Implementering av komplekse intervensjoner Anders Grimsmo Prof. Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie, Medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett norskhelsenett Samhandlingsreformen: Helhetlige pasientforløp
Oppsummering av tjenestetilbudet i Helsehuset jf. kommunestyresak 77/14
Oppsummering av tjenestetilbudet i Helsehuset jf. kommunestyresak 77/14 Kommunestyret i Aurskog-Høland vedtok 15.12.14 etablering av Helsehus på Bjørkelangen med samlokalisering av enkelte etablerte tjenester,
Møte med eldrerådet i Harstad og Sør-Troms regionråd Harstad, 19. mars 2010
Møte med eldrerådet i Harstad og Sør-Troms regionråd Harstad, 19. mars 2010 St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen Rett behandling på rett sted til rett tid Fem hovedgrep i reformen Klarere pasientrolle
Rehabilitering først. Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering 19. og 20. mai 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim
Rehabilitering først Nasjonal konferanse om rehabilitering og habilitering 19. og 20. mai 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Rehabilitering først Lokale forhold Helsehuset Virtuell avdeling Rehabiliteringsprosjektet
01.05.2012 17:56 QuestBack eksport - Tjenester til eldre med hjerneslag - kommunehelsetjenesten
Tjenester til eldre med hjerneslag - kommunehelsetjenesten Publisert fra 12.11.2010 til 03.12.2010 21 respondenter (21 unike) 1. Hvilken kommune jobber du i? 1 Tromsø 60,0 % 12 2 Harstad 40,0 % 8 Total
Gode overganger Erfaring med Virtuell avdeling
Gode overganger Erfaring med Virtuell avdeling Læringsnettverk Gode pasientforløp Østfold 7. mars 2019 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Gode og helhetlige pasientforløp Spesialisthelsetjenesten undersøkelser,
Virtuell avdeling Fremtidens helsetjeneste i indre Østfold. Samhandlingskonferansen Vestfold 16.september 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim
Virtuell avdeling Fremtidens helsetjeneste i indre Østfold Samhandlingskonferansen Vestfold 16.september 2016 Alf Johnsen Kommuneoverlege i Askim Helsehuset KAD Akuttleger Virtuell avdeling i Eidsberg
Pasientforløp. Fylkesmannens kurs i offentlig helsearbeid for Lis Svein R. Kjosavik
Pasientforløp Fylkesmannens kurs i offentlig helsearbeid for Lis1 19.10.2018 Svein R. Kjosavik Samhandlingslege Mål: Bidra til bedre samarbeid På tvers i primærhelsetjenesten På tvers i spesialisthelsetjeneste
Pasientsentrert helsetjenesteteam
Pasientsentrert helsetjenesteteam tidlig vurdering, behandling og oppfølging av pasienter med sammensatte helsetjenestebehov Monika Dalbakk prosjektleder, Pasientsentrert helsetjenesteteam OSO sak: 08/14
Hvordan kan forebygging bidra til en bedre alderdom? Anders Grimsmo professor i samfunnsmedisin, NTNU medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett
Hvordan kan forebygging bidra til en bedre alderdom? Anders Grimsmo professor i samfunnsmedisin, NTNU medisinsk faglig rådgiver, Norsk Helsenett Hva gjør alderdommen så forskjellig? A Fresh Map of Life.
Senter for psykisk helse, Sør-Troms
Senter for psykisk helse, Sør-Troms Ansatte ved Ambulant team, Sør Troms Ervik med Grytøy og Senja i bakgrunnen Et tverrfaglig team Sykepleiere Vernepleiere Klinisk sosionom Barnevernspedagog Psykolog
Integrated care for chronic conditions: a multi-method controlled evaluation
1 Helge Garåsen, 1.amanuensis, ISM, NTNU Integrated care for chronic conditions: a multi-method controlled evaluation Samhandlingskjeden kronisk syke Name, title of the presentation 2 Samhandlingskjede
Lokalmedisinsk senter i Sandefjord
Lokalmedisinsk senter i Sandefjord Interkommunalt samarbeid med kommunene Andebu-Stokke Stokke-SandefjordSandefjord Prosjektleder Kirsti Nyerrød Stokke 06.04.2011 Utgangspunkt Sykehuseiendom i Sandefjord
Kontinuitet i helse- og omsorgstjenesten
Alders- og sykehjemskonferansen i Trondheim 2017 Kontinuitet i helse- og omsorgstjenesten Foto: Helén Eliassen Foto: Geir Hageskal Tove Røsstad, kommuneoverlege Trondheim kommune / lege Øya helsehus 1
Samhandling i Østfold. så arbetar man i Norge
Samhandling i Østfold så arbetar man i Norge Samarbeid mellom sykehus og kommune 21. mai 2012 Helsesjef Øivind W. Johansen Sarpsborg kommune Prosjektleder Trond Birkestrand Sykehuset Østfold HF Kommunene
11.06.2013. Hverdagsmestring. Sylvi Sand Fagleder voksne/eldre Enhet for fysioterapitjenester 7 juni 2013. Tidslinje.
Hverdagsmestring Sylvi Sand Fagleder voksne/eldre Enhet for fysioterapitjenester 7 juni 2013 Tidslinje. 2002 2007 2009 2010-11 2010-11 2012 2013 1 Pasientforløp Kari 84 år hjemmet sykehus Rehab. hjemmet
Pasientforløp kols - presentasjon
Pasientforløp kols - presentasjon Lungemedisinsk avd. 2015 Elena Titova, overlege og forløpsansvarlig lege Synnøve Sunde, avdelingssjef sykepleie Solfrid J. Lunde, prosjektsykepleier Hva er samhandlingsreformen?
Spesialisert revmatologisk rehabilitering ved HSR
Spesialisert revmatologisk rehabilitering ved HSR Rehabiliteringskonferansen 07.08.12 Haugesund Dagfinn Dahle Enhetsleder Terapienhet HSR AS Definisjon Habilitering og rehabilitering er tidsavgrensede,
Rehabilitering av voksne med CP
Rehabilitering av voksne med CP Erfaringer fra Sunnaas Sykehus HF Fysioterapeut Petra A Nordby CP-konferansen 18-19 mars 2019 Sunnaas sykehus HF Avdeling for vurdering 50 senger Ca 60 ansatte Ca 1500 innleggelser
GODE PASIENTFORLØP FAGDAG REHABILITERING
GODE PASIENTFORLØP FAGDAG REHABILITERING Anne Lyngroth Prosjektleder gode pasientforløp i Østre-Agder Utviklingssenter for sykehjem og hjemmetjenester i Aust- Agder TAKK FOR INSPIRASJON OG VEILEDNING Folkehelseinstituttet
Forebygging av fall utvikling av en kunnskapsbasert prosedyre
Forebygging av fall utvikling av en kunnskapsbasert prosedyre Lillestrøm 15.01.2015 Bakgrunn Fall er den alvorligste og hyppigste hjemmeulykken hos eldre mennesker og innebærer ofte sykehusinnleggelse.
01.05.2012 17:57 QuestBack eksport - Tjenester til eldre med hjerneslag, spesialisthelsetjenesten
Tjenester til eldre med hjerneslag, spesialisthelsetjenesten Publisert fra 12.11.2010 til 03.12.2010 32 respondenter (31 unike) 1. Hvor er du ansatt? 1 Geriatrisk avd UNN Tromsø 29,0 % 9 2 Slagenheten
Koordinerende tjeneste. - helse og omsorg
Koordinerende tjeneste - helse og omsorg Koordinerende tjeneste - helse og omsorgs oppgaver Koordinerende tjeneste mottar og behandler søknader om helseog omsorgstjenester i Ski kommune. Ved mottak av
Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering
Delavtale nr. 2c Samarbeidsavtale om behandlingsforløp for rehabilitering Samarbeid om ansvars- og oppgavefordeling i tilknytning til innleggelse, utskriving, rehabilitering og læring- og mestringstilbud
Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring
Veileder for rehabilitering og habilitering, individuell plan og koordinator inkludert læring og mestring Sigrunn Gjønnes, seniorrådgiver Oktober 2015 Arbeidsprosessen 2012-2015 Prosjektleder og sekretariat,
Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet
Verdikjeden i helsetjenesten: Pasientforløpet Pasientforløpet Fastlegebesøk Sykehus Sykehjem Hjemmetjenester Viktige mål: Sømløs Integrerte tjenester Kontinuitet Effektiv Kommunehelsetjenesten Spesialisthelsetjenesten
Anne Lyngroth Prosjektleder Østre Agder. Gode pasientforløp Et kvalitetssystem Erfaringskonferansen 2015
Anne Lyngroth Prosjektleder Østre Agder Gode pasientforløp Et kvalitetssystem Erfaringskonferansen 2015 Meg Hva er gode pasientforløp? fra til Visjon Fra hva er i veien med deg? til hva er viktig for deg?
Nasjonale tiltak for styrking av habilitering og rehabilitering. Åse Jofrid Sørby, seniorrådgiver Avdeling minoritetshelse og rehabilitering
Nasjonale tiltak for styrking av habilitering og rehabilitering Åse Jofrid Sørby, seniorrådgiver Avdeling minoritetshelse og rehabilitering Lillestrøm, 22.oktober 2014 Disposisjon Hvor er vi internasjonalt