Hva har vi lært og hvordan gå videre? Terje P. Hagen Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo

Hva har vi lært og hvordan gå videre? Terje P. Hagen Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo

Hvem skal vi tro på? Lokale tilbud er stor suksess Frode Risdal, Harstad Øystein Lappegard, Ål Samhandlingsreformen skyver svarte-per til kommunene? Per Kristian Vareide, Grimstad

Kommune-Norge endres Interkommunale samarbeidsordninger blir flere Legevakter Palliativ medisin Folkehelsetiltak og frisklivssentraler Kommunale akutte døgnenheter (KAD-er) Motivasjon for å inngå i interkommunale samarbeid Etablere mer spesialiserte fagmiljø Økonomiske forhold (risikodeling) Et interessant spørsmål er hvorvidt kommuner som samarbeider på ett område, også samarbeider på andre

Legevaktene er i store deler av landet basert på interkommunale samarbeid 15-40 000 innbyggere Ofte vertskommunesamarbeid KAD-ene følger legevaktssamarbeidene 145 av de 203 kommunene som har mottatt støtte til etablering av KAD ved utgangen av 2013 har overlappende samarbeid om legevakt og øyeblikkelig hjelp

Kommune-Norge endres og får nye oppgaver Rehabilitering er et av områdene der kommunene overtar nye oppgaver Data fra perioden 2010-2012 Spesialisert rehabilitering Kostnadene stiger fra 2010 til 2011, for deretter å synke fra 2011 til 2012 Reduksjonen i den DRG-finansierte rehabiliteringen er betydelig, men økning i bruken av private rehabiliteringsinstitusjoner. Kommmunal rehabilitering Økning i plasser i institusjoner som er avsatt rehabiliterings- og habiliteringsformål

Forebyggende helsearbeid Spørreundersøkelse 81 % av kommunene bruker mer ressurser på forebygging i dag sammenlignet med for fem år siden Kommuner med mange eldre (6-8 % av befolkningen >80 år) har økt ressursbruken til forebygging mindre enn kommuner med lavere eldreandel Over en tredjedel av kommunene mener at Samhandlingsreformen i (meget) stor grad har bidratt til økt kommunal forebygging, og oppfatningene er uavhengige av kommunestørrelse og andel eldre 37 % av kommunene har tiltak mot muskel- og skjelettlidelser, 48 % tiltak mot bruddskader og 57 % tiltak mot psykiske lidelser

Størsteparten av kommunene (89 %) anser fastlegens rolle i det forebyggende arbeidet som (meget) viktig, samtidig som bare 28 prosent av kommunene beskriver samarbeidet med fastlegen i dette henseende som (meget) bra Det er særlig blant de større kommunene (>7000 innbyggere) at samarbeidet med fastlegen oppleves som mindre bra

De finansielle virkemidlene 1) Kommunal medfinansiering Kommunene betaler 20% av DRG-kostnaden ved innleggelser og polikliniske konsultasjoner for utvalgte pasientgrupper Intensjon: Redusere forbruket av sykehustjenester Mekanismen: Når sykehusforbruk har en kostnad, vil kommunen vurdere bruk av egne tjenester for å hindre bruken av sykehus

Dette har vært det mest omstridte virkemidlet i Samhandlingsreformen Kan små kommuner bære risikoen ved tilfeldige variasjoner i sykehusforbruket Er insentivene sterke nok? Fem år med erfaringer fra Danmark tyder på svake eller ingen effekter Er kommuner 5 ganger mer effektive enn sykehus? Kommunal medfinansiering avviklet fra 2015

Hvordan evaluere? Kommunal skal øke kommunal innsats (flere årsverk, flere heldøgnsplasser eller bedre bruk av ressursene en har), økt kommunal innsats skal redusere forbruket av sykehustjenester, Eller: Kommunene skal reduserer bruken av sykehus uavhengig av økning i eget tilbud (en endrer kommunale tilbudet)

Kommunale institusjoner (ressursbruk)

Årsverk i pleie og omsorg

Kommunal ressursbruk Ingen signifikante trendskifter Men tendenser til at tilbudet differensieres Mer bruk av korttidsopphold i institusjoner, kortere liggetider ved langtidsopphold

Reduseres antall innleggelser? Data til og med 2013: Aldersgruppen over 80 år Før etter reformen: Ingen signifikant endring For totalbefolkningen Signifikant reduksjon i antall innleggelser, men effekten er sterkere for pasienter utenfor enn innenfor KMF Samlet indikerer resultatene at KMF ikke har gitt de forventede effekter etter 2 år (men som jo er kort tid )

Finansielle virkemidler (2): Betaling for utskrivningsklare pasienter Pasientene screenes ved innleggelse Behov for kommunalt tilbud? Kommunene før beskjed om forventet status og behov i løpet av 24 timer Informasjonen oppdateres. Sykehuset bestemmer utskrivingsdato Kommunene informerer sykehuset om de er klar til å ta imot pasienten Hvis ikke, påløper betaling (kr 4000 per liggedøgn i 2012)

Gjennomsnittlig liggetid etter at pasienten er definert som utskrivningsklar

Seleksjonskjevhet i data Utskrivningstidspunktet blir registrert oftere etter reformen In 2011 fikk 2.9% av pasientene registrert utskrivningsdato, 2012: 5.5% 2013: 6.7%

Liggetid etter at pasienten er definert som utskrivningsklar er redusert: Rådata: - 3,97 dager Matching: - 3,40 dager Regresjon: - 3,62 dager

Også reduksjon i liggetid (trendskifte)

Endring i liggetid etter aldersgrupper, 2011-2012

Hvor stor er effekten? Reduksjonen i liggetid har spart ca 60 000 liggedøgn (1.39% [1.07% to 1.70%] av sengekapasiteten)

Men samtidig øker reinnleggelsesfrekvensen Økte akutte reinnleggelser innen 30 dager Ca 20 000 liggedøgn 27-33% av innsparte liggedøgn Er insentivene for sterke?

Finansielle virkemidler (3): KAD kommunale akutte døgnenheter Utgangen av 2013: 242 kommuner har søkt om tilskudd 206 kommuner har fått tilskudd 198 kommuner hadde startet opp 57 kommunale & 44 interkommunale

50% av kommunene hadde KAD i drift ved utgangen av 2014 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2010m2 2010m4 2010m6 2010m8 2010m10 2010m12 2011m2 2011m4 2011m6 2011m8 2011m10 2011m12 2012m2 2012m4 2012m6 2012m8 2012m10 YearMonth Samhandlingskonferanse, Geilo, 1. - 2. desember 2014 2012m12 2013m2 2013m4 2013m6 2013m8 2013m10 2013m12 2014m2 2014m4 2014m6 2014m8 2014m10 2014m12 Registrering basert på tidspunkt for første pasient

60% av befolkningen var omfattet av tilbudet (desember 2013) Samhandlingskonferanse, Geilo, 1. - 2. desember 2014

KAD og bruken av sykehus Vi analyserer to variabler Antall innleggelser totalt (indremedisin og kirurgi) Antall innleggelser for befolkningen over 80 (indremedisin og kirurgi) Skiller mellom akutte og elektive innleggelser

Effekter av KAD Negative effekter for aldergruppen over 80 som legges inn akutt: innfasing av KAD reduserer andel innleggelser Effekten er ca 2% i gjennomsnitt Totalt antall innleggelser: Effekten er svak Reduksjon i innleggelser og liggetider for eldre øker innleggelsene i lavere aldersgrupper

Hvorfor er effektene av KAD små? Stikkprøver indikerer lav beleggsprosent Bare 20-40% av sengekapasiteten utnyttes Hva er årsaken? Dårlig lokalisering? Dårlig vaktberedskap? Manglende tillit fra legene?

Konklusjoner Reformen iverksettes gradvis Effekter kommer ikke umiddelbart, data kommer senere og analysene enda senere Generelle sammenhenger, store variasjoner mellom (de små) kommunene Altså: Vi skal være forsiktige med konklusjoner nå

Men.. Kommunal medfinansiering har svake effekter I Danmark og avvikles i Norge. Traff den ikke? For generell? Legene omfattes ikke av ordningen Er det en bedre ide å flytte ansvaret for hele oppgaver Hvilke pas kan kommunene forebygge innleggelse for? Rehabilitering og habiliteringstjenester Rus og psykiatri (kanskje flytte finansieringsansvaret?)

De kommunale akuttedøgnenhetene Kan kommunene lære av de beste? Hvem er læremestere? Hallingdal/Harstad Aker (Oslo)