Helse og arbeidsliv Sosial ulikhet og arbeidsdeltakelsen Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse Bernadette Kumar 14.06.12 Nasjonal kompetanseenhet for minoritetshelse (NAKMI) NAKMI skal arbeide for at mennesker med innvandrerbakgrunn i Norge skal kunne realisere sitt helsepotensial på lik linje med majoritetsbefolkningen Driver forsknings-, utviklings- og formidlingsarb. Har ikke klinisk avdeling Opprettet av Helsedepartementet i 2003 Grunnbevilgning og oppdragsbrev fra Helsedirektoratet Overordnet mål for NAKMIs arbeid Å skape og formidle forskningsbasert kunnskap som kan fremme likeverdige helsetjenester for personer med minoritetsbakgrunn Migrasjon pådriver av flerekulturelt multietniske samfunn Menneske natur?nysgjerrighet Europa kommet med migrasjon Ingenting å skamme seg over-for enkeltpersoner eller nasjoner Løfte stigma rundt migrasjon er den øverste prioritet Migrasjons betydning i dag Globalt: 214 mil. bor utenfor fødelandet Lik til befolkningen i femte største landet i verden (etter Indonesia, før Brasil) Legge til deres etterkomere kan doble antallet Fenomenet har forandret verden Andel migranter United Arab Emirates 71.4% Switzerland 22.9% Australia 20.3% Er norsk helsevesen i stand til å oppfylle sine forpliktelser ovenfor innvandrerbefolkningen? 1
Begrepsbruk Innvandrere personer født i utlandet av to utenlandsfødte foreldre og som på et tidspunkt har innvandret til Norge Norskfødte med innvandrerforeldre - født i Norge, men har to foreldre som er innvandrere. Flyktning - de som ifølge Utlendingsdirektoratets flyktningregister har flyktningstatus og har fått oppholdstillatelse i Norge. Fødeland - hovedsaklig mors bosted da personen ble født. Landbakgrunn - for innvandrere er dette eget fødeland. For norskfødte er dette foreldres eventuelle utenlandske fødeland. INNVANDRER I NORGE (SSB 2011) Over en halv million (600 900) innvandrere og norskfødte med innvandrerforeldre(12,2 prosent av befolkningen i Norge ) ca 500,000 innvandrere ca 100 000 personer norskfødte med innvandrerforeldre. Det bor innvandrere i alle landets kommuner, og størst andel er det i Oslo (28%). Innvandrerne kommer fra 215 ulike land. To av ti innvandrere har bodd i Norge i mer enn 20 år Fire av ti har bodd her i 4 år eller mindre Fire hovedveier til Norge Arbeid: EØS og andre land Familie: gjenforening og etablering Beskyttelse, opphold på humanitært grunnlag Utdanning, utveksling mv. I perioden 1990-2008 har det i alt innvandret 377 000 personer 24 prosent som kom på grunnlag av flukt, 24 prosent på grunnlag av arbeid 11 prosent fikk opphold for å ta utdanning 23 prosent ble familiegjenforent med en person som allerede var i Norge 17 prosent fikk opphold på grunnlag av en familieetablering. 2
Endring ved migrasjon OPPBRUD FRA HJEMLANDET! Endring kan være både positivt og negativt, det er både en fysisk og psykososial forandring. Når innvandrere og deres barn blir sammenlignet med andre grupper, kan forandringer i sosioøkonomiske forhold innen og mellom generasjoner, i ulike migrant- og etniske grupper, knyttes til forandringer i helsetilstand. (Bhopal R 1997). Det kan derfor synes som om voksne individers helse kan være knyttet til påkjenninger de har vært utsatt for tidligere i livet. Migrasjon er et naturlig, tilfeldig eksperiment som kan slå fast årsaks relevansen av faktorer som påvirker oss gjennom livet (Ben-Shlomo Y). How Migration effects Health Health Status Major determinant of area demographics Contributes to or in specific rates of illness is selective in its effects; younger migrants healthier than non migrants, older migrants less healthy Health outcomes Forced migrants health be worse off From more deprived to less deprived Life course; younger (urban-rural) Access to Health Care Formal barriers Economic and Legal restrictions Informal language, psychological and socio-cultural factors Grove N.J 2006 Norman P 2005; Norredam ML 2006 Hva vet vi? Social determinants of health Education: 17% of adult migrants had no education on arrival Labour market: 57% of immigrants are engaged in income generating work. Income: More immigrants are in the low income group varies between 20 60% in different immigrant groups, 10% in the whole population Housing: Fewer immigrants own their residence (Pakistani 75%, Somali 8%), Many live in apartments compared houses (45% versus 32%), Nearly 50% of their housholds are overcrowded (but less think that their house is too small), and Their houses are not well maintained Hva vet vi? Social determinants of health Social support: Even though their sense of family belonging seem to be stronger than among non-immigrants, 38% of immigrants report that they suffer from loneliness (22% of nonimmigrants). Norwegian language skills 21% of immigrant women experience severe difficulties talking with their doctor about health problems (Pakistani 33%, Irani 10%) Immigrants who are employed master the Norwegian language better than those who are outside the labour market. Discrimination Age adjusted proportions (%) with higher education (>12 years) 20% report discrimination at the housing market (42% of Somalians) 18% report discrimination at work. Men more than women (33% of Somalians). 13% report discrimination at school or at the university. 7% report discrimination at health institutions. 3
Age adjusted proportions (%) of those not employed Age adjusted proportions (%) living alone Proportions (%) of MEN with good/very good self-reported health by age group Proportions (%) of WOMEN with good/very good self-reported health by age group Age adjusted proportions (%) of WOMEN with good/very good health by years of education MEN: Proportion with Self Reported Chronic Diseases and Conditions. Kumar BN et al 2008 (HUBRO/InnvandrerHUBRO: Innvandrerhelseprofil- folkehelseinstitutt) Vietnam Sri Lanka Pakistan Iran Turkey M.I Diabetes Mental Distress Musculoskeletal Asthma Norway 0 10 20 30 40 4
Kvinne: Proportion with Self Reported Chronic Diseases and Conditions. Kumar BN et al 2008 (HUBRO/InnvandrerHUBRO: Innvandrerhelseprofil- folkehelseinstitutt) Age adjusted proportions (%) with self-reported musculoskeletal disorders Vietnam Sri Lanka Pakistan Iran Turkey M.I Diabetes Mental Distress Musculoskeletal Asthma Norway 0 10 20 30 Age adjusted proportions (%) with physical inactivity Age adjusted proportions (%) of physical inactivity in WOMEN by years of education Ethnic Differences in Generalized Obesity: Body Mass Index Age adjusted proportions (%) of those with abdominal obesity WHR>1.00 (men) and 0.9 (women) Men Women 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 BMI>=25 BMI>30 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 BMI>=25 Turkey Iran BMI>30 Sri Lanka Pakistan Turkey Sri Lanka Iran Pakistan Vietnam Vietnam Prevalences have been adjusted for age 5
Age adjusted proportions (%) of obese WOMEN (BMI>=30) by years of education Proportion with Mental Distress (HSCL-10 >1.85) by Ethnicity and gender Youth Health Study East Asia/Pacific Indian Subcontinent Sub-Sahara Africa Middle East/Africa Girls Boys Eastern Europe Western Count 0 5 10 15 20 25 30 35 Percentage Lien L, Claussen B, Hauff E, Thoresen M, Bjertness E. Bodily pain and associated mental distress among immigrant adolescents. A population-based cross-sectional study. Eur Child Adolesc Psychiatry. 2005 Oct;14(7):371-5. Age adjusted proportions (%) with mental distress* Age adjusted proportions (%) of mental distress in WOMEN by years of education * The mental distress variable was derived from HSCL 10, cut-off point 1.85 Age adjusted proportions (%) of frequent visits to the GP* for WOMEN by years of education Age adjusted proportions (%) with frequent visits to physiotherapist* * Frequent visits: 4 or more visits last year * Frequent visits: 4 or more visits last year 6
Some risk factors and self-reported diseases for Pakistani related to Norwegians* Some risk factors and self-reported diseases for Turkish related to Norwegians* * The scale showing values as quotients between Pakistan and Norway (reference) * The scale showing values as quotients between Turkey and Norway (reference) Hvordan går det med helsen? Hvordan går det med helsen? Store helsemessige forskjeller mellom gruppene Har opprinnelse i land hvor sykdomsbildet er forskjellig fra det vi finner i Norge Endring i levevaner, ny bakterieflora og stress knyttet til integreringen i det nye samfunnet kan øke risikoen for sykdommer I noen grupper økt risikø for overvekt, fedme, type 2 diabetes og svangerskapsdiabetes I noen grupper høyere forekomst av kroniske infeksjonssykdommer Økt risiko for psykisk plager, angst og depresjon. Mange har opplevd traumer etter naturkatastrofer og overgrep i forbindelse med krig og indre uro Kvinner fra noen grupper mer plaget av muskel og skjelettlidelser Men innvandrer- og flyktningbefolkningen har også kulturelle helsefordeler. Mange har et sunnere kosthold, og færre bruker tobakk eller rusmidler og har lavt blodtrykk. Det beskytter mot mange sykdommer med høy dødelighet. 39 40 Hva vet vi? Store ulikheter mellom ulike etniske grupper Dårligere egenrapportert helse Eks. Psykisk helse 3x dårligere Helsen svekkes raskere med alderen Høy forekomst av livsstilsrelaterte sykdommer Betydelig høyere forekomst av diabetes Høy score risikofaktorer Overvekt, lav fysisk aktivitet 90% av pakistanske kvinner er i risikogruppen for diabetes Innvandrerbefolkningen lavere score sosioøk. faktorer Dårlige norskferdigheter risikofaktor for dårlig helse Underforbruk av tolk Forskningsutfordringer Lite tilgjenglig data på utfall (sykelighet/ dødelighet) 15 sentrale helseregistre og 19 nasjonale medisinske kvalitetsregistre Ikke utnyttet kobling til registre; Kreft, Diabetes, Legemidler Data grunnlag fra sårbar grupper - barn, eldre, kvinner Intervensjonsstudier hva er effektiv? hva virker? Bruk, tilgang og kvalitet på helsetjenester Betydningen av kunnskap om helse/helsevesen Kommunikasjon og dialog (dokumentasjon på forbedring i tjenestene) Pasientsikkerhet Hvilke forebyggende tiltak virker/virker ikke? Psykisk helse mangler kvalitative studier, long. studier, helsefremmede arbeid dokumentasjon? Tverrfaglig forskning: Kobling mellom psykisk og somatisk plager 7
Vedtak: Det er et overordnet mål å gi likeverdige helsetjenester til alle innbyggere. Nasjonalt råd for kvalitet og prioritering i helse- og omsorgstjenesten erkjenner at det finnes flere særskilte helseutfordringer hos grupper av Kunnskapsgrunnlaget om innvandrernes sykelighet og bruk av helsetjenester er i dag fragmentert og ufullstendig. Nasjonalt råd mener at mangel på informasjon om landbakgrunn kan medføre at personer med innvandrerbakgrunn ikke tilbys helse- og omsorgstjenester av god nok kvalitet. Samhandlingsreformen, som trer i kraft 1.1.2012, stiller nye krav til oversikt over befolkningens helsetilstand og helsetjenestetilbud. Rådet ser det derfor som nødvendig at informasjonen om helsetilstanden som utarbeides, for eksempel per helseforetak og fylke, også presenterer helserelevante data om innvandrergrupper. Slik informasjon må utarbeides regelmessig for at utviklingen kan følges over tid og må første gang foreligge 1.1.2012. Rådet ber om at det tas i bruk nødvendige og relevante data, fortrinnsvis fra eksisterende registre, til dette arbeidet. Rådet vil følge feltet tett, og vil i senere møter drøfte andre innsatsområder for å sikre at innvandrere gis likeverdige helsetjenester. Faktorer som bidrar til etniske helseforskjeller Hvilke faktorer er modifiserbare? Figur 3 Strukturelle og sosioøkonomiske faktorer, opplevd stress, diskriminering Lynch, Davey Smith 2005, Nazroo, Davey Smith 2001 Migrasjonen i seg selv? Helsevesenet - barrierer og kvalitet Kulturelle faktorer, livsstil Family matvaner, fysisk inaktivitet, fedme... McKeige 1988, R. Bhopal 2002 Genetisk sårbarhet? Intergenerasjonelle effekter Epigenetic effects Catalano 2003 Faktorer som bidrar til etniske helseforskjeller, Somatisk helse Faktorer som kan forebygges: Sosiale ulikheter i helse Utdanningsnivå, inntekt og arbeidsmiljø Kulturell eller migrasjons-betinget livsstil (Kosthold, mosjon, røyking etc.) Diabetes, Hjerte- og karsykdommer, vitamin D-mangel etc. Kunnskap om helse og kjennskap til norsk helsevesen Ny i Norge (hva er en fastlege?) Kommunikasjon ( helsepersonell-bruker forhold) Holdninger Lav utdannelse/analfabetisme, Health Literacy Ulik forståelse av kropp og helse Faktorer som trenger tilrettelagt behandling og rehabilitering: Genetikk Eks. Sigdcelleanemi, vitamin D-mangel, arvelige funksjonshemninger Smitte fra opprinnelseslandet Eks. Tuberkulose, malaria, hepatitt, polio, Hiv/aids Helsevesenet i opprinnelseslandet Faktorer som bidrar til etniske helseforskjeller, Psykisk helse Faktorer som kan forebygges: Sosial isolasjon og ekskludering Språk- og kulturforskjeller Rasisme og diskriminering Omsorgssvikt (eks. enslig mindreårige) Kulturbaserte kjønnsroller Skadelige kulturelle/religiøse praksiser Tvangsekteskap og kjønnslemlestelse Minoritet i minoriteten Seksuell legning Kjønnsidentitet Dårligere kunnskap om psykisk helse og norsk helsevesen Sosiale ulikheter i helse Utdanningsnivå, inntekt, arbeidsmiljø Faktorer som trenger tilrettelagt behandling/rehabilitering: Traumer Krig, tortur og forfølgelse Helsevesenet i opprinnelseslandet Likeverdige helsetjenester Equity in Health: Creating equal opportunities for health and bringing health differentials down to the lowest possible. (M. Whitehead, 2000) Equity in Health Care: is defined as equal access to available care for equal need; equal utilization for equal need; equal quality of care for all. (M. Whitehead, 2000) Likeverdige helsetjenester betyr også høyere krav til helseinstitusjoner og utdanningsinstitusjonene Is being treated the same fair? 8
Lovverk I korte trekk: Likeverdige tjenester, lik tilgang til tjenester, rett til medvirkning, tilpasset informasjon, sikre at mottaker forstår. Helseforetakenes formål er å yte gode og likeverdige spesialisthelsetjenester til alle som trenger det når de trenger det, uavhengig av alder, kjønn, bosted, økonomi og etnisk bakgrunn (Helseforetaksloven 1) Lovens formål er å bidra til å sikre befolkningen lik tilgang på tjenester av god kvalitet ved å gi pasienter og brukere rettigheter overfor helse- og omsorgstjenesten.(pasientrettighetsloven 1-1) Pasient og bruker har rett til å medvirke ved gjennomføring av helse- og omsorgstjenester. Pasienten har herunder rett til å medvirke ved valg mellom tilgjengelige og forsvarlige undersøkelses- og behandlingsmetoder. Medvirkningens form skal tilpasses den enkeltes evne til å gi og motta informasjon. (Pasientrettighetsloven 3-1) Pasienten skal ha den informasjon som er nødvendig for å få innsikt i sin helsetilstand og innholdet i helsehjelpen. Pasienten skal også informeres om mulige risikoer og bivirkninger. (Pasientrettighetsloven 3-2) Brukere skal ha den informasjon som er nødvendig for å få tilstrekkelig innsikt i tjenestetilbudet og for å kunne ivareta sine rettigheter. (Pasientrettighetsloven 3-2) Informasjonen skal være tilpasset mottakerens individuelle forutsetninger, som alder, modenhet, erfaring og kultur- og språkbakgrunn. (Pasientrettighetsloven 3-5) Personellet skal så langt som mulig sikre seg at mottakeren har forstått innholdet og betydningen av opplysningene. (Pasientrettighetsloven 3-5) Landets kommuner [ ] sørge for nødvendig helsetjeneste for alle som bor eller midlertidig oppholder seg i kommunen (kommunehelsetjenesteloven 1) NOEN BARRIERE TIL Å OPPNÅ LIKEVERD: Kommunikasjon mellom mennesker med ulik kulturell bakgrunn Bruk av tolk Kunnskap Ulike oppfatninger av kropp, helse, sykdom, behandling osv. Sykdomsmønsteret hos ulike migrantgrupper Ulike migrantgruppers levekår i Norge Nasjonale strategi/ handlingsplaner Vi tar det vi har Emine Kale 2006 NAKMI Målgruppen helsepersonell som tolkbrukere (453 personer svarte) Resultater viser underforbruk av profesjonell språklig assistanse Lettest tilgjengelige løsningen bruke familie/venner St.meld. nr 16 (2002-2003): Folkehelsemeldingen Mål: Flere leveår med god helse i befolkningen som helhet. Å redusere helseforskjeller mellom sosiale lag, etniske grupper og kjønn. Tiltak: Bygge opp et eget sentralt kompetansemiljø som skal utvikle dette politikkområdet. Be Sosial- og helsedirektoratet utarbeide en egen handlingsplan mot sosial ulikhet i helse i løpet av 2003 Hva bør gjøres? Trenger en helhetlig tilnærming samhandlingsreform? Gir mulighet Tiltak må være forskningsbasert Behov for mer forskning Øke helsepersonells kompetanse Grunnutdannelsen Etter- og videreutdannelse Påvirke praksis Fra midlertidige og lokale prosjekter til ordinær drift Tydeligere krav om måloppnåelse i styringsdokumenter (fra bør til skal) Forbedre kommunikasjon - styrke tolketjenestene i helsesektoren Forebyggende tiltak Tiltak spesialtilpasset særlig utsatte grupper (kosthold og mosjon) Utjevning av sosiale ulikheter i helse generelt (Øk. virkemidler sunn mat) Bedre undervisning om helse og norsk helsevesen i introduksjonsprogrammet/voksenopplæringen Tiltak krever ressurser, men kan gi besparelser på lengre sikt 9
You have to be the change that you want to see in this world Vi må endre holdningen at vi tar det vi har!! For å gi brukeren et bedre koordinert og mer helhetlig tilbud som kan oppnå likeverd i helsetjenester A FAIR CHANCE FOR ALL Referanser Abebe, D. S. 2010. Public Health Challenges of Immigrants in Norway: A Research Review, NAKMI report 2/2010 Blom, S. 2010. Sosiale forskjeller i innvandreres helse, Funn fra undersøkelsen Levekår blant innvandrere 2005/2006, SSB Rapport 2010/47 Blom S. 2008. Innvandreres helse 2005/2006. SSB-rapport. Dahle UR, Eldholm V, Winje BA, Mannsåker T, Heldal E. 2007. Impact of immigration on the molecular epidemiology of M. tuberculosis in a low-incidence country. Am J Respir Crit Forland, F. (red.) 2009. Utviklingstrekkrapporten 2009: Migrasjon og helse, utfordringer og utviklingstrekk, Helsedirektoratet. Gilbert PA, Khokhar S: Changing dietary habits of ethnic groups in Europe and implications for health. Nutr Rev 2008, 66: 203-215 Hjellset VT, Bjorge B, Eriksen HR, Hostmark AT. 2009. Risk Factors for Type 2 Diabetes Among Female Pakistani Immigrants: The InvaDiab- DEPLAN Study on Pakistani Immigrant Women Living in Oslo, Norway. J Immigr Minor Health 2009 Sep 25 Holvik K, Meyer HE, Haug E, Brunvand L. Prevalence and predictors of vitamin D deficiency in five immigrant groups living in Oslo, Norway. The Oslo Immigrant Health Study. European Journal of Clinical Nutrition 2005; 59: 57-63. Kumar, B. (et. al.) 2008. The Oslo Immigrant Health Profile, The Norwegian Institute of Public Health Report Kumar BN, Meyer HE, Wandel M, Dalen I and Holmboe- Ottesen G. Ethnic differences in obesity among immigrants from developing countries, in Oslo, Norway. Int J Obes Relat Metab Disord 2006; 30:684-90. Meyer HE, Brunvand L, Brustad M, Holvik K, Johansson L, Paulsen JE. Tiltak for å sikre en god vitamin D-status i befolkningen. Rapport IS-1408. 30.11.2006. Oslo, Nasjonalt råd for ernæring Nielsen SS., Krasnik A. 2010. Poorer self-perceived health among migrants and ethnic minorities versus the majority population in Europe: a systematic review. Int J Public Health. 2010 Oct;55(5):357-71. Epub 2010 May 1. Næss et.al. (red.) 2007. Sosiale ulikheter i helse, en faktarapport, Folkehelseinstituttet, rapport 2007:1 Spilker,R. S., Indseth, T. og Aambø, A.2009. Mighealthnet, State of the Art Report (SOAR), Norway, Tilstandsrapport: Minoritetshelsefeltet i Norge Se også: www.nakmi.no og www.mighealth.net/no Kontaktinformasjon: Thor Indseth (thor.indseth@nakmi.no), Bernadette Kumar (bernadette.kumar@nakmi.no) NAKMIs ambisjon: påvirke praksis særlig:skjæringsfeltet migrasjon og helse - lokalt, regionalt nasjonalt og internasjonalt 10