Disposisjon Delirium blant kreft / palliative pasienter Jon Håvard Loge Oslo universitetssykehus / Universitetet i Oslo Hva er delirium? Kasuistikk Diagnose-kriterier Forekomst Praktisk diagnostikk og behandling Mål for undervisningen: Kunne detekere en alvorlig tilstand hos alvorlig syke Kjenne behandlingsprinsippene inkl. jus / etikk Kasuistikk Hva er delirium? Kvinne, 82 år Tidl. hjerteinfarkt, hypertensjon NSCLC diagnostisert, operert Siste ½ år residiverende pneumonier, vekt /kvalme Residiv hilus/mediastinum - innlagt til strålebeh. Ved innleggelsen: Lett redusert almenntilstand, mentalt adekvat Kasuistikk forts. Startet strålebeh. mot hilus/mediastinum Tiltagende redusert almenntilstand, sengeliggende, døste/sov mye Ved tilsyn: Postpersonale: Slumrende. v/ u.s. Normalt bevissthetsnivå Ikke orientert tid, sted, situasjon. Kunne ikke redegjøre for symptomer, hjemmesituasjon m.m. Kvalm Pta antiemetika (Zofran og Afipran) + nylig kortikosteroider Febril påvist pneumoni Kasuistikk forts. Diagnose: Delirium hypoaktiv type Predisponerende årsak: Høy alder, komorbiditet? Utløsende årsaker: Infeksjon (pneumoni) Dehydrering (lavt væskeinntak lengre periode pga kvalme) Kvalme mulig pga obstipasjon og mucositt Medikamenter (kortikosteroider og hypnotika) 1
Kasuistikk forts. Behandling: Antibiotika Væske iv Seponert: kortikosteroider, hypnotika og antiemetika + Haldol Forløp: Etter to døgn våken, normal kognitiv funksjon Fortsatt redusert almenntilstand Overflyttet lokalsykehus Utskrevet hjemmet etter en uke Med hjemmesykepleie x2 /dag Delirium Bevissthet / endret kognisjon / abrupt start Kalt: Akutt konfusjon, toksisk psykose, agitasjon, forvirringspsykose.. Delirium fra 1980 + andre symptomer: Synshallusinose, atferd, forvirring, søvnforstyrrelse, neurologiske Hypoaktiv, hyperaktiv eller vekslende form Obs. på milde former overses lettest Organisk genese(r) Begynnende demens? DSM-V Delirium due to...medical condition Bevissthetsforstyrrelse med nedsatt Klar tilstedeværelse i omgivelsene Evne fokusere, opprettholde, skifte oppmerksomhet Forstyrrelsen utvikles over kort tid Vanligvis timer / dager Og kan fluktuere gjennom døgnet Tilstanden skyldes gen. med. tilstand Fra sykehistorie, undersøkelse eller lab. funn I hele medisinen: eldre med brudd, infeksjoner Forekomst Demens = kognitiv svikt med klar bevissthet Eksponensiell økning fra 60 år >10% av 80-åringer er demente Høyere funksjoner affisert (Nær)hukommelse, abstraksjon, forståelse, dømmekraft +++ Oppmerksomhet + nærhukommelse = orienteringsevne Gradvis debut og progredierende + tiltagende svikt i følelsesmessig / sosial atferd Normal bevissthet Flere typer Viktig å vite om v/ symptommåling Demente husker ikke utvikling over tid / fluktuasjon Forekomst av demens 2
Delirium varierende forekomst Onkologi / palliasjon: 13-85% Ses i hele medisinen der alvorlig syke >30% eldre med hoftebrudd Forekomst varierer med Sykelighet / skrøpelighet alder Når undersøkt Definisjon / målemetoder / design Hyppigste psykiatriske tilstand på slutten av livet Akutt tilstand! Diagnostikk og behandling 4 trinn i diagnostikk Vite om tilstanden Mange blander med demens, psykose Være obs på tilstanden - risikopasienter Stol på pårørende Rutiner for observasjon av pasienter gode nok? Fange opp tilstanden (Demens) og delirium er kliniske diagnoser Finne årsaken til tilstanden om mulig Kan være krevende Fordi inntil 50% ikke finnes Instrumenter + supp. u.s. til støtte Mini Mental Status Examination (MMSE) Semistrukturert intervju Grovt mål på kognitiv svikt 3-5 spørsmål av verdi Skiller ikke delirium, demens, amnestisk syndr. Memorial Delirium Assess. Scale (MDAS) God reliabilitet & validitet Støtte i diagnostikk, for monitorering av forløp Confusion Assessment Method CAM Måler DSM-kriterier delirium (Inouye et al. Ann Int Med 1990; 113: 941-948) Nevroradiologi Ved klinisk mistanke metastaser / intracranielle prosesser Ikke tilstanden i seg selv Predisponerende årsaker Predisponerende årsaker: Alder > 65 år Demens Annen hjerneskade Multippel komorbiditet Gen. svekkelse Synssvekkelse - hørselsvekkelse Misbruk. Utløsende årsaker Utløsende årsaker: Medikamenter: psykoaktive, opioider, steroider +++ Dehydrering Intracranielle faktorer Abrupt seponering: alkohol medikamenter Hypoksi Metabolske forhold: nyre, lever, elektrolytter, calsium Hematologiske forstyrrelser Infeksjoner sepsis Urin-retensjon Kirurgi Søvnforstyrrelse..++ 3
Utfordringer i diagnostikk Fulminant hyperaktivt delirium - enkelt Lavgradig hypoaktivt delirium - utfordrende Når er et delirium terminalt? Å skifte intervjustil: Emosjonelle forhold: åpne intervjuer Kognitiv svikt: eksplorerende - lukket intervjuteknikk Å gjennomføre intervjuet med Respekt og fokus - orienteringsevne Å stole på rapporter fra pasientens nærmeste Å tørre å stille en klinisk diagnose Noen «intervju-clues» Observasjon Utseende og oppførsel Inntrykk under intervjuet Situasjonsadekvat respons og atferd Bevissthetsnivå Tankeprosesser Form: løs, vag, flytende, bagatelliserende Innhold: vrangforestillinger Motoverføring Egne følelser & reaksjoner Irritasjon, ubehag, intervjuet går tregt Differensial-diagnoser Sykehistorien=nøkkelen Delirium skilles fra mani ved: Bevissthet, (brå debut), kognitive symptomer Delirium skilles fra andre psykotiske tilstander ved: Bevissthet, brå debut, hallusinasjoner (syn eller taktile), evt. vrangforestillinger mer skiftende Delirium skilles fra demens ved: Bevissthet, brå debut. Obs - demens predisp. for delirium (=egen diagnose) Somatisk utredning i pall. setting Omfang i.f.t. leveutsikter terminalt delirium? Fokus på reversible årsaker Medikamenter Opioider, benzodiazepiner, steroider.. Endret farmakokinetikk - brå seponering Interaksjoner Hydreringsstatus Infeksjoner Oksygenering Behandling v/ delirium - Behandle? Symptomatisk? Kausalt? < 50% delir reversible Delirium = belastende, dyrt, økt dødelighet Få klinisk kontrollerte studier svak evidens Behandling erfaringsbasert Alltid sikre pasient suicidal-risiko Vitale funksjoner og mot selvpåført skade Alltid skjerme pasient; stimulusbegrense Alltid informere personal & pårørende Skaper uro på posten antiterapeutisk Tvangstiltak Unngå innleggelse i psykiatrisk avdeling Manglende kompetanse om resten av pasienten Bør evt. være avklart på forhånd - lån av kompetanse? Tilbakeholdelse / behandling uten samtykke Nødrett til beste for pasienten Journalfør hva som er gjort og hvorfor Husk: pas. ikke samtykkekompetent 4.3 Pasientrettighetslov Helsehjelp når pas. motsetter seg; Kapittel 4A Fatte vedtak ved tvangsbehandling sende vedtak Fylkesmann 4
Prinsipper for behandling Tilstreb årsaksrettet behandling De fleste > 2 årsaker Hyppigste årsaker i palliasjon: Opioider, dehydrering, dårlig oksygenering Symptomatisk behandling - til alle? De agiterte får Lavest mulig dose kortest mulig tid Symptomatisk behandling bedrer også forløp ved hypoaktiv form? Symptomatisk behandling 5RCTs Haloperidol «førstevalg» 0,5-2mg hver 2.-12. time ( PO (tbl. / mixt.), SC, IV) 1-2mg hver 4. time / ½ til eldre/skrøpelige Parenteral = 0.5 0.75 x PO Forlenget QT-tid? Annen populasjon «Nyere antipsykotika»: Risperidone, Olanzapine, Quetiapine (Midazolam v/ svær uro obs paradoks effekt) Div. medikamenter beskrevet kasuistisk Søvn: klometiazol (Heminevrin) 600mg x1 - Evt. repeterte doser á 300 mg med 45 min. intervall - Cave ved respiratorisk / sirkulatorisk labilitet Klorpromazin (12-50mgx4-6) / Levomepromazin ved svær agitasjon Breitbart, JCO 2012 Miljøtiltak Stiumulusbegrense - ro og skjerming Innføre kjente personer / objekter Lys døgnrytme; klokke Fysisk aktivitet om mulig Kontakt; tydelig tilstedeværelse Ro unngå ubehagelige prosedyrer Ufullstendig dokumentasjon kan unnlate? Suicidal-fare! Delirium kan forebygges Delir overses (> 50%) Av leger & sykepleiere Inouye SK et al, N Eng J Med 1999 Pasienter > 70 år på gen. indremed. Avd. Fokus: 6 risikofaktorer inkl dehydrering og søvn 10 % delirium i intervensjon vs. 15% i kontroll gruppe God symptomlindring fokus på hele pasienten Allmenntilstand, bevissthetsnivå, orientering & tilstedeværelse Spes. fokus på risikopasienter og risikofaktorer? 5
Takk for oppmerksomheten! «Still confused but at another level?» Oslo universitetssykehus eies av Helse Sør-Øst og består av de tidligere helseforetakene Aker universitetssykehus, Rikshospitalet (inkl. Radiumhospitalet) og Ullevål universitetssykehus. Oslo universitetssykehus leverer spesialisthelsetjenester og ivaretar både lands-, regions- og lokalfunksjoner. Sykehuset er landets største med over 20 000 ansatte og har et budsjett på 18 milliarder kroner. Oslo universitetssykehus står for en betydelig andel av medisinsk forskning og utdanning av helsepersonell i Norge. 6