Utredning av pasienter med diabetes for koronar ischemi Når, hvordan og hvilken behandling Ketil Lunde Overlege, PhD Kardiologisk avdeling OUS Rikshospitalet
Bakgrunn 53 millioner europeere med DIA i 2011 95% av disse med DIA II 50% ikke-diagnostisert Forventet å øke til 64 millioner i 2030 2-4 doblet risiko for kardiovaskulær sykdom 2-5 doblet mortalitet pga kardiovaskulær sykdom Kardiovaskulær sykdom hovedårsak til morbiditet og mortalitet hos pas med DIA >60% av diabetikere vil utvikle kardiovaskulær sykdom Høyere forekomst av stille ischemi hos diabetikere
Atherosclerosis
Gøran K Hansson, NEJM 2005;352:1685-95
ESC primærprofylakse guidelines 2012
Kardiovaskulær risiko v/diabetes Risikokalkulator ikke anbefalt (III C) Dia I el II med 1 risikofaktor og/eller endeorganskade har veldig høy risiko (>10% risiko CV død / 10 år) Alle andre Dia pasienter er høyrisikopasienter (5-10% risiko CV død / 10 år) ESC/EASD guidelines 2013
Behandling av risikofaktorer Generelle livsstilsråd Røykeslutt, kostråd, fysisk aktivitet, vektnedgang/stabilisering BT < 140/85mmHg HbA 1C 7,0 % LDL kolesterol < 1,8 ved veldig høy risiko < 2,5 ved høy risiko ASA 75mg vurderes som primærprofylakse ved veldig høy risiko, anbefalt som sekundærprofylakse til alle ESC/EASD guidelines 2013
STENO-2 160 Dia II m/microalbuminuri randomisert 1:1 1. Standard behandling: Danske retningslinjer fra 1988 2. Intensiv behandling: Amerikanske retningslinjer fra 2007 (HbA 1C <6,5, BT<130/80, totalkolesterol < 4,5 mmol/l, triglycerider < 1,7mmol/L) Fulgt i 13,3 år (inntil 60 dødsfall) NEJM 2008;358:580-91
STENO-2 4,5mmol/L = 175mg/dl 1,8mmol/L = 70mg/dl NEJM 2008;358:580-91
STENO-2 n=40 n=24 NEJM 2008;358:580-91
Hva med DIA pasienten med brystsmerter? Alle pasienter skal ha OMT Ved typisk angina ikke indikasjon for testing for diagnose Ischemitesting aktuelt for pasient med lite symptomer for å vurdere graden av ischemi AKG aktuelt for å vurdere arbeidskapasitet hos pasienter med lite symptomer For pasienter med veldig høy risiko og/eller uttalte symptomer: Koronar angiografi
Revaskularisering? PCI Den enkle metoden via hull i armen Bypass kirurgi (CABG) Åpen hjerteoperasjon
BARI-2D 2368 DIA II pasienter med stabil koronar sykdom Dokumentert ischemi og 50% stenose Eller typisk angina og 70% stenose Eksklusjon: hovedstammestenose, hjerte/nyre/leversvikt Alle pasienter fikk OMT og livsstilsråd Pasientens lege vurderte om PCI eller CABG ville være den best egnede revaskulariseringsmetode for den enkelte pasient Oppfølging gjennomsnittlig 5,3 år Primært endepunkt død og død/hjerteinfarkt/slag NEJM 2009;360:2503-15
BARI 2D NEJM 2009;360:2503-15
BARI 2D oppsummering For DIA II pasienter med stabil koronar sykdom Revaskularisering med PCI eller CABG reduserer ikke mortalitet vs optimal medisinsk behandling For pasienter med mer omfattende sykdom reduserte CABG forekomsten av hjerteinfarkt Resultatene gjelder for pasienter med relativt lite omfattende koronar sykdom Men 42% av pasientene i OMT gruppen ble revaskularisert i løpet av studien
Når skal DIA pasienten revaskulariseres? Ustabilt koronar syndrom Omfattende koronar sykdom venstresidig hovedstammestenose / trekarsykdom / > 10% ischemi / hjertesvikt I disse situasjonene har DIA pasienter like god nytte av revaskularisering som pasienter uten DIA
PCI eller CABG? Individuell vurdering basert på kliniske og anatomiske faktorer Generelt er PCI anbefalt ved lite omfattende sykdom og hos eldre / multimorbide pasienter CABG anbefalt hos operable pasienter med omfattende sykdom Pasientens preferanse viktig!
FREEDOM trial 1900 stabile DIA pasienter med flerkarsykdom randomisert til CABG eller PCI med DES Endepunkt Død/hjerteinfarkt/slag Median oppfølging 3,8 år NEJM 2012;367:2375-84
Screening for koronar sykdom hos DIA pasienter? Screening us egnet ved: For å avdekke tilstand med høy morbiditet/mortalitet Ved dokumentert effektivitet og sikkerhet ved den evt intervensjon Dersom man har screening test med høy sensibilitet og spesifisitet Studier med isotopus og CT av hjertet har ikke vist effekt mtp å forebygge hendelser Screening derfor generelt ikke anbefalt
FACTOR-64 trial 900 DIA pasienter uten symptomer på kardiovaskulær sykdom Randomisert til CT screening eller vanlig oppfølging etter amerikanske retningslinjer Fulgt i 4,0±1,7 år Primært endepunkt død/hjerteinfarkt/uap
KONKLUSJON Diabetikere har høy risiko for koronar sykdom og skal behandles som høyrisikopasienter Alle skal ha OMT etter gjeldende retningslinjer Revaskularising bedrer som hovedregel ikke prognosen hos stabile pasienter Revaskularisering anbefalt ved akutt koronar syndrom, hjertesvikt, mye symptomer og uttalt ischemi PCI eller CABG velges utifra kliniske og anatomiske faktorer