Hjerte-MR ved hjertesvikt Brage H. Amundsen Lege/phd, post. doc Inst. for sirkulasjon og bildediagnostikk, NTNU & Klinikk for hjertemedisin, St.Olavs Hospital, Trondheim Universitetssykehus & Klinikk for bildediagnostikk, St.Olavs Hospital, Trondheim Universitetssykehus 1
Oversikt Sikkerhet, EKG, trigging Koronarsykdom Klaffefeil Myokarditt Medfødte hjertefeil Kardiomyopatier / Hjertesvikt 2
Hjerte-MR Samarbeid mellom (barne-)kardiologi og radiologi Patofysiologi & hemodynamikk St. Olavs Hospital/NTNU: Ca 3 kliniske us pr uke (150 / år) Forskning: ca 100 pr år 3
Sikkerhet MRIsafety.com Tested coronary artery stents (including tested drug-eluting coronary stents) and peripheral stents that are nonferromagnetic (includes all coronary artery stents in use in 2007) can be safely scanned at 3T any time after implantation. (www.uptodate.com) Artefakter Mekaniske ventiler: The presence of a prosthetic heart valve or annuloplasty ring that has been formally evaluated for MR safety should not be considered a contraindication to MR examination at 3 T any time after implantation. artefakter, stort sett sikre Pacemakere: (eller ) Sternum-tråder ok, artefakter 4
Trigging/EKG For å få et hjerteslag: ta opp over 10-12 slag Retrospektiv vs. prospektiv gating EKG eller pulsoksimetri Hold pusten eller pust vanlig EKG er ikke vanlig EKG Grov rytme-informasjon Ikke iskemi Still-bilder: ta opp i diastase (hjertet i ~ro) Kan gate på respirasjon Eget opptak på diafragma-kuppel 5
EKG prospektiv trigging Retrospektiv gating 6
Sekvenser 1,5 T er jevnt over bedre enn 3T TrueFISP Kombinasjon av T1 og T2 vekting Veldig god kontrast vev-blod Rask: Perfekt til funksjons-bilder (volum, EF) Cine (video-loop er av 1 hjerteslag) Turbulens lite synlig HASTE Oversiktsbilder (still-bilder) 7
Sekvenser, forts Gradient-ekko Brukes i hastighets/flowmålinger God framstilling av jet/turbulens Fase-skift proporsjonalt med hastighet Obs fasefeil i skanner (B0-inhomogent, eddy currents) Analyse-software 8
Sekvenser, forts T1: turbo spinn ekko Fettinfiltrasjon (ARVC/D) Tumor cordis Kontrast tidligfase T2: STIR Ødem (infeksjon: endokarditt, myokarditt) Akutt koronarsyndrom (reperfusjons-ødem) NB artefakter, særlig ved redusert funksjon Late/delayed enhancement Inversion recovery (truefisp, FLASH) Slukke ut signal fra normalt myokard Kontrastopptak i fibrose/arr 9
Snittplassering Hjertets eget koordinatsystem Kort-akse Lang-akse Tilpassede snitt Høyre ventrikkel Flowmålinger Medfødte feil 10
Hjerte - snitt SX Lang-akse (LX) Kort-akse (SX) LX 11
Eksempel 12
Vurdering av hjerte-funksjon Kammervolumer, funksjon venstre og høyre ventrikkel, minuttvolum Veggfortykning og lang-akse forkortning Skalering for body surface area, egne verdier for barn Analyseverktøy shunt? 13
Koronarsykdom Regional funksjon Veggfortykning Iskemi: Stress-undersøkelser Perfusjon: adenosin, funksjon: dobutamin (+ evt atropin) Viabilitet Levedyktig vev? Veggfortykning, tykkelse? Revaskularisering Grad av infarkt-utbredelse i myokard-segmenter avgjør om man kan forvente bedring etter revask. Under 50% infarsert myokard: sannsynlig bedret funksjon ved gjenopprettet blodstrøm 14
Eksempel STEMI 15
Late enhancement (forsinket kontrastopptak) Gadolinium-kontrast iv vente 10-15 min Kontrast hoper seg opp i områder med arr eller fibrose større ekstracellulær-volum forsinket instrømming &forsinket utvasking av kontrastmiddelet Framstille tromber NB nyrefunksjon nefrogen systemisk fibrose GFR<60 16
Eksempel STEMI 17
Koronar-kar MR ikke god nok oppløsning for stenoser (ennå ) God for forløp (anomalier) 3D 18
Akutt koronarsyndrom Infarkt? Late enhancement. Tidsvindu: fra innkomst Usikkert hvilken koronararterie som er årsak (kan ha flere stenoser) Utbredelse jfr. koronar-anatomi Spontan reperfusjon: T2 (ødem), funksjon Diff-diagnostikk Myokarditt: ødem, utbredelse Takatsubo: utbredelse, ikke vevs-skade (late enhancement) 19
Akutt koronarsyndrom usikre/normale koronarfunn 6100 pas. Med symptomer på ACS 1% normal angio (kvinner 2,6 %) 22%: MRI: infarkt 14%: myocarditt 64%: Takotsubo Eitel et al EHJ 2008 20
Klaffefeil Insuffisienser Mitral, aorta, tricuspidal, pulmonal (medfødte feil) Direkte kvantitering (i ml/regurgitasjonsfraksjon) av aorta og pulmonal-insuff Obs: optimal VENC. NB: B0-feil (fasefeil i skanner) Indirekte kvantitering av mitral- og tricuspidal-insuff. Stenoser: Direkte måling av åpningsareal (Kvantitering av max hastighet) Retningsavhengig Ikke pålitelig over ca 3m/s Ekko mye bedre! 21
Mitralinsuffisiens Regurgitasjonsfraksjon= Slagvolum (venstre ventrikkel) slagvolum (aorta) 22
Medfødte hjertefeil MR uunnværlig!! Komplisert anatomi snittplassering oversikt Blodstrøms-målinger Insuffisienser (pulmonal) Shunter (VSD, ASD, PDA) Høyre ventrikkel volum & funksjon Pulmonal-kartreet Assosierte tilstander Lungevenepatologi Ofte narkose 23
Eksempel M f -78 Korrigert pulmonal stenose, dårlig kondis. Ekko viser pulmonalinsuff, stor høyre ventrikkel. Kvantitering av pulmonalinsuff? 24
25 Flow i A pulmonalis:
Hjertesvikt MR: årsak (stumt) Infarkt, iskemi Dilatert kardiomyopati Ca 50% har karakteristiske funn Midt-/epikardiell kontrastoppladning Myokarditt (-sekvele) Andre Amyloidose Hemokromatose (T2*) Venstre ventrikkel non-compaction Arytmogen høyre ventrikkel dysplasi/cardiomyopati Anderson-Fabry, Chagas Tumor 26
27 Nagel E. E-journal of Cardiology Practice 2007 (www.escardio.org)
Iskemisk hjertesvikt? tidl. infarkt? Sechtem Heart 2006 28
Perimyokarditt, ung mann 29
Akutt myokarditt 30
Sarkoidose 31
Hypertrofisk kardiomyopati 32
Amyloidose Venstre ventrikkel hypertrofi Low-voltage EKG Symptomer fra andre organer 33
Kardiomyopati Ventrikulære takykardier. M -60 34
Hemokromatose Jern-opphopning og jern-avleiring CNS, lever, hjerte Genetisk feil i jernmetabolismen Thalassemi transfusjonsbetinget Ingen sammenheng jern i hjertemuskel og ferritin i serum jernmengde i lever (biopsi) Kan kvantitere jern-mengden med bestemte MRsekvenser (T2*) Hjertesvikt reversibel hvis tidlig diagnose! 35
Oppsummering Hjertesvikt: årsak MR: funksjon, hemodynamikk & vevs-karakterisering Supplement til ekko Økende dokumentasjon på differensialdiagnostisk evne Lite brukt i Norge, Spådom: økende, også på mindre sykehus 36