Vurdering av venstre ventrikkel systolisk funksjon

Transkript

1 Vurdering av venstre ventrikkel systolisk funksjon Hjertesvikt, iskemisk hjertesykdom, kardiomyopati Siri Malm Overlege dr. med. Medisinsk avd., UNN Harstad

2 Vurdering av systolisk funksjon Kontraktilitet? Kontraksjon? Kontraktil funksjon? Ejeksjonsfraksjon (EF)? Forkortningsfraksjon? Annulusforkortning? Cardiac output? Vevshastigheter eller tøyning?

3 Venstre ventrikkel systolisk funksjon Preload Afterload Myokard kontraksjon IABP Medikasjon Frekvens Ischemi Kontraktilitet

4 Vurdering av systolisk funksjon Longitudinell kontraksjon Radiell kontraksjon Cirkumferensiell kontraksjon

5 Vurdering av systolisk funksjon Kvalitativ (visuell) bedømning Regionale kontraksjoner; I normalområdet? Hypokinesi? Akinesi? Dyskinesi? Global funksjon Langakseforkortning EF

6 Vurdering av systolisk funksjon Kvantitativ bedømning: M-mode (EF, Forkortningsfraksjon, annulusforkortning) 2D Biplan Simpson EF VevsDoppler (forflytning, strain) 3D Volum EF

7 Visuell kontraksjonsgradering 1. Endokard bevegelse; Normal Hypokinesi Akinesi Dyskinesi (paradoks) Endediastole Endesystole 2. Veggfortykning; In courtesy of Svend Aakhus

8 Normokinesi Hypokinesi Akinesi Dyskinesi

9 Ekkoparametre systolisk funksjon Global funksjon VV diametre/ volumina Forkortningsfraksjon (FS) Regional funksjon Segmental veggbevegelighet Ejeksjonsfraksjon (EF) Global wall motion score (WMSI) Annulusforkortning (MAPSE) Kvalitativ vurdering Wall motion score (WMS) Vevshastighet Regional deformasjon (strain)

10 Regional dysfunksjon Global dysfunksjon Global og regional dysfunksjon

11 Ekkoparametre- systolisk funksjon M-mode Kortakse; forkortningsfraksjon, (EF) langakse ; annulusforkorting 2D ekko volum/ EF veggbevegelighet - Wall motion score Doppler ekkokardiografi ejeksjonstid (ET) dp/dt Myocardial performance index Vevsdoppler/ TVI (tissue velocity imaging) Annulushastighet, myokardhastiget Myokard deformasjonsavbildning (strain) TVI basert Speckle tracking- basert

12 Parasternal M-mode Fordeler Diametre/ hypertrofi Forkortningsfraksjon = EDD- ESD/EDD Enkelt å måle Relativt robust/ reproduserbart God tidsoppløsning! Begrensinger dårlig akustisk tilgang/ ikkeperpendikulær akse geometriske antakelser; ikke brukbar ved asymmetrisk/ dilatert VV langaksefunksjon ofte tidl affisert enn kortakse- influert av loading!

13 Apikal M-mode M annulusforkortning Mitral annular excursion (MAE/ MAPSE); Gjennomsnitt gjennom 4 punkter i AV- planet (4- og 2- kammer) Fordeler; Enkelt robust mål Reproduserbart Sensitivt Korrelerer bra med EF* Redusert ved; Alder Venstre ventrikkel hypertrofi Hypertensjon Aortastenose Hypertrof (obstruktiv) kardiomyopati Normal EF

14

15 Ekkoparametre- systolisk funksjon M-mode Kortakse; forkortningsfraksjon, (EF) Langakse; annulusforkorting 2D ekko volum/ EF veggbevegelighet - Wall motion score Doppler ekkokardiografi ejeksjonstid (ET) dp/dt Myocardial performance index Vevsdoppler/ TVI (tissue velocity imaging) Annulushastighet, myokardhastiget Myokard deformasjonsavbildning (strain) TVI basert Speckle tracking- basert

16 Ejeksjonsfraksjon (EF) = slagvolum/ endediastolisk volum x 100% Mest brukte parameter for å karakterisere VV systolisk funksjon Viktigste enkeltprediktor på prognose/ mortalitet ved hjertesvikt, ischemisk hjertesykdom og kardiomyopatier Brukes (misbrukes) som surrogatmål på VV kontraktilitet

17 Eye-balling ; visuell bedømning 4- kammer 2- kammer Normal venstre ventrikkel Apikal langakse

18 Visuell bedømning mning- nokså operatøravhengig ravhengig...

19 Beregning av EF; Modifisert biplan Simpson APLAX 2CH 4CH 4CH Ve ventrikkel tverrsnitt ai, bi = skiver fra apikal 4CH and 2CH el APLAX plan

20 Eksempel EF- beregning Simpson 2 plan Endediastole Endesystole 4ch Alax

21 Begrensninger 2D EF Simpsons Feilplassering av snittplan; Transducer ikke på apex; Forkortning av langaksen Non-ekvatorielt snitt Translasjon av hjertet; Bildeplanet treffer forskjellige deler av VV gjennom syklus Dårlig akustisk vindu/-bildekvalitet endokarddeteksjon trabekelverk lav reproduserbarhet; >20% interobserver variab., 10% intraobserver variab.

22 Semikvantitativ vurdering; wall motion scoring - WMSI 1= Normal 2= Hypokinetisk 3= Akinetisk 4= Dyskinetisk Sept Lat Inf Ant Apical Inferolat Anterosept Midventricular Basal (5= Aneurisme) Støylen Wall motion score index (WMSI) = Sum score / antall tolkbare segmenter Normalt WMSI = 1, patologisk > 1,25 subjektiv/ operatøravhengig!

23 Kontrastekko - Volum/ EF gassmikrobobler på størrelse med RBC intravaskulære tracere, øker ekkosignaler fra blod Bedrer endokarddefinisjonen; Økt nøyaktighet og reproduserbarhet ved målinger av volum/ EF og regional funksjon

24 3D- ekkokardiografi Fordel vs 2D; Full-volum-avbildning Ikke geometriske antakelser Godt samsvar med MR/ bedre reproduserbarhet Begrensninger; Vanskeligere avbildning (større probe)* Dårligere romlig oppløsning Trenger ofte flere hjerteslag Tidkrevende/komplisert dataanalyse

25 EF mange begrensninger Et volumetrisk parameter Sterkt påvirket av loading og hjertefrekvens/-rytme; Evalueres sammen med HR, loading/ fylningstrykk, BT, grad av klaffesykdom... Bør ikke være eneste parameter på systolisk funksjon!

26 Ekko- systolisk funksjon M-mode kortakse- forkortningsfraksjon, (EF) langakse - annulusforkorting 2D ekko volum/ EF veggbevegelighet - Wall motion score Doppler ekkokardiografi ejeksjonstid (ET) dp/dt Myocardial performance index Vevsdoppler/ TVI (tissue velocity imaging) Annulushastighet, myokardhastiget Myokard deformasjonsavbildning (strain) TVI basert Speckle tracking- basert

27 Ejeksjonstid (ET) - Kortere ved redusert ve ventrikkel funksjon LVET LVET? Fordeler; Begrensninger; lett å måle (?) - lite sensitiv vinkeluavhengig - load-avhengig robust/reproduserbar - normalverdier? - må korrigeres for hjertefrekvens - redusert ved MI (og VSD) - øket ved AS and HT

28 LV dp/dt dt Myocardial performance index (Tei index) Kontraktilitetsparameter Maksimal trykkstigning ~ pre- og afterload uavhengig Vinkelavhengig Stor variabilitet Påvirket av ve atrietrykk = (IVCT + IVRT)/ET rel. lett å måle (?) Uavhengig av VV geometri rel. uavh av BT, HR og alder (?) ubrukbar ved AF, hyppige ekstrasystoler el ledningsforstyrrelser load avhengig 1 m/s 3 m/s dp = 4V 22 4V 12 = 36 mmhg 4 mmhg = 32 mmhg dp/dt = 32 Normalt > 1000 mmhg/sek

29 Ekko- systolisk funksjon M-mode kortakse- forkortningsfraksjon, (EF) langakse - annulusforkorting 2D ekko volum/ EF veggbevegelighet - Wall motion score Doppler ekkokardiografi ejeksjonstid (ET) dp/dt Myocardial performance index Vevsdoppler/ TVI (tissue velocity imaging) Annulushastighet, myokardhastiget Myokard deformasjonsavbildning (strain) TVI basert Speckle tracking- basert

30 Doppler - prinsipper

31 VevsDoppler

32 Pulset Doppler AV- planet é á Enkelt i bruk, robust È à Reproduserbart Gjenomsnittlig annulushastighet korrelerer godt til EF God tidsoppløsning Hjelp i beregning av fylningstrykk.

33 Kontinuerlig vevsdoppler (TVI/TDI)

34 Vevshastigheter

35 Strain = regional deformasjon Longitudinell systolisk strain er forkortning normalisert for diastolisk lengde

36 Strain rate = deformasjonshastighet (hastighetsgradient over en viss lengde)

37 Hastighet Normal ve ventrikkel Forflytning Temporal integration Spatial derivation Strain rate Strain Spatial derivation Temporal integration

38 Hva er speckle tracking? - Utnytter/følger mønsteret som dannes av reflekterte ultralydimpulser i 2D gråskala bildet ; - Det resulterende speckle mønsteret er nokså konstant, og følger myokards bevegelse

39 2D strain (speckle tracking)

40 2D global strain

41 Veien videre?

42 Parasternal langakse Parasternal kortakse

43 Normal venstre ventrikkel apikale plan 4- kammer 2- kammer Apikal langakse

44 Ekkokardiografi ved myokardinfarkt Diagnostikk Myokardinfarkt? Lokalisasjon Venstre ventrikkel funksjon? Valg av terapi - Prognostiske vurderinger Komplikasjoner? Obs høyre ventrikkel funksjon

45 Fremreveggsinfarkt Parasternal langakse

46 Fremreveggsinfarkt Parasternal kortakse

47 Fremreveggsinfarkt 4- kammer

48 Fremreveggsinfarkt 2- kammer

49 Fremreveggsinfarkt Apikal langakse

50 Fremreveggsinfarkt 2

51

52 Fremreveggsinfarkt- vevsdoppler Velocity Displacement Strain rate Strain

53 Nedreveggsinfarkt 4ch 2ch aplax

54 Nedreveggsinfarkt Velocity Displacement Strain rate Strain

55 Utbredte infarktforandringer 4- kammer 2- kammer Apikal langakse

56 VV aneurisme 4- kammer 2- kammer

57 2- kammer VV mural trombe

58 Ischemisk mitralinsuffisiens

59 VV pseudoaneurisme 2- kammer

60 Kardiomyopati Sykdom i selve hjertemuskelen Koronarsykdom, klaffepatologi, perikardsykdom, hypertensjon, arytmi og medfødt hjertefeil er utelukket som årsak Upresise bregreper som : - ischemisk kardiomyopati - hypertensiv kardiomyopati bør unngås, bruk i stedet: - (kronisk) ischemisk hjertesykdom/ ischemisk betinget hjertesvikt/ postinfarktsvikt - hypertensiv hjertesykdom

61 Eldre klassifikasjon Dilatert kardiomyopati (DCM) Hypertrof (obstruktiv) kardiomyopati (HOCM) Basert på morfologi Restriktiv kardiomyopati Basert på hemodynamisk patofysiologi Arrytmogen høyre ventrikkel kardiomyopati (ARVC/ ARVD) Uklassifisert Fibroelastose Systolisk dysfunksjon med minimal dilatasjon Mitokondriesykdom m. fl. 07/01/2014 Siri Malm

62 Ekkokardiografi ved kardiomyopati Morfologi; Kammerstørrelser, veggtykkelser Vevskarakterisering Systolisk funksjon; regional og global LVOT / kavitets-obstruksjon Diastolisk funksjon Bedømme fylningstrykk Estimere trykk i lille kretsløp

63 Dilatert kardiomyopati Idiopatisk/ multifaktoriell Familiær; 20-40% Toksisk Alkohol, medikament (adriamycin, Herceptin), tungmetall, kokain Infeksjon/ inflammasjon; HIV, myokarditt (vira-, kjempecelle-), paracittær, Chagas Nevromuskulære Svangerskap (peripartum kardiomyopati) Metabolsk (Thyreotoksikose, acromegali, tiaminmangel..) Avleiringssykdommer

64 Dilatert kardiomyopati Dilaterte kamre Dilatert mitralannulus Malkoaptasjon av mitralklaffeseil med funksjonell insuffisiens Tegn på lavt minuttvolum Venstre ventrikkel trombe

65 Dilatert kardiomyopati Parasternal langakse

66 Dilatert kardiomyopati M-mode

67 Dilatert kardiomyopati Kortakse

68 Dilatert kardiomyopati 4- kammer

69 Dilatert kardiomyopati 2- kammer

70 Dilatert kardiomyopati Apikal langakse

71 Dilatert kardiomyopati m/ VGB 4- kammer

72 Dilatert kardiomyopati Mitrallekkasje

73 Hypertrofisk (Obstruktiv) kardiomyopati HCM/ HOCM 07/01/2014 Siri Malm

74 Hypertrof kardiomyopati Genetisk defekt i proteiner i myofibrillene Prevalens 1 : 500, men Autosomal dominant arvemønster med høyst variabel ekspresjon > 100 genmutasjonsformer, -den alvorligste er mutasjon i β- myosin heavy chain- genet Variabel presentasjon mange aldri symptomer

75 Ekkokardiografi ved hypertrof kardiomyopati VV hypertrofi uten annen årsak (ikke kjent hypertensjon) Septumtykkelse endediastole > 1.5 cm Ratio septum/bakreveggstykkelse i diastole > 1.3 (1.5) Systolisk dysfunksjon; LV utløpsobstruksjon Hvile v/anstrengelse Regionale kontraksjonsforstyrrelser/ markørstigninger uten koronart korrelat Diastolisk dysfunksjon

76 Hypertrof kardiomyopati

77 HOCM SAM (systolisk fremoverføring av mitralapparatet) Tidligsystolisk MI

78 HOCM SAM

79 HOCM- gradienter i utløpstractus

80 Differensialdiagnoser- VVH Hypertensiv hjertesykdom Aldersrelatert septal hypertrofi (kvinner!) Sigmoid septum med fokal basal anteriør septal hypertrofi Idrettshjerte Amyloid hjertesykdom Myxødem med kardial affeksjon Avleiringssykdommer Septalt sarcom Friedreichs ataxi

81 Restriktiv kardiomyopati Sjeldne former for kardiomyopati hvor den primære abnormiteten er diastolisk dysfunksjon; Restriktiv diastolisk fylning Redusert compliance.men etterhvert også ofte systolisk dysfunksjon

82 Restriktiv kardiomyopati Idiopatisk familiær Endomyokardial (endomyokardial fibrose, hypereosinofilt syndrom, karcinoid hjertesykdom, stråleskade, anthracyclinskade) Infiltrative sykdommer; Amyloidose (senil kardial amyloidose, ledd i systemsykdom), Sarcoidose Avleiringssykdommer Hemochomatose, Fabry, glykogenlagringssykdommer Systemisk sklerose

83 Restriktiv kardiomyopati Sekundær amyloidose

84 Restriktiv kardiomyopati? Senil kardial amyloidose?

85 Endomyokardial fibrose Restriktiv kardiomyopati

86 Arytmogen høyre h ventrikkel kardiomyopati (AVRC)

87 ARVC 2

88 Hvorfor flere parametre for evaluering av ve ventrikkel funksjon? Begrenset akustisk tilgang i ett eller flere plan; alternative metoder sikrer informasjon! Begrenset nøyaktighet og reproduserbarhet ved målinger; sikrere evaluering basert på ulike data Ingen av ekkoteknikkene er load-uavhengige; nyttig å ha informasjon om pre- og afterload når man skal tolke ekko u.s. Ingen enkeltmåling representerer sannheten; total evaluering bør baseres på samling av data fra ulike modaliteter!

89 Takk for meg!

90 Tracking TVI in the three apical planes LV surface model Bull s eye and colour m- modes with SR data from three apical planes Figure 1 Processing the LV surface model

91 Figure 2 Illustration of dyssynergic LV area (green and blue) in an apical MI, seen from an anterior (left) and an apical (right) point of view. Time-shot from mid-systole.

92

93

94 Please help me, this microphone is too short!