Bedømmelse av trykket i det lille kretsløp

Transkript

1 Bedømmelse av trykket i det lille kretsløp En liten fortelling om samspillet mellom ekkokardiografi og hemodynamikk Helge Skulstad Rikshospitalet

2 Om ekkokardiografi og Om hemodynamikk Ekkokardiografi : beskriver strukturelle og blodstrømsmessige forhold strømmer Hemodynamikk : beskriver hvorfor blodet strømmer slik det gjør

3 Trykkgradienter I et væskesystem vil trykkforskjeller utliknes Trykkforskjeller gir bevegelse av væske Væske i bevegelse er resultat av trykkforskjell Forenklet Bernoulli likning: P (mmhg) = 4v 2 (m/s) Hastigheter kan måles med

4 Hvordan bedømme trykket i det lille kretsløpet Direkte - invasivt høyresidig hjertekaterisering Indirekte noninvasivt ekkokardiografi Dopplerbaserte mål og estimeringer Andre ekkoparametre

5 Trykkestimering i lungekretsløpet Trikuspidalinsuffisiens (TI) Akselerasjonstid pulmonalklaffen (PV) Høyre ventrikkel ejeksjonstid Pulmonalinsufficiens (PI)

6 Trykkestimering i høyre hjertehalvdel TI hastighet

7 TI jet - TRp V = 3,5 m/s TRP = 36 mmhg

8 Litt om trykk på høyre side HA ~ CVP (Normalt ca 5-9 mmhg) HV Systole = Systolisk AP-trykk Diastole ~ HA AP Systole/diastole (mean)

9 Trykkforskjell HV/ HA HA TI HV 5 mmhg V? 41 mmhg 3 m/s

10 Trykkforskjell HV/ HA HA TI HV 5 mmhg V? 41 mmhg 3 m/s

11 Trykkforskjell HV/ HA HA TI HV 10 mmhg V = 2 m/s 26 mmhg

12 TRP Eksempel I

13 Estimere HA - trykket 1,36 cmh 2 O = 1 mmhg

14 Bestemmelse av trykk i HA (CVP) Tradisjonell bedside metode Sengeleie: grader Vurder fylning av vena jugularis Ved mitre del av clavicula : 5 mmhg Fylning over clavicula: + 1 mmhg / cm Fylning over kjevevinkelen: Meget høyt trykk (>15-20 mmhg)

15 Estimere CVP ekkokardiografisk To eksempler Et normelt og et med nedsatt respvarisjon.

16 Trykkestimering h. atrium Vena cava inferior dilatasjon.

17 Estimere CVP ekkokardiografisk

18 TRP Eksempel II

19 VCI Eksempel II

20 TRP Eksempel III

21 VCI Eksempel III

22 TI Eksempel IV

23 TRP Eksempel IV

24 TRP- måling problemer Får ikke tilfredsstillende Dopplersignal mål kun der du kan følge hele signalet. Ikke mål på spiker. Ikke mål dersom du er usikker på om du har funnet toppen på signalet. Ser fargejet, men klarer ikke å fange den med Doppler bruke fargebildet til å lete med cursoren. Obs nærhet mellom aortasignalet og TI-signalet. Se på formen av signalene. TI-signalet begynner tidligere. Vurdèr aksen mellom reell blodstrøm og Dopplersignalet. Mer enn 25 avvik gir for lave verdier. Dersom ikke signalet fra apikalt 4-kammer kan brukes så kan man måle på jeten i parasternal kortakse. Gir som regel litt for lav gradient.

25 Estimere CVP ekkokardiografisk - problemer Treffer skjevt på VCI ikke bruk M-mode, kun 2 D og mål på det Finner ikke VCI vurdèr atriestørrelsen (hø) Finner ikke VCI lete ut fra høyre atrium evt be pasienten puste inn og holde Tar feil av VCI og aorta se etter pulsering eller pulsativ flow Manglende pasientkooperasjon bruke kun sniff

26 Rist løs Dette var det viktigste

27 AP-trykk estimering ved pulmonalstenose Vanligvis forutsetter vi at det ikke foreligger pulmonalstenose. Og systolisk HV trykk er lik systolisk AP-trykk. Ved pulmonalstenose må trykkgradienten over pulmonalklaffen trekkes fra når APtrykk skal estimeres.

28 Trykkestimering i lungekretsløpet TRp andre parametre Akselerasjonstid PV Høyre ventrikkel ejeksjonstid PI

29 Arteria Pulmonalis og Pulmonalklaffen

30 Blodstrøm i pulmonalklaffeåpningen AT: Akselerasjonstid RVET: HV ejeksjonstid

31 PV - akselerasjonstid og ejeksjonstid

32 Andre tegn ved PV Pulset Doppler (PW) M-mode

33 Estimering av diastolisk APtrykk Pulmonalisinsuffisiens endediastolisk gradient TR gradient når PV åpner

34 Estimering av diastolisk AP-trykk EDv = 1,3 m/s, ED gradient = 7 mmhg Diastolisk AP-trykk = 12 mmhg CVP = 5 mmhg

35 Estimering av AP-trykk Vurdering av metoder Doppler metode AP.trykk Tilgjengelighet Sensitivitet Spesifisitet TI jet Systolisk Aks.tid Mean HV ejeksjont. Mean AP insuff. Diastolisk

36 Pulmonal hypertensjon Septum avflatning i sen systole

37 TRp

38 Pulmonal hypertensjon Høyre ventrikkel hypertrofi

39 Pulmonal hypertensjon Høyre ventrikkel hypertrofi og hypokinesi

40 Oppsummering TRp og trykket i det lille kretsløp TRp: enkelt og rubust mål for å estimere trykket i det lille kretsløp. Husk å legge til for HA-trykket. Vurdèr også andre parametre. TRp en av de viktigste og enkleste hemodynamiske parametre og danner en av grunnpilarene for utstrakt bruk av ekkokardiografi i forbindelse med non-invasive hemodynaniske vurderinger.