Perikardsykdom EKKO II mars 2019 Trondheim

Transkript

1 Perikardsykdom EKKO II mars 2019 Trondheim Trygve Husebye Ekkosenteret, Ullevål Oslo universitetssykehus T.Husebye 1

2 Perikard Normal anatomi og funksjon Viscerale del (epikard) og parietale del (1-2 mm tykt) Hindrer overfylning av tynnvegget høyre ventrikkel Utjevner compliance mellom høyre og venstre ventrikkel Netter F: Atlas of Functional Anatomy Ciba-Geigy T.Husebye 2

3 Perikarditt Akutt (nyoppstått) «incessant» (4-6 uker) kronisk (>3 mnd) recidiverende Myoperikarditt «primarily pericarditis with minor myocardial involvement» Perikardvæske Tamponade Konstriktiv perikarditt «Oppfylninger» / tumores Perikardsykdom T.Husebye 3

4 Etiologi Etiologi Infeksiøs avhengig av epidemiologiske forhold Virus (vestlig verden) Tuberkulose (utviklingsland) Ikke-infeksiøs T.Husebye 4

5 Perikard: Bildediagnostikk Ekkokardiografi CT perikardvæske / tamponade konstriktiv vs restriktiv fysiologi Fortykket perikard (>2mm) og kalk væskelokulamenter og tetthetsmåling MR Fortykket perikard inflammasjon (LGE) Myokard: Ødem, infarkt, fibrose eller inflammasjon T.Husebye 5

6 2 av følgende 4 kriterier: Akutt perikarditt Typiske brystsmerter (>85-90 %) Perikardiell gnidningslyd (<33 %) EKG forandringer Utbredte ST-elevasjoner el. PR depresjon Perikardvæske (60%?) Funn som støtter diagnosen Økt CRP, hvite, SR, (TnT ved perimyokarditt) Inflammasjonstegn i perikard ved CT el. MR T.Husebye 6

7 Recidiverende perikarditt Assosiert med Tidlig steroibehandling Manglende kolchicinbehandling Høy CRP Inflammasomer involvert i patogenesen? Nye terapeutiske muligheter? T.Husebye 7

8 Perikardeffusjon Akutt eller kronisk? Ulik etiologi Ulik risiko for tamponade Ulik håndtering T.Husebye 8

9 Etiologi: Akutt perikardeffusjon Akutt perikarditt Akutt / subakutt perikardblødning Akutt aortadisseksjon (A-disseksjon) Komplikasjon til invasive prosedyrer Postoperativ etter hjertekirurgi Store thoraxtraumer Komplikasjon til akutt hjerteinfarkt T.Husebye 9

10 Etiologi: Kronisk perikardeffusjon Maligne sykdommer Kronisk perikarditt Systemiske bindevevssykdommer Kronisk idiopatisk peikardeffusjon Postkardiotomi Stråleskade T.Husebye 10

11 Kollaps av høyre atriums fri vegg i systole T.Husebye 11

12 Kollaps av høyre ventrikkels fri vegg i diastole T.Husebye 12

13 VCI høyt fylningstrykk T.Husebye 13

14 Mitralflow ved tamponade T.Husebye 14

15 Fra perikardeffusjon til klinisk tamponade Halsvenestuvning, hypotensjon, takykardi evt. kardiogent sjokk Kompresjon av HA og HV, dilatert VCI, økt respirasjonsvarasjon i mitralflow Økt intraperikardielt trykk, normal ekko T.Husebye 15

16 Indikasjon for perikardtapping Klinisk tamponade Purulent perikarditt NEJM 2003 ESC guidelines pericardial diseases 2015 EHJ T.Husebye 16

17 Perikardeffusjon uten klinisk tamponade Tapping kan være indisert For å forebygge senere utvikling av tamponade idiopatisk kronisk perikardeffusjon hvis stor Hvis stor diagnostisk betydning cytologi, dyrkning Liten perikardeffusjon (<10 mm) ofte tilfeldig funn hos eldre kvinner kontrollekko en gang hvis uendret ingen oppfølging T.Husebye 17

18 T.Husebye 18

19 Konstriktiv perikarditt Følgetilstand etter alle typer perikardsykdom Hos % etter bakteriell / purulent perikarditt Hos 2-5 % etter immun-mediert perikarditt og neoplastisk perikardsykdom Hos <1 % etter viral / ideopatisk perikarditt Vanligste årsaker i den vestlig verden Postviral % Hjertekirurgi 11-37% Strålebehandling 9-31 % (Hodgkin og brystca.) Bindevessykdommer 3-7 % TBC el purulent perikarditt 3-6 % T.Husebye 19

20 Konstriktiv perikarditt Symptomer Hjertesvikt (67%) Dyspne Tretthet ødemer Brystsmerter (8%) Abdominalia (6%) Klinisk funn Halsvenestuvning Ødemer Hepatomegali Ascites Pleuravæske T.Husebye 20

21 Konstriktiv perikarditt «panserhjerte» Kronisk inflammasjon fibrose / kalk gir fortykket og stivt perikard Kan opptre sammen med perikardeffusjon (tamponade + konstriksjon) myokardaffeksjon (restriksjon + konstriksjon) T.Husebye 21

22 Konstriktiv perikarditt patofysiologi I Perikard mister sin elastisitet og evne til å tilpasse seg fysiologiske endringer hjertets volum Hindrer normal diastolisk fylning Hjertet isoleres fra normal repirasjonsvariasjon i de intrathorakale trykk Samlet endediastolisk volum av høyre og venstre ventrikkel er fiksert T.Husebye 22

23 Respirasjonsvariasjon og kobling mellom ventriklene («interdependence») Ved inspirasjon faller trykkgradienten mellom lungevener og ve atrium / ventrikkel og gir mindre fylning av VV På høyre side er fylningstrykket konstant høyt fordi trykket i VCI ikke påvirkes av respirasjonen Koblingen mellom ventriklene (pga stivt perikard) gir mulighet til økt fylning på høyre side via en bevegelse av septum mot venstre T.Husebye 23

24 Konstriktiv perikarditt Patofysiologi II «septal bounce» T.Husebye 24

25 Ekkokardiografi M-mode 2D ekkokardiografi Spektraldoppler Vevsdoppler 2D- strain Respirasjonsregistrering på!! T.Husebye 25

26 Endret diastolisk bevegelsesmønster VV bakvegg 2D M-mode T.Husebye 26

27 Spektraldoppler Inflow i ve ventrikkel Høy E bølge / kort DT E ekspirasjon 25 % > E inspirasjon T.Husebye 27

28 PW Doppler i levervene: økt reversering av diastolisk flow ved ekspirasjon Mangler bilde til demo!! T.Husebye 28

29 Vevsdoppler Høy e i mediale mitralring: T.Husebye 29

30 Speckle tracking (2D-strain) T.Husebye 30

31 Andre nyttige funn ved ekkokardiografi Påvisning av fortykket perikard (>3 mm) (obs dårlig sensitivitet og falske positive pga for høy gain) Dilatert VCI med redusert respirasjonsvariasjon Lett til moderat dilatasjon av atriene T.Husebye 31

32 Størst diagnostisk nytte Ekkokardiografi Respirasjonsavhenig patologisk septumbevegelighet «septal bounce» Økt respirasjonsvariasjon (>25%) i tidlig diastolisk mitralflow (E) Normal tidlig diastolisk hastighet i mitralringen (e` >8 cm/s) Økt ekspiratorisk reversering i diastolisk leverveneflow T.Husebye 32

33 CT og MR CT: påviser både fortykket perikard (72%) og kalk MR : påviser fortykket perikard (>4mm) med høyere grad av sikkerhet Late enhancement kontrast i perikard korrelerer med akutte stadier av inflammasjon T.Husebye 33

34 Invasiv trykkmåling: oppsummering Schwefer M et al. Eur J Cardothorac Surg 2009, doi: /j.ejcts T.Husebye 34

35 Behandling Total perikardectomi ved kirurgisk senter med spesiell erfaring Signifikant operativ mortalitet (6-12%) Redusert langtidsoverlevelse (10år 57 % vs. 81 % forventet) T.Husebye 35

36 Prognostiske faktorer Cleveland Clinic 163 pas operert års overlevelse Ideopatisk 88% Post hjertekirurgi 66% Stråleskade 27% Prediktorer for død: NYHA klasse 3-4, høy alder, nyresvikt T.Husebye 36

37 Konstriksjon vs restriksjon «Tidlig»diastolisk funksjon Systolisk funksjon Konstriksjon Normal Konstriksjon normal Restriksjon redusert Restriksjon redusert T.Husebye 37

38 Pulset vevsdoppler i mediale mitralring Konstriksjon Restriksjon E` > 8 cm/s (pulset vevsdoppler) akseptert cutoff verdi for å skille disse to tilstandene T.Husebye 38

39 2D strain Konstriksjon Restriksjon T.Husebye 39

40 Konstriksjon vs restriksjon Kvinne 40 år sekundær amyloidose Mann 31 år konstriktiv periarditt European Journal of Echocardiography (2009) 10, T.Husebye 40