Tenke det, ønske det, ville det med Hvorfor er implementering av ny praksis så vanskelig?

Tenke det, ønske det, ville det med Hvorfor er implementering av ny praksis så vanskelig? Øystein Eiring Spesialist i psykiatri Helsefaglig rådgiver Sykehuset Innlandet Fung. redaktør Helsebiblioteket, Nasjonalt kunnskapssenter for Helsetjenesten

Meny for 20 minutter Bakgrunn Hva virker på helsearbeidere? Hva virker på fagfolk generelt? Hva fremmer bruk av retningslinjer?

Paradoks 1 Ny viten som kan hjelpe pasienter publiseres hele tiden men vil ikke gi bedre helse uten at fagfolk tar funnene i bruk i praksis. Grimshaw, Ward, Eccles. Oxford Handbook of Public Health.

Paradoks 2 Godt dokumentert at kunnskap ofte ikke når praksis 30-40 prosent av pasientene får ikke dokumentert effektiv behandling 20-25 prosent av pasientene får behandling som ikke er nødvendig, eller kan være skadelig Grol R (2007)

Paradoks 3 At retningslinjer blir utarbeidet betyr ikke at de blir implementert BMC Medical Informatics and Decision Making 2008, 8:38

Implementeringsvitenskap The scientific study of methods to promote the systematic uptake of research findings and other evidence-based practices into routine practice, and, hence, to improve the quality and effectiveness of health services and care Welcome to implementation science. Implement Sci. 2006; 1: 1

i sum: Atferdsendring

Implementering: Hvem summerer opp kunnskapen? 1. EPOC, -Cochrane Library 2. National Implementation Research Network 3. Improving patient care. Grol et al. 4. Ny meta-oversikt 2008

Kilde 1: EPOC -Endring av helsearbeideres atferd EPOC = Effective practice and organization of care group Del av Cochranesamarbeidet Satelitt ved Nasjonalt kunnskapssenter

EPOC: Om 7 vanlige tiltak 1. Læringsmateriell 2. Praksisbesøk 3. Opinionsledere 4. Revisjon/tilbakemelding 5. Tiltak med pasienter som mellomledd 6. Påminnelser 7. Konferanser og workshops

1. Sende ut skriftlig materiell Distribusjon av læringsmateriell retningslinjer audiovisuelt materiell elektroniske versjoner Send and they will read Ingen effekt på pasientutfall 4,3 prosent absolutt endring

2. Praksisbesøk En kompetent person møter fagfolk på arbeidsplassen gir informasjon kan inkludere info om fagpersonens prestasjoner Teknikk anvendt med hell av legemiddelindustrien Gir i snitt 4,8 % endring for forskrivningspraksis Varierende forøvrig

3. Bruk av lokale opinionsledere Tiltak via fagfolk utnevnt av sine kolleger som innflytelsesrike kan være vanskeligere enn en skulle tro å finne de Gir i snitt 10 prosent praksisendring

4. Revisjon/tilbakemelding Revisjon/tilbakemelding: informasjon om egne faglige prestasjoner over et gitt tidsrom kan inkludere råd info fra pasientjournal databaser pasienter fagpersonen selv Små til moderate effekter

5. Tiltak med pasienten som mellomledd NB: Målet for tiltaket er å endre atferden til helsepersonell Som ledd i tiltaket gir eller får pasienten informasjon Eksempler: brev i posten til pasienten info på venterommet bruk av massemedia Gir i snitt 21 % endring (?)

6. Påminnere Påminnere: elektronisk beslutningsstøtte påminner i pasientmøtet påminner mellom møter utvidet labsvar Gir i snitt 14,1 prosent endring (?)

Konferanser og workshops Passivt å motta informasjon Train and hope Usannsynlig at har effekt MEN: Interaktive workshops Fra 0 til moderat effekt

Kilde 2: Praksisendring hos fagfolk generelt Implementation research: a synthesis of the literature Inkluderer empiriske studier, meta-analyser, og littteraturoversikter 743 artikler inkludert etter kritisk gjennomgang NIRN

7 suksessfaktorer 1. Valg av medarbeidere 2. Opplæring av medarbeidere 3. Coaching av medarbeidere 4. Evaluering av medarbeidere 5. Evaluering av programmet 6. En understøttende administrasjon 7. Støtte på systemnivå

1. Valg av stab Gjelder valg av hvem som lærere veiledere evaluerere Alle passer ikke til alle roller Effektive intervjuteknikker fins

2. Opplæring av fagfolk Å forberede folk på det de skal gjøre Lær opp og håp det beste virker ikke alene Men er den tradisjonelle måten Er i seg selv ineffektiv

Men øvelse er effektivt! Presenter kunnskapen Gi realistiske demonstrasjoner Sørg for muligheter til å praktisere og øve på nøkkel-ferdigheter Gi feedback på prestasjonene

3. Veiledning av staben Krever realistiske rammer Riktig tidspunkt: Undervisning mens de driver praksis Evaluering og tilbakemelding Emosjonell støtte

4. Evaluering av staben Evaluering av stabens etterlevelse kompetanse Rask tilbakemelding til den det gjelder Både muntlig og skriftlig

5. Evaluering av programmet Bemanning Organisering Tjenester som ytes Hvordan gjennomføres valg av, opplæring av, veiledning og evaluering av medarbeidere

6. En understøttende administrasjon Arbeider for å bygge ned barrierer for implementering Støtter klinikerne ved å skape et velvillig miljø innad i organisasjonen i forhold til ressurser, inklusive finansiering fleksibilitet policy

7. Intervensjoner på systemnivå tiltak for å sikre at ressurser og støtte vedvarer policy på divisjons-, foretaks- og regionalt nivå infrastruktur og teknisk støtte lovverk

Konklusjon NIRN Det er mulig å få helsearbeidere til å endre praksis Krever en implementeringsorganisasjon og tiltak på ulike nivåer

3. kilde: Improving patient care Detaljert gjennomgang av forskningsgrunnlaget Fokus på implementering av retningslinjer

Implementering i 9 faser 1. Skap oppmerksomhet rundt innovasjonen eks. massemedia, personlig kontakt, personlig utformet brev, opinionsledere 1. Stimulér interesse for å vite mer, og sørge for involvering eks. en attraktiv brosjyre, diskusjon på arbeidsstedet, entusiasme fra tidlige utprøvere

3. Skap forståelse hva den nye praksisen innebærer hvorfor den trengs hva som er forventet av hver enkelt 4. Sørg for at de som skal endre praksis utvikler innsikt i egne rutiner hvor trenger hver enkelt forbedring?

5. Sørg for at målgruppa utvikler en positiv holdning til endring basert på at det er flere fordeler enn ulemper Tips: tidlige utprøvere demonstrerer fordeler

Implementering i 9 faser 6. Sørg for at målgruppa fast bestemmer seg for å gjennomføre endringene. Inkluder en diskusjon av hvilke problemer som kan forventes underveis og hvilke løsninger en da vil ty til

7. Prøv praksisen ut i liten skala. Evaluer etter testperioden og justér..før omfattende implementering gjennomføres. 8. Integrer den nye praksisen i rutinene prosedyrer og arbeidsrutiner.

Hovedkonklusjoner - organiasjoner: 9. Inkorporér den nye praksisen i organisasjonen sørg for at den understøttes av organisasjonen finansiering budsjett policy

Kilde 4: Hva fremmer bruk av retningslinjer? Basert på 12 systematiske oversikter Kunnskapsgrunnlaget er spinkelt Heterogenitet 36

1. Karakteristika ved retningslinjen Enkel å forstå Enkel å prøve ut Ikke nødvendig med ekstra ressurser Klar vitenskapelig basis Utarbeidet av målgruppa May 7, 2009 37

2. Karakteristika ved implementeringsstrategiene Er flere tiltak bedre enn ett? sannsynligvis er flere bedre. Strategier nær brukeren og integrert i klinisk beslutningstaking mest vellykkede May 7, 2009 38

3. Karakteristika ved fagfolk Hovedbarrierer: Er ikke oppmerksomme på Kjenner ikke til Manglende oppmerksomhet på, kjennskap til, og enighet med retningslinjen er hovedbarrierer Yngre kan lettere bruke enn eldre og erfarne Gjør fagfolk klar over at retningslinjen finnes Disseminering alene er ikke nok Bruk målrettede implementeringstiltak som involverer fagfolk

4. Karakteristika ved pasienter Motstand mot anbefalingene fra pasienter affiserer opptaket av retningslinjen negativt Det samme gjør komorbiditet Gi spesifikke råd for tiltak hos pasienter med flere tilstander May 7, 2009

5. Faktorer i miljøet Tidspress, manglende personellressurser og arbeidspress affiserer negativt Tilstrekkelige rammebetingelser er viktig for implementering May 7, 2009 41

For å oppsummere Å lage retningslinjer.. uten å følge opp med implementering.. gavner neppe pasientene 42

Lær mer