STABIL KORONAR SYKDOM PATOGENESE DIAGNOSTIKK Bjørn Arild Halvorsen, hjerteseksjonen, Sykehuset Østfold, 2013
Escardio.org
Tverrsnittsareal Tonus
3 typer koronar arterier
Funksjonell anatomi
Mekanismer for iskemi Epikardielle stenoser Faste Dynamiske Mikrovaskulær dysfunksjon (prearterioler/arterioler) Fokale eller diffuse epikardielle spasmer Kombinasjon av mekanismer
Kliniske presentasjoner Anstrengelsesutløst angina Epikardielle stenoser, mikrovaskulær dysfx, Hvile angina Vasospasmer Epikardiell (fokal eller diffus) eller mikrovaskulær Iskemisk kardiomyopati hjertesvikt
Forløp av koronarsykdom Symptomfri Stabile symptomer Stabil avbrutt av ustabile episoder
Basal utredning EKG Iskemi, gammelt infarkt, arytmier Ekkokardiografi Andre årsaker til angina, EF, regionalt nedsatt fx, diastolisk funksjon Blodprøver Hb, lipider, glucose, HbA1C, Kreatinin, egfr, TSH, Tn, BNP v/klinisk indikasjon Rtg Thorax v/mistanke om lungesykdom eller hjertesvikt
Bayes theorem: Sannsynlighet for koronarsykd ᾥ Loong C Y, Anagnostopoulos C Heart 2004;90:v2-v9 2004 by BMJ Publishing Group Ltd and British Cardiovascular Society
Klinisk pretest sanns hos pas med mistanke om stabil angina a Probabilities of obstructive coronary disease shown reflect the estimates for patients aged 35, 45, 55, 65, 75, and 85 years.. Genders TS et al. Økt sannsynlighet ved: EF <50 % EKG forandringer Eur Heart J 2011;32:1316 1330. European Heart Journal 2013 - doi:10.1093/eurheartj/eht296
Klassifisering av brystsmerter Typisk angina Alle 1. 3 pkt 2. 3. Atypisk angina 2 pkt Ikke hjertesmerter Ingen av pkt Typisk retrosternalt ubehag og varighet Provosert av anstrengelse eller emosjonelt stress Bedres av hvile og eller nitroglycerin sl
Diagnostikk av mistenkt SCAD Ingen hjerteutredning Invasiv angiografi
Hvilket redskap??? Iskemi AEKG Stressekko SPECT MR perfusjon Anatomi CT hjerte Invasiv angiografi
Diagnostisk treffsikkerhet
Utredning v/ PTP 15-85 %
Bildediagnostikk av koronarsykdom Anatomisk Koronar CT Invasiv koronar angiografi gullstandard Iskemidiagnostikk Fysiologisk stress (arbeidsbelastning): SPECT, stress ekko Farmakologisk stress: Funksjon/kontraktilitet: stress ekko (Dobutamin) Perfusjon: SPECT (Adenosin), MRI (Adenosin) Metabolisme: PET (ikke i SØ)
Koronar CT angiografi Fordeler Høy neg pred verdi 98%. Kan utelukke obstruktiv koronarsykd Non-invasivt Tilgjengelig, billig Prognose Ulemper Ioniserende stråling 10-15mSv 14mSv Iodholdig kontrast Må ha regl sinus <65 Stenose grad overvurders ved kalk Kun diagnose ingen intervensjon
Koronar CT angiografi Lav intermediær sannsynlighet (1550%) utelukke sykdom Middelaldrende uten kjent CAD og mistenkte sympt Kjent CAD Eldre, diabetikere og nyresvikt mye kalk, uheldig med kontrast Atrieflimmer, takykardi, frekvent ekstrasystoli
CT hjerte er best på å utelukke koronarsykdom Ikke obstruktiv koronarsykdom Obstruktiv koronarsykdom
Utredning v/ PTP 15-85 %
Iskemi utvikling AEKG Stress ekko SPECT MR
Arbeids EKG Ved pretest sannsynlighet for koronar sykdom 15-65% Enkelt, billig og lett tilgjengelig Ubrukelig ved: ve grenblokk, PM, preeksitasjon Falsk positiv (lav spesifisitet): forandringer i hvile EKG, LVH, elektrolytt forstyrrelser, kvinner, digitalis. Mange falsk neg: lav sensitivitet 45 50 %. Om pas ikke kan sykle eller gå adekvat: velg
Nye anbefalinger for Diagnostisk testing
Farmakologisk stress Øke oksygen behovet Adrenerg stimulering (alfa 1, Beta 1 og 2) av myocyttene med Dobutamin Nedsette subendokardial blodflow Adenosin (stim Adenosin 1 receptor). Arteriolar vasodilatasjon og steal fenomen. Rel mindre flow i område forsynt av stenotisk arterie.
Stress ekkokardiografi
Dobutamin Stress ekkokardiografi Fordeler Iskemi (funksjon) Viabilitet Prognose Ingen stråling Billig/lett tilgjengelig Ulemper Ikke alle er ekkogene Mer ressurser enn AEKG Operatør avhengig Livstruende (VT,VF) komplikasjoner 0,7%
SPECT = single Photon emission CT Fordeler Både fysiologisk og farmakologisk stress Iskemi: perfusjon Prognose vurdering Ulempe Stråling 4-10mSv Redusert spesifisitet Redusert sensitivitet Falsk pos Falsk neg: balansert iskemi v/3 kar sykdom Ikke optimal oppløsning Kun iskemi, ser ikke
Perfusjons mønster ved SPECT Iskemi Infarkt Kombinert Stirrup J et al. Br Med Bull 2009;89:63-78 The Author 2009. Published by Oxford University Press. All rights reserved. For permissions, please e-mail: journals.permissions@oxfordjournals.org
MR perfusjon Invasiv angiografi: Proximal høygradig LAD stenose Greenwood J P et al. Heart 2007;93:1363-1368
Perfusjons CMR Fordeler Iskemi: perfusjon God sens og spes God oppløsning Ingen stråling Mindre nyretoxisk enn røntgen kontrast Ulemper Kun farmakologisk stress Adenosin Ressurskrevende langt tid 60min Regelmessig rytme Kontraindik for MRI
Utredning v/ PTP 15-85 %
Invasiv koronar angiografi Fordeler Ulemper Gullstandard Invasiv anatomi Samtidig intervensjon Kun lumen, ikke veggen Ioniserende stråling ca 5 7 msv Iodholdig kontrast
Indikasjoner for invasiv angiografi STEMI NSTEMI og ustabil angina Koronarsykdom med høy risiko >2% årlig mortalitet Vurdere mulighet for CABG ved prognostisk ugunstige stenoser Symptomatisk koronarsykdom tross optimal medisinsk behandling Mulighet for mekanisk revaskularisering? PCI/CABG
Hovedbudskap Pretest sannsynlighet < 15 % Ikke Pretest sannsynlighet > 85 100 % Start indikasjon for videre koronarutredning behandling. Overvei invasiv angiografi Intermediær sannsynlighet 15 85 % Diagnostisk testing er nyttig Hvilken test avhenger av Høy eller lav intermediær pretest sannsynlighet Pasient egenskaper/preferanser Lokal ekspertise og tilgjengelige ressurser
Perfusjons CMR hvilke pas? Indikasjoner Høy intermidiær sanns for koronarsykdom, 6685 % Ikke tolkbart AEKG Kan ikke sykle Vurdere betydning av grensesignifikante stenoser Kontraindikasjo ner Kontraind mot MRI AV blokk II-III Asthma bronkiale Atrieflimmer egfr <30