Kasuistikker Steinar Madsen Medisinsk fagdirektør og avtalespesialist i indremedisin og hjertesykdommer
Kasuistikk 1 (1) Kvinne, 69 år gammel H 164, v 74 kg Røyker 10 sigaretter daglig Diabetes type 2 siden hun var 47 år Medisiner: Simvastatin 40 mg x 1 Amlodipin 10 mg x 1 Metformin 500 mg x 2
Kasuistikk 1 (2) Kommer til årskontroll BT 155/85, puls 100 regelmessig Lette ødemer til midt på leggen Ellers normal organstatus Blodprøver: Hb 12.4, kreatinin 93, HbA1c 7.9, glukose 8.1, totalkolesterol 5.9, LDLkolesterol 4.1, triglycerider 3.2
Kasuistikk 1(3) Du synes kolesterolverdiene er for høye. Hva gjør du? Du gir henne atorvastatin 40 mg Du øker simvastatin til 80 mg
Kasuistikk 1(4) Hun synes ødemene er plagsomme og vil gjerne ha medisiner mot dette Hva gjør du? Du forklarer at dette skyldes amlodipin og gir henne furosemid 20 mg x 1 Du skifter blodtrykksmedisin til lerkandipin 20 mg x 1
Kasuistikk 1(5) Pasienten ringer deg to måneder etter at hun var til kontroll og klager over ødemer i bena til tross for at hun fikk lerkandipin Hva gjør du? Du sender henne en resept på furosemid 20 mg som hun kan ta ved behov Du gir henne time til kontroll
Kasuistikk 1(6) Hun kommer til kontroll. Blodtrykk 140/80, puls 105. Lette ødemer til knærne. HbA1c 8.7, kreatinin 87, blodsukker 9.5, EKG sinustakykardi, ellers normalt. Du synes hennes diabetes ikke virker godt kontrollert og vil endre behandlingen
Kasuistikk 1(7) Du forsterker behandlingen ved å: Øke dosen av metformin til 1000 mg x 2 Gi henne kombinasjonen sitagliptin/metformin 850/50 mg x 2
Kasuistikk 1(8) Pasienten får sitagliptin/metformin, men føler seg ikke bra. Hva gjør du nå?
Kasuistikk 1(9) Du velger å gjøre ett av følgende: Du innkaller henne til en ny gjennomgang Du henviser henne til indremedisiner
Kasuistikk 1 (10) Du henviser pasienten til indremedisinsk/kardiologisk vurdering. Det viser seg at hun har diabetisk/iskemisk kardiomyopati med betydelig småkarsykdom i hjertet som ikke er tilgjengelig for blokking eller bypass
Kasuistikk 2 (1) 86 år gammel mann, bor i bolig med tilsyn Tidligere hjerteinfarkt og aortaventil Hjertesvikt i klasse III BT 125/70 Lette ødemer, lette knatrelyder basalt over lungene Kreatinin 140, egfr 42 Medisiner: Aprovel 150 mg x 1, Metoprolol Sandoz 100 mg x 1, Furix 20 mg ved behov, Marevan etter INR, Imovane 3,75 mg x 1 ved behov
Kasuistikk 2(2) Pas. sover dårlig og våkner ofte om natten Han lurer på om han kan få mer effektive sovemedisiner Hva gjør du i dette tilfellet? Du øker dosen av zopiklon til 7,5 mg x 1 Du gjør noe annet
Kasuistikk 2(3) Ved nærmere utspørring viste det seg at han hadde mye mareritt som gjorde at han våknet. Dette er en kjent bivirkning av metoprolol Bedret etter skifte til bisoprolol
Kasuistikk 2(4) Til tross for at han bare drikker 1200 ml om dagen får han betydelig økende ødemer. Vekten har økt fra 83 til 88 kg Hva vil du gjøre? Øke dosen av furosemid til 40 mg x 1 Du gjør noe annet
Kasuistikk 2(5) Pasienten fikk tillegg av spironolakton 25 mg x 1. Ødemene gikk betydelig tilbake Spironolakton hører med til standard hjertesviktbehandling
Kasuistikk 2(6) Pas. får gradvis stigende kreatinin (190) og fallende egfr (33) Hva vil du gjøre? Avslutte behandlingen med spironolakton Du gjør noe annet
Kasuistikk 2(7) Pasienten økte drikkemengden fra 1200 til 1800 ml i døgnet og økte furosemid til 40 mg x 1 Nyrefunksjonen ble betydelig bedret
Praktiske tips (1) Hjertesviktpasienter bør regulere bruken av diuretika etter kroppsvekt, vannansamling i bena og tungpustenhet Unnpå multidose, eventuelt kombinajon av multidose og ekstra diuretika Væskerestriksjon kan være nyttig (1200-1500 ml/d) Men pass på nyrefunksjonen Unngå legemidler som påvirker nyrefunksjonen NSAIDs kan redusere nyrefunksjonen og gi akutt svikt Unngå reseptfrie NSAID Bruk paracetamol som smertestillende og febernedsettende
Praktiske tips (2) Angst, uro og søvnvansker kan behandles med små doser benzodiazepiner eller z-sovemidler Opioider kan brukes ved alvorlig svikt Nattlig dyspne kan motvirkes ved å heve hodeenden på sengen
Kasuistikk 3(1) En 89 år gammel kvinne blir innlagt på sykehuset etter at hun har falt og brukket høyre skulder. Hun bruker en lang rekke medisiner. Faste medisiner er Selo-Zok 100 mg x 1, Marevan, Simvastatin 20 mg x 1, Centyl 5 mg x 1, Alendronat 70 mg/uke, Vival 5 mg inntil 2 ganger om dagen, Imovane 7,5 mg x 1, Fotil Forte øyedråper 1 dr x 2 i begge øyne. Hvorfor falt hun? Skal vi gjøre noe med medisinene?
Kasuistikk 3(2) Legemiddel Kommentar Metoprolol depot 100 mg x 1 Marevan etter INR Centyl 5 mg x 1 Simvastatin 20 mg x 1 Alendronat 70 mg/uke Vival 5 mg x 2 Imovane 7,5 mg x 1 Fotil forte øyedråper 1 dr. x 2 Trenger hun denne medisinen? Nødvendig hvis hun har atrieflimmer eller mekanisk ventil Neppe nødvendig, positiv effekten av statin i den alderen er minimal Kunne seponeres dersom hun har brukt den i mer enn fem år? Diazepam bør ikke brukes av eldre pga. lang halveringstid Bruk av to benzodiazepinlignende legemidler samtidig frarådes, høy dose Burde prøve andre øyedråper
Hvor farlig er det å falle? Siste statistikk viser at risikoen for å dø i løpet av ett år etter et lårhalsbrudd varierer mellom 20 og 30 prosent i Norge Rundt 10 000 lårhalsbrudd hvert år
Risikofaktorer for fall Tidligere fall Redusert muskelstyrke i bena Kvinne Redusert mental status Balanseproblemer Legemidler Leddgikt Tidligere slag Ortostatisk hypotensjon
Legemiddeleffekter og fall Tretthet Svimmelhet Hypotensjon Ataksi og gangvansker Synsforstyrrelser Osteoporose, risiko for skade ved fall Blodfortynnende legemidler, risiko for blødning ved fall
Kasuistikk 4 En 57 år gammel mann kommer til kontroll hos deg Han er nettopp skrevet ut etter å ha hatt et lite hjerteinfarkt Han ble blokket og fikk satt inn en stent Han har tidligere vært frisk og er uvant med å bruke medisiner. Brilique 90 mg x 2, Albyl E 75 mg x 1, Selo-Zok 100 mg x 1, Lipitor 80 mg x 1, Ramipril 2,5 mg x 1. Han forteller at han bruker forskjellige kosttilskudd slik som omega-3-tran, Nycoplus Multivitamin, Medox og Q10 Kan han fortsette med disse kosttilskuddene?
Kasuistikk 5(1) En 85 år gammel kvinne fikk i 1991 en kunstig aortaventil. INR stabil mellom 2,7 og 3,4 Ønsket verdi 3,0 (2,5-3,5) Hennes mann fikk kreft og gjennomgikk langvarig behandling, men fikk tilbakefall og døde. Ved INR-kontroll åtte uker etter mannens død var INR 1,5 Hva kan forklaringen være?
Kasuistikk 5(2) Pasienten var deprimert. Legen spurte om hun ville prøve medisiner og hun fikk resept på citalopram. Pasienten spurte hun om det var i orden at hun fortsatte med et naturmiddel som hun hadde fått av en venninne Legen spurte da hvilket middel dette var, og hun fortalte at det inneholdt Johannesurt Behandlingen med naturmidlet ble stanset og INR stabiliserte seg på rundt 3,0 med samme dose som tidligere.
Johannesurt Johannesurt (Prikkperikum, Hypericum perforatum) brukes tradisjonelt mod depresjon, slapphet og dårlig matlyst Flere aktive stoffer (hypericin, hyperforin m.fl.) Påvirker opptak av serotonin i nerveceller Kliniske forsøk sprikende Noen studier viser effekt på linje med SSRI-preparater
Johannesurt farmakokinetiske interaksjoner Johannesurt induserer CYP3A4: Ciklosporin,takrolimus: Redusert blodkonsentrasjon, avstøtning HIV-midler: Redusert blodkonsentrasjon, redusert effekt Warfarin: Redusert INR, fare for blodproppdannelse P-piller: Redusert østrogenkonsentrasjon, fare for blødninger og uønsket svangerskap Antiepileptiske medisiner: Redusert konsentrasjon av fenytoin og karbamazepin
Kasuistikk 6(1) 83 år gammel mann med hjerteinfarkt, bypassoperasjon og hjertesvikt klasse III ACE-hemmer, betablokker, aldosteronantagonist, vanndrivende ved behov, acetylsalisylsyre, statin Tendens til litt høy S-kreatinin (130-170 μmol/l) og S-kalium (4,8-5,1 mmol/l) Økende blodtrykk, legen vurderte å gi ham amlodipin Ved kontroll 3 måneder senere var han kvalm og hadde dårlig matlyst S-Kalium 7,3 mmol/l og S-kreatinin 183 μmol/l Hva kan forklaringen være?
Kasuistikk 6 (2) Pasienten hadde begynt med salterstatning Bordsalt inneholder NaCl Salterstatninger inneholder KCl og MgCl 2 i tillegg Ufarlig for de fleste Kan være farlig for pasienter som bruker kaliumsparende legemidler eller har nyre- eller hjertesvikt Noen av de alternative saltene er merket med advarsel, andre ikke
Gruppeoppgave (1) Du mottar en epikrise fra lokalsykehuset på Erik Sjøholt, en enkemann på 78år. Han har plagsom artrose i begge knær, DM-2 siste 20 år, hypertoni, BPH med LUTS (prostatisme) og sorg/depresjon etter tap av ektefelle for 9 mnd. siden. Han mottar kommunale hjemmetjenester og bruker Multidose. Nylig ble han innlagt etter synkope med fall på kjøpesenteret. Han kom fra fallet uten skader. Han hadde lav glukoseverdi (3,1), lavt BT (100/55) og nedsatt nyrefunksjon (egfr:40) ved innleggelsen. Kardiologisk og nevrologisk undersøkelse uten sikre funn. Cerebral MR: Lette periventrikulære forandringer. Venter nå på time til 24-timers EKG. Det er avvik mellom epikrisens legemiddelliste og Legemidler i bruk (LIB) i din egen EPJ. Endringene i epikrisen er ikke begrunnet.
Gruppeoppgave (2) Hjemmesykepleier ringer deg og forteller at pasienten virker veldig trett på dagtid og klager over svimmelhet. Hun er usikker på hvilke legemidler pasienten skal bruke heretter og ber deg sende inn bestilling på ny Multidose. Din LIB fra før innleggelsen viser følgende:
Gruppeoppgave (3) Albyl-E 75mg x 1 Selo-Zok 100mg x 1 Metformin 850mg x 2 Amaryl 2mg x 1 Cozaar comp x 1 Amlodipin 5mg x 1 Cipralex 5mg x 1 Voltaren 50mg x 2 Tolvon 30mg x 1 Tramagetic Retard 100mg x 2 Omnic 0,4mg x 1 Emselex 7,5mg x 1 Lipitor 20mg x 1 Vival 5mg x 2-3 ved behov Zopiklon 7,5mg om kvelden
Gruppeoppgave (4) I epikrisens legemiddelliste mangler Voltaren, Vival og Amaryl. Lipitor er økt til 40mg. Paracetamol er innført med 1g x 3 er Hva gjør du? Tenk deg at LIB en over er en samstemt liste. Du bestemmer deg for å gjøre en legemiddelgjennomgang. Hva vil du gjøre i forberedelsesfasen? Blodprøver? I så fall hvilke. Gjennomfør LMG. Begrunn og prioriter dine forslag til tiltak/endringer. Lag en plan for oppfølging av tiltak. Ville du ha utført LMG alene, med deg og pasienten eller som et tverrfaglig møte med hjemmesykepleier og eventuelt farmasøyt?
Legemidler for bedre helse og lengre liv steinar.madsen@legemiddelverket.no www.legemiddelverket.no