KARINE NYBORG 1 Professor ved Økonomisk insiu, Universiee i Oslo, og rådgiver ved Frischsenere TEMA SYKEFRAVÆR Rådgiver ikke porvak Hvem voker poren il sykelønnsordningen? Her er e mulig svar: Ingen. Faslegen kan ikke forvenes å være porvak i radisjonell forsand og er de neppe heller. SYKMELDER VI OSS SELV? Den norske sykelønnsordningen, med e hundre prosen lønnskompensasjon i innil e år, må kunne sies å represenere velferdssaen på si mes generøse. De gjør de naurlig å ana i alle fall for en økonom a hvis poren il sykelønnsordningen ikke vokes sreng, vil misbruke florere. I de flese økonomiske modeller fremsilles arbeid ross al som kosnadskrevende ansrengelse, eller re og sle fravær av friid: kor sag bare ork. Imidlerid er de lang fra klar a den norske sykelønnsordningen har noen egenlig porvak. I praksis laer de il a pasienene selv i sor grad har de avgjørende ord i besluninger om syk- og friskmeldinger (Larsen m.fl. 1994, Carlsen og Norheim 2005, Carlsen og Nyborg 2009, Carlsen 2009). Norske fasleger foreller a de sjelden avslår forespørsler om sykemelding; a pasienene i praksis sykmelder seg selv for korere perioder; og a dersom en pasien eer lengre ids sykefravær ikke lar seg overbevise om a de nå er på ide å gå ilbake i jobb, blir sykemeldingen normal forlenge (Carlsen og Nyborg 2009). Ovennevne observasjoner kan le olkes dihen a legene bør underlegges srengere konroll, og a deres inseniver il å begrense ubereigede sykemeldinger må skjerpes. Legene selv har imidlerid ofe hevde a rollene som helbreder og porvak kan så i konflik med hverandre, og empiriske sudier bekrefer a mange leger finner denne rollekonfliken vanskelig (se f.eks. Carlsen og Norheim 2005). I denne arikkelen vil jeg påpeke e forhold som vil gi en slik konflik mellom legens helbreder- og porvakroller. Legene har re og sle ikke nok informasjon il å kunne sanse smare skulkere uen samidig å nedprioriere behandling av reel syke. Spørsmåle blir: Dersom vi kan få gode helbredere eller gode porvaker, men ikke begge deler, er vi da egenlig sikre på a de er gode porvaker vi ønsker oss? Mi resonnemen vil i sor grad være baser på en eoreisk modell presener i Carlsen og Nyborg (2009), og en grundigere formell analyse finnes der; nedenfor vil jeg bare løselig skissere modellen, med vek på de inuiive hovedpoengene. I Carlsen og Nyborg (2009) dokumenerer vi også resulaer fra fokusgruppeinervjuer med norske fasleger, og for dealjer om dee vil jeg også henvise il originalarikkelen (se dessuen Carlsen 2009). Mi anliggende her er å påpeke e prinsipiel momen jeg mener er relevan for debaen om virkemidler for reduser sykefravær: Legene har en vikig rolle å spille for omfange av sykefravær, men primær dreier dee seg om å være pasienens medisinske rådgiver, ikke å være porvak i egenlig forsand. Som konsekvens av dee vil ilak for å 1 Vesenlige deler av resonnemene i denne arikkelen er baser på Carlsen og Nyborg (2009). Takk il Benedice Carlsen for kommenarer og for god forskningssamarbeid, og il Norges forskningsråd for prosjeksøe via Velferdsprogramme og ESOP (Cenre of Equaliy, Social Organizaion and Performance). KARINE NYBORG SAMFUNNSØKONOMEN NR. 3 2010 // 35
høyne kvalieen på legenes rådgivningsjenese, for eksempel innføring av veiledende sykemeldingsnormer for ulike diagnoseyper, kunne ha e lang sørre poensiale for å få sykefravære ned enn ilak for å vinge legene il å voke poren srengere, som for eksempel overprøving fra andre leger eller økonomiske/juridiske sanksjoner. DIAGNOSE OG BEHANDLING La oss for e øyeblikk glemme Jens Solenbergs beimelige påpekning om a «du er ikke enen hel frisk eller hel syk», 2 og ana a neopp så enkel er de: Enen er person i hel frisk i periode (h i =1); eller han føler seg syk (h i = 0). I råd med dee vil jeg ignorere gradering av sykemeldinger (som ikke er senral for mi resonnemen). Fordi jeg skal diskuere helbredelse snarere enn forebygging, vil jeg også ana a den som er frisk i én periode, forblir frisk i den nese, a den som er syk og ikke får behandling, forblir syk, mens den som er syk og behandles medisinsk korrek, har en gi, posiiv sannsynlighe for å helbredes. Hvis korrek behandling krever a pasienen hviler, har vedkommende krav på sykemelding. La oss også ana a de finnes diagnoser der rikig behandling krever akivie, ikke hvile. Som en forenkling kan vi gå u fra a ehver se av gie sympomer er knye il én og bare én diagnose, a de for enhver diagnose finnes én og bare én korrek behandling, og a enhver lege kjenner disse sammenhengene. Legens medisinfaglige problem er da reduser il å skaffe seg oversik over pasienens sympomer. Noen sympomer kan legen selv observere, for eksempel ved hjelp av blodprøver, røngenbilder eller emperaurmåling. Visse sympomer kan imidlerid bare observeres av pasienen selv. Har han smerer? Hvor sier smerene? Er han kvalm? Svimmel? Slapp, nedsem, forvirre? Har han synsforsyrrelser? Hører han semmer? Diagnoser som silles hel eller delvis på grunnlag av legens observasjoner, kan vi kalle verifiserbare diagnoser. Diagnoser som silles kun u fra pasienens observasjoner, kan vi ilsvarende kalle subjekive diagnoser. Virus på balansenerven, migrene eller ME kan være eksempler på dee. I de følgende vil jeg ana a alle arbeidsakere kjenner sympomene på mins én subjekiv diagnose som ilsier sykemelding. Subjekive diagnoser er nøkkelen il å forså legens informasjonsproblem, og dermed konfliken mellom porvakog helbrederrollene. Se for deg a en pasien sier på legekonore og foreller om sympomer på en subjekiv diagnose som krever hvile. Legens problem er da: Hvordan kan hun vie a pasienen fakisk er syk? Hvordan kan hun vie a dee ikke bare er e frisk eksemplar av Homo Oeconomicus, en ar som ikke nøler med å lyve om de lønner seg, og for hvem arbeid kun besår av ork og bryderi? De kan legen ikke vie. Og denne usikkerheen vil være der hver gang hun sier overfor en pasien som har, eller hevder å ha, slike sympomer. LEGEN Ana nå a lege p er oppa av sin innek Y p, av sin suksess som helbreder H p, og kanskje også sin suksess som porvak, G p, på følgende måe: (1) u p = Y p + b p H p + g p G p der u p er lege p s nye, b p 0, og g p 0. Legens innek er økende i anall pasiener. Suksess som helbreder, H p, er økende i forvene helsegevins av legens innsas. Vi åpner også her for a enkele leger kan ha e genuin ønske om å være en god porvak (g p > 0), for eksempel ved a legen får dårlig samviighe hvis hun ror hun illaer sløsing med fellesskapes ressurser. La oss ana a legens oppfaning om sin suksess som porvak, G p, er fallende i anall uremessige sykemeldinger hun ror hun har skreve u. 3 Ignorer, i førse omgang, a legens popularie (og dermed innek) kan være avhengig av hennes sraegi. Sil overfor pasiener med verifiserbare diagnoser er de ingen konflik mellom helbreder- og porvakrollen: Legen kan fassee diagnosen, foreskrive sykemelding og annen behandling u fra sreng medisinske krierier, og slik både maksimere forvene helsegevins og minimere anall uremessige sykemeldinger. Konfliken oppsår i møe med pasiener som hevder å ha sympomer på subjekive diagnoser som krever sykemelding. Legen må her a e valg. Hvordan skal hun forholde seg il disse pasienene? Skal hun a dem alle på orde og sykmelde dem en sraegi vi kan omale som å vise illi? Skal 2 dn.no 04.02.10 (hp://www.dn.no/forsiden/poliikksamfunn/aricle1831095.ece) 3 For dealjer, se Carlsen og Nyborg (2009). 36 // SAMFUNNSØKONOMEN NR. 3 2010 KARINE NYBORG
hun behandle dem alle som skulkere og konsekven avslå sykemelding vise misilli? Eller skal hun kanskje gi hver av dem en viss sjanse, selv uen informasjon som kan hjelpe henne å skille skulkere fra syke, og la ilfeldigheene rå i hver enkel ilfelle? De sise alernaive er i praksis bare en kombinasjon av de o førse, og er ineressan kun for leger som er indifferene mellom illi og misilli. La oss derfor i de følgende konsenrere oss om disse o sraegiene. Hvis legen velger illi, blir hun en dårlig porvak: Enhver kan få sykemelding hos henne ved å lyve på seg rikig subjekiv diagnose. Hvis legen derimo velger misilli, vil hun i praksis unnlae å gi korrek behandling il en hel gruppe reel syke, de vil si pasiener med subjekive diagnoser som krever hvile. Legen blir dermed en dårligere helbreder. Merk a vi foreløpig verken har inroduser økonomiske inseniver, sosial press eller ønske om å være populær. Så lang skyldes rollekonfliken uelukkende e genuin informasjonsproblem: Subjekive sympomer kan være avgjørende for å sille rikig diagnose. PASIENTEN Ana nå, for enkelhes skyld, a alle arbeidsakere er fas ansa på fullid, har en eksogen gi lønn, og a sykelønnsordningen innebærer full lønnskompensasjon og oppsigelsesvern ved sykdom forusa a sykemelding foreligger. La oss også se bor fra pasienens kosnad ved å oppsøke lege. Berak en arbeidsaker i som lever i o perioder (ung og gammel). Ana a arbeidsakeren maksimerer summen av sin forvenede nye i de o periodene, og a i s nye i periode, U i, er (2) U i = (αc i + βl i + γ i L i ) h i der c i er i s konsum, l i er i s friid, og L i er i s arbeidsid i periode, og der α > 0, β > 0, og γ i 0. To ing er verd å merke seg her. For de førse er ingening moro når man er syk. For de andre illaer vi her a de finnes arbeidsakere med sreng posiiv γ i, som dermed vil ha glede (eller nye) av å være på jobb; for eksempel på grunn av sosiale relasjoner på arbeidsplassen eller ineressan arbeid. 4 To forhold kan få en arbeidsaker il å ønske sykemelding: A han er syk og håper på helbredelse, eller a han ønsker mer friid uen rekk i lønn (skulk). Siden vi ser bor fra grader sykemelding og alle er i full jobb, vil den enkele enen ha arbeidsid L i ilsvarende full arbeidsdag, eller være sykmeld og ha arbeidsid lik null. Inneken blir den samme i begge ilfeller. Vi vil da kunne dele arbeidsakerne i følgende re grupper: Syke: De som i en gi periode er syke (h i = 0) vil oppsøke lege i håp om å helbredes. De vil forerekke den legen de ror er den bese helbrederen. De vil aldri lyve for legen, uavhengig av sin arbeidsmoivasjon γ i. For den syke er helbredelse overordne al anne. Moivere friske: Friske (h i =1) med høy arbeidsmoivasjon (γ i > β) forerekker å gå på jobb. Disse oppsøker derfor ikke lege i de hele a. Skulkere: Friske (h i =1) med lav arbeidsmoivasjon (γ i < β) vil forerekke uremessig sykemelding dersom de kan få de. Dersom de er håp om dee, vil de oppsøke lege. De vil forerekke den legen de ror er den dårligse porvaken. For å ha mulighe il sykemelding må de lyve for legen. Subjekive diagnoser som krever hvile er den enese diagnoseypen som kan gi sykemelding og der legen ikke kan avsløre pasienens løgn; skulkerne vil derfor oppgi sympomer på en slik diagnose. MARKEDET La oss nå også a hensyn il a legens popularie, og dermed hennes innek, kan være endogen avhengig av om hun velger sraegien illi eller misilli. Ana a pasienene kan observere hvilken sraegi en lege følger, for eksempel fordi arbeidsakere foreller hverandre om de hvis de får avslag på en forespørsel om sykemelding. Hvilke leger vil bli forerukke? De syke forerekker bes mulig helbredere. I modellen er alle leger like faglig dykige, men legene som viser illi vil likevel være bedre helbredere for pasiener med subjekive diagnoser som krever sykemelding: Disse pasienene vil jo ikke få korrek behandling hos leger som følger sraegien misilli. TEMA SYKEFRAVÆR AKTUELL KOMMENTAR 4 Unyen ved å jobbe fanges her opp ved a arbeidsid går på bekosning av friid. Hvis γ i = 0, er verdien av en marginal arbeidsime alså gi ved marginalnyen av friid en sandardilnærming i økonomiske modeller. γ i L i er men å reflekere en evenuell egenverdi av å arbeide. KARINE NYBORG SAMFUNNSØKONOMEN NR. 3 2010 // 37
Hvis den syke ve han har en verifiserbar diagnose, vil han være indifferen mellom leger. Hvis han derimo ikke ve hva slags diagnose han har, eller verre, hvis han ve a han har en subjekiv diagnose som krever sykemelding, vil han sreng forerekke en illisfull lege fordi dee gir ham bes mulighe il å bli frisk. Skulkerne forerekker selvsag dårlige porvaker; hvis de visse a legen ville vise misilli, ville de ikke bry seg med å oppsøke lege i de hele a. Skulkere vil alså sreng forerekke illisfulle leger. De moivere friske går ikke il legen og er derfor ikke pasiener overhode. Alle pasiener vil dermed (svak) forerekke illisfulle leger. Preferansen er sreng for alle unna syke som ve a diagnosen deres er verifiserbar eller ikke krever sykemelding; disse, og bare disse, er indifferene. Leger som viser misilli er særdeles upopulære (al anne gi): Ingen vil ha dem som sin forerukne lege, og i de vil dermed så overfor en beydelig lavere eerspørsel enn illisfulle leger. De enese insenive en lege har il å velge misilli i denne modellen er legens genuine ønske om å være en god porvak. En lege med g p = 0, som alså ikke er oppa av dee, vil derfor hel sikker velge illi. Men selv en lege med g p > 0 vil velge misilli kun dersom denne preferansen er så serk a den både oppveier ønske om å være en god helbreder og inneksape som følger av a misilli gjør legen upopulær. 5 Gi den medisinskfaglige og yrkeseiske opplæring leger får, der helbrederrollen sår i høysee, synes de urimelig å ana a leger vil prioriere porvakrollen så høy. De kan imidlerid enkes a selv leger som førs og frems er oppa av helbrederrollen kan komme il å velge misilli i markedslikevek. Dee kan skje hvis ønske om å være god porvak likevel er klar il sede, hvis legens eksrainnek for den marginale pasienen er lav, og hvis legen ror en høy andel av pasienene egenlig er skulkere, selv om hun ikke ve hvem disse er (Carlsen og Nyborg 2009). I en slik siuasjonen er de sore porvakgevinser å hene ved å neke sykemeldinger (for leger som måe være oppa av slik), små helsegevinser ved å innvilge sykemeldinger, og lie inneksap ved å gjøre seg upopulær. Hvis legen ror de flese pasienene er reel syke, krever misilli mege serke preferanser for å være god porvak. Leger som velger misilli i likevek er så oppa av å være porvak a de om nødvendig er villige il å gå på akkord både med hensyne il egen innek og il pasienenes helse. Spørsmåle er om samfunne er jen med leger som er så nidkjære porvaker. De er ingening i modellen som ilsier a dee nødvendigvis er samfunnsmessig opimal. Merk a konklusjonene over gjelder selv om noen diagnoser krever akivie for helbredelse. La oss for eksempel ana a anbefal behandling for ryggsmerer endres fra hvile il akivie, på grunn av ny kunnskap. Dee vil ikke sanse smare skulkere: Så lenge de forsa ve om mins en subjekiv diagnose som krever sykmelding, for eksempel ME, vil de slue å klage over ryggsmerer, og i sede påberope seg sympomer på ME. De er nok a skulkeren forsa kjenner il mins én subjekiv diagnose som krever sykemelding. Carlsen og Nyborg (2009) og Carlsen (2009) rapporerer funn fra fokusgruppeinervjuer med 28 norske fasleger, og resulaene herfra synes å harmonere god med de eoreiske konklusjonene. Legene i denne undersøkelsen mene a pasienene i praksis sykmelde seg selv når de gjald korere sykemeldinger, de vil si innil o-re uker. For lengre sykemeldinger ok flere av legene en mer akiv rolle ved å forsøke å overale pasienen il å reurnere il arbeid eer en id; men dersom pasienen ikke lo seg overbevise om a friskmelding ville være il vedkommendes ege bese, ble sykemeldingen vanligvis forlenge. De var likevel en ubred oppfaning a de flese sykemeldinger var kurane og uproblemaiske, ofe knye il observerbare biomedisinske forhold (de vi her har kal verifiserbare diagnoser), og a pasienene i lien grad forsøke å lure legene. De sise ble begrunne dels med a noe slik ville være ubehagelig for pasienene, dels med e innrykk av a mange pasiener hels vil jobbe. TILTAK Hva kan så gjøres for å få ned sykefravære? Når de gjelder skulkerne, er svare klar: Økonomiske inseniver er de enese som bier på dem. De er imidlerid ikke åpenbar a de smare skulkerne beskreve i modellen er noen ubred ar i Norge i dag. Faslegene som ble inervjue i Carlsen og Nyborg (2009) hadde ikke selv innrykk av a de ble lur i særlig grad. 5 Markede forserker alså rollekonfliken. De er imidlerid informasjonsprobleme, ikke markede, som gjør a konfliken oppsår i førse insans. 38 // SAMFUNNSØKONOMEN NR. 3 2010 KARINE NYBORG
Dee kan selvsag skyldes a de er så rundlur a de ikke engang misenker de, men en enkelig forklaring er jo også a de flese pasienene snakker san. Konklusjonen om a sykepengeordningen i praksis mangler porvak, er i råd med flere empiriske undersøkelser som indikerer a de er pasienen selv som i sise insans ar besluningen om syk- eller friskmelding (Larsen m.fl. 1994, Carlsen og Norheim 2005, Carlsen og Nyborg 2009). Hvis poren virkelig er så åpen, er de er sor paradoks i hver fall gi anakelsen om a arbeid primær er en plage a sykefravære i Norge er så lav. En mulig forklaring på de sise er a sykefravær svekker fremidig lønnsveks (Markussen 2009), og a arbeidsakerne er klar over og ar hensyn il dee. De kan også hende a folk ønsker å gå på jobb fordi de rives der. En redje mulig forklaring er a normene mo skulk, og/eller å lyve for legen, forsa er serke i den norske befolkningen. Alle disse forklaringene innebærer a pasienen ikke uen videre ønsker sykemelding, og derfor går il legen primær for å få medisinske råd. Jeg har argumener for a legene har lien mulighe il å fungere som porvaker i radisjonell forsand. Rollekonfliken påpek over skyldes e genuin informasjonsproblem, ikke slapphe hos legene. Probleme kan derfor neppe løses ved srengere konroll eller overprøving av legene: Heller ikke ekserne konrollører eller egne rygdeleger vil kunne verifisere pasienens subjekive observasjoner, og dermed er vi like lang. Legenes primære rolle er ikke porvak, men medisinsk rådgiver. I modellen over var alle leger like dykige, men i praksis er de selvsag ikke slik. En lege som sykmelder når akivie er mer helsebringende enn hvile, gir dårlige råd. De er derfor høys enkbar a ilak som kan bidra il å bedre legenes rådgiverfunksjon vil kunne få ned sykefravære. Veiledende normer og/eller reningslinjer, senrale rådgivningsjeneser, kurs og kompeanseoppbygging kan være eksempler på slike ilak. Med ilsrekkelig serke økonomiske inseniver er de selvsag i prinsippe mulig å få alle leger il å velge misilli, og dermed bli bedre porvaker. For eksempel kunne legen belases en avgif (rekk i godgjørelsen fra de offenlige) per uskreve sykemeldingsdag. E enklere ilak for å oppnå nøyakig de samme, er re og sle å fraa syke med subjekive diagnoser sykepengereen. Effeken er den samme; forskjellen er bare a besluningen overlaes legen ved de førse ilake, og gjøres eksplisi poliisk ved de andre. Er de poliisk uaksepabel å fraa folk med subjekive diagnoser sykepengereen, burde de ikke være mer aksepabel å bruke økonomiske inseniver for å få legene il å oppfylle de samme. Yerligere e momen bør nevnes her. I modellen diskuer over var sykemeldingens enese hensik å øke pasienens sannsynlighe for helbredelse. I praksis har imidlerid sykemelding også en annen funksjon, nemlig å unna fra arbeidsplik den som grunne sykdom eller skade ikke klarer å uføre arbeide si også når de ikke ville vær helseskadelig å forsøke. Hvorvid en person klarer å uføre sine vanlige arbeidsoppgaver, er noe legen ypisk verken har særlig informasjon om eller kompeanse il å vurdere. Hva arbeide besår i, hvor flink arbeidsgiver er il å ilreelegge, eller hvor vanskelig uførelse av oppgavene egenlig er for den syke, er i likhe med subjekive sympomer informasjon legen ikke selv kan verifisere. Den primære informasjonskilden er igjen pasienen; her kommer imidlerid nok en akør inn, nemlig arbeidsgiver. Hvis arbeidsgiver og/eller arbeidsaker ikke er ineresser i a pasienen skal ilbake i arbeid, og derfor ikke ønsker å gi ufyllende opplysninger om muligheen for dee, har legen lie å sille opp med. Likevel har legen i de norske sykelønnssyseme oppgaven med å sykmelde også u fra dee hensyne. Legen som rådgiver silles her i en vanskelig rolle, ved a hun vinges il å vurdere og a silling il forhold hun ikke har spesialkompeanse eller førsehånds kunnskap om. I ilreeleggingsspørsmål er pasienens faslege neppe den fremse eksperen. En mulighe kunne være å i sørre grad avgrense legenes sykemeldingsansvar il de de fakisk har kompeanse på, nemlig de ren medisinske. For eksempel kunne en foresille seg a sykemeldinger u over 8 uker ble oversend ilreeleggingsspesialiser i NAV, som da overok ansvare for å vurdere gradering og evenuell friskmelding; men a legen sende med en idsbegrense veoerklæring ( pasienen må ikke belase høyre arm/ a unge løf/ usees for sress-siuasjoner, ec), som spesifisere de medisinske begrensningene av hensyn il helbredelse (eller for å unngå forverring) som NAV måe holde seg innenfor når de vurdere ilak for pasienen. TEMA SYKEFRAVÆR AKTUELL KOMMENTAR KARINE NYBORG SAMFUNNSØKONOMEN NR. 3 2010 // 39
NORMER En velferdsordning som gir pengesøe ved ikke verifiserbare problemer, er nødvendigvis sårbar for misbruk. A subjekive diagnoser gir re il sykepenger, er e eksempel på dee. Skal slike velferdsordninger beså på sik, er serke normer mo misbruk i befolkningen anakelig hel nødvendig. De er vanskelig å si sikker om normene i forhold il sykefravær har endre seg i Norge i den senere id. På mer generel grunnlag er de likevel mulig å si li om normer og hva som kan påvirke dem. Å avså fra misbruk av rygdeordninger i en siuasjon der misbruk er mulig, kan berakes som e frivillig bidrag il fellesgoder. En lang rekke sudier (se, for eksempel, Hauge 2010, Bardsley og Sausgruber 2005, Fischbacher e al. 2001, Ledyard 1995, Cialdini mfl. 1990) viser a mange mennesker, muligens de flese, er villige il å bidra il fellesgoder forusa a andre gjør de samme. Hvis for mange begynner å snyle på andres innsas, svekkes bidragsviljen hos de sise i beydelig grad. Eksperimenelle sudier (bla. Fischbacher og Gächer 2010) har vis a svær få mennesker ilsynelaende nesen ingen er ubeingede alruiser i den forsand a de forseer å bidra hel uavhengig av hva andre gjør. Får snylere bolre seg uhindre, kan de derfor få samarbeide il å gå i oppløsning ved å demoivere de som i ugangspunke ønske å bidra. Overfører vi dee il sykefraværsdebaen, kan de bey a folk fles unngår skulk så lenge de oppfaer a andre unngår de; men begynner arbeidskameraene å slunre unna, senkes erskelen også for en selv. Resulae kan le bli gode eller onde sirkler (Lindbäck mfl. 1999), der både en siuasjon hvor svær mange vil misbruke sykelønnsordningen og den derfor blir poliisk uaksepabel, og en siuasjon der svær få gjør de og den dermed forblir aksepabel, kan enkes å være sabile over id. Enn så lenge kan de virke som om normen mo misbruk av sykelønnsordningen er rimelig inak i de norske samfunne. De er imidlerid vanskelig å komme forbi a de også finnes skulkere. Dersom disse får for mye spillerom, og slik demoiverer de mer plikoppfyllende, kan resulae bli en selvforserkende prosess av gradvis normforviring som kan være vanskelig å reversere om den førs har nådd for lang. I debaen om sykefravære har enkele hevde a Norge som samfunn har råd il en god del beal sykefravær. Men kanskje er ikke korsikige finansieringshensyn de vikigse her. Hensyne il bevaring av eksiserende normer mo misbruk, som il syvende og sis ugjør fundamene for eksisensen av en generøs sykelønnsordning, kan uanse ilsi a unødig sykefravær i sørs mulig grad bør holdes nede. KONKLUSJON Hovedpoenge i min arikkel har vær a legene ikke kan forvenes å fungere som porvaker i klassisk forsand. Tilak for å få legene il å skjerpe seg overfor skulkere vil dermed neppe ha mye for seg. Dee beyr imidlerid ikke a legene er uen beydning for omfange av sykefravær, eller a ilak overfor legene er fånyes. Selv om legene knap kan sanse smare skulkere, er de lang fra opplag a skulkere ugjør noen sor andel av pasienpopulasjonen. For andre pasiener enn disse er legen primær en medisinfaglig rådgiver. Tilak som gjør legene il bedre rådgivere vil derfor kunne redusere omfange av unødige og uheldige sykemeldinger. Dee gjelder selv om de i sise insans skulle være pasienen som ar besluningen, mens legen førs og frems gir råd og alså ikke sreng a fungerer som porvak. REFERANSER: Bardsley, N., and R. Sausgruber (2005): Conformiy and Reciprociy in Public Good Provision, Journal of Economic Psychology 26, 664-681. Carlsen, B. (2009): Dobbelmoralens vokere? Inervjuer med fasleger om sykemelding, Tidsskrif for velferdsforskning 8/2009. Carlsen, B., & Norheim, O. F. (2005). «Saying no is no easy maer». A qualiaive sudy of compeing concerns in raioning decisions in general pracice. BMC Healh Services Research, 5 (70). Carlsen, B., og K. Nyborg (2009): The Gae is Open: Primary Care Physicians as Social Securiy Gaekeepers, Memorandum 7/2009, Økonomisk insiu, Universiee i Oslo. Cialdini, R.B., R.R. Reno, and C.A. Kallgren (1990): A Focus Theory of Normaive Conduc: Recycling he Concep of Norms o reduce Liering in Public Places, Journal of Personaliy and Social Psychology 58, 1015-1026. Fischbacher, U., S. Gächer, and E. Fehr (2001): Are People Condiionally Cooperaive? Evidence from a Public Goods Experimen, Economics Leers 71, 397-404. 40 // SAMFUNNSØKONOMEN NR. 3 2010 KARINE NYBORG
Fischbacher, U., S. Gächer (2010): Social Preferences, Beliefs, and he Dynamics of Free Riding in Public Goods, kommer i American Economic Review. Hauge, K. E. (2009): Moraliy and economic decisions: An experimenal approach. PhD-avhandling, Universiee i Oslo. Larsen, B., Førde, O., & Tellnes, G. (1994): Legens rolle i sykmelding. Tidsskrif for Den norske legeforening, 114 (12), 1442-1444. Ledyard, J.O. (1995): «Public Goods: A Survey of Experimenal Research», in J.H. Kagel and A.E. Roh (eds.): The Handbook of Experimenal Economics, Princeon: Princeon Universiy Press. Lindbeck, A., S. Nyberg and J. Weibull (1999): Social Norms and Economic Incenives in he Welfare Sae, Quarerly Journal of Economics, 114(1), 1-35. TEMA SYKEFRAVÆR AKTUELL KOMMENTAR Markussen, S. (2009): The Discreionary Naure of Sick Leave. PhDavhandling, innlever il Universiee i Oslo. KARINE NYBORG SAMFUNNSØKONOMEN NR. 3 2010 // 41