Samhandlingsreformen etter fire år: Hva kan vi lære og hvem kan vi lære av? Terje P. Hagen Avdeling for helseledelse og helseøkonomi Institutt for helse og samfunn, Universitetet i Oslo
A. Samhandlingsreformen og kommunene
Kommunene har en sentral rolle i Samhandlingsreformen: Komiteen viser til at en ny rolle for kommunehelsetjenesten med utvidet ansvar for forebygging, diagnostikk, behandling og habilitering/rehabilitering er bærebjelken i samhandlingsreformen * * Innst. 212 S (2009-2010) Innstilling fra helse- og omsorgskomiteen om samhandlingsreformen 07.12.2015 Vestre Viken, Sundvollen
Kommunene skal f.eks. ekspandere eksisterende tjenester Folkehelsearbeid Rehabilitering Kommunene får mer spesialiserte tjenester enn tidligere Kommunale akutte døgnenheter (KAD) 07.12.2015 Vestre Viken, Sundvollen
Forebyggende helsearbeid Samhandlingsreformen: Redusere etterspørselen etter spesialisthelsetjenester bla. ved forebyggende og helsefremmende arbeid Problemstillingen: Hvordan prioriteres folkehelsearbeidet? Planarbeidet i kommunene Kommunal ressursbruk Utforming av konkrete folkehelsetiltak
Planverket Folkehelseprofilene (FHI) nedfelles i kommunale planer Ca. halvparten av kommunene har egne folkehelseplaner Ikke alltid slik at planer følges av konkrete strategier, men der strategier er utviklet: Hjerte- /kar og fedme anses som områder der kommunene kan bidra
Ressursbruk Spørreundersøkelse til kommunale ledere: 80% bruker mer på folkehelsearbeid Primært økt ressursbruk i administrasjon og planlegging Folkehelsekoordinator Etablering av oversikter/statistikk Deltakelse i planforum og samarbeidsmøter Andre tiltak Stimulanser av fysisk aktivitet og kostholdsveiledning (Frisklivssentralene)
Rehabilitering Område med store samhandlingsutfordringer før reformen Sykehusene reduserte liggetidene Kommmunene får større utfordringer med opptrening og rehabilitering Samhandlingsreformen Kommunene betaler 20% for rehabilitering i de offentlige sykehusene, mens bruken av private rehab forblir gratis Påvirker dette etterspørselen etter rehabiliteringstjenester?
Resultater Reduksjon i kommunenes bruk av rehabilitering ved sykehusene (minus 6-12 % etter reformen) Markant økning i bruken av private rehabiliteringstjenester Ingen generelle endringer i det lokale tilbudet av rehabiliteringsplasser, men kommunene med høye inntekter øker tilbudet Mer uregistrert rehabilitering i omsorgstjenestene?
Spesialisering og horisontalt (interkommunalt) samarbeid Siden norske kommuner er små etableres interkommunale samarbeidsordninger for spesialiserte tjenester Legevakter Palliativ medisin Folkehelsetiltak og frisklivssentraler Kommunale ø-hjelpstilbud Motivasjon for å inngå i interkommunale samarbeid Etablere mer spesialiserte fagmiljø Økonomiske forhold (risikodeling) Et interessant spørsmål er hvorvidt kommuner som samarbeider på ett område, også samarbeider på andre
07.12.2015 Vestre Viken, Sundvollen
Legevaktene er i store deler av landet basert på interkommunale samarbeid 15-40 000 innbyggere Ofte vertskommunesamarbeid Ø-hjelpstilbudene følger legevaktssamarbeidene 145 av de 203 kommunene som har mottatt støtte til etablering av ØHD ved utgangen av 2013 har overlappende samarbeid om legevakt og øyeblikkelig hjelp Hvis trenden fortsetter, vil det store flertallet av kommunene har overlappende samarbeid om legevakt og ØHD i 2016 07.12.2015 Vestre Viken, Sundvollen
Noen første konklusjoner Kommunene er inne i en betydelig endringsprosess Forebyggende helsearbeid får større plass Rehabiliteringstjenestene endres, men foreløpig ikke klar ekspansjon i kommunene De spesialiserte tjenestene utvikles innenfor større enheter
B. De økonomiske virkemidlene
Kommunal medfinansiering Kommunene betaler 20% av kostnadene ved innleggelser og konsultasjoner (2012-2015) Begrenset til indremedisinske DRG-er Avkortingsordninger Betaling for utskrivningsklare pasienter Kr. 4000 per liggedøgn (2012) Pasienter som skal ha tilbud fra kommunene Sykehusene definerer datoen
1) Kommunal medfinansiering Intensjon: Redusere forbruket av sykehustjenester Mulig mekanisme: Når sykehusforbruk har en kostnad, vil kommunen vurdere bruk av egne tjenester for å hindre bruk av sykehus: Kommunen kan øke innsatsen (flere årsverk, flere plasser i institusjon), økt kommunal innsats vil redusere forbruket av sykehustjenester Eller: Kommunene kan bruke eget tilbud annerledes 07.12.2015 Vestre Viken, Sundvollen
Korrigerte brutto driftsutgifter per innbygger (2014-priser) 24000 23000 22000 21000 20000 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Helse- og omsorgsstjenester Helse- og omsorgsstjenester uten KMF, UTS og KAD Skole 07.12.2015 Vestre Viken, Sundvollen
Sykehjemsplasser per 1000 innbyggere (folketall som vekt) 8 7,5 7 6,5 6 5,5 5 4,5 4 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Sykehjemsplasser per 1000 innbyggere
Leger i institusjoner, timer per uke (folketall som vekt) 4,1 3,9 3,7 3,5 3,3 3,1 2,9 2009 2010 2011 2012 2013 2014
Resultater Det skjer en svak økning i kommunenes driftsutgifter til pleie- og omsorgstjenester som samvarierer med innføring av Samhandlingsreformen, og økningen blir benyttet til å øke innsatsen av helsepersonell med høyere kompetanse i hjemmetjenester og sykehjem, særlig leger i sykehjem.
Antall døgnopphold per 1000 innbyggere, alle aldersgrupper (2011=100%) 110 108 106 104 102 100 98 96 94 92 90 2011 2012 2013 2014 Med KMF Uten KMF
Antall døgnopphold 80 år og eldre per 1000 innbyggere i aldersgruppa (2011=100%) 105 104 103 102 101 100 99 98 97 96 95 2011 2012 2013 2014 Med KMF Uten KMF 07.12.2015 Vestre Viken, Sundvollen
Effektene av KMF Ingen effekter på døgnopphold for eldre eller for totalpopulasjonen En svak positiv effekt, dvs. motsatt av den enkelte forventet, på totalt antall opphold (døgn og dag) for eldre og totalbefolkningen. Mulig forklaring: Kortere liggetider som følge av ordningen med utskrivningsklare pasienter har gitt muligheter for flere innleggelser
2) Betaling for utskrivningsklare pasienter Betalingsplikt inntrer fra og med det døgnet pasienten blir erklært utskrivningsklar og kommunen har gitt beskjed om at den ikke kan ta imot pasienten. Betaling: 4000 kroner per døgn (2012), kr. 4387 per døgn (2015) Staten overførte omlag 560 millioner kroner fra sykehusene til kommunene for å etablere tilbud for disse pasientene.
Vi er interessert i effekten på liggetider og reinnleggelser Reinnleggelser blir ofte benyttet som indikator på kvalitet Norge har imidlertid korte liggetider, høy reinnleggelsesfrekvens og lav dødelighet for flere diagnosegrupper (EuroHOPEprosjektet)
Gjennomsnittlige liggetider for innlagte (Tilfeldig utvalg av 200 000 pasienter, 2009-2014) 6 5,5 5,6 5,5 5,4 5 5,1 5 4,9 5,1 5 5 4,5 4,7 4,6 4,6 4 3,5 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Ordinære opphold Sykehus-episoder
Generell reduksjon i liggetider Minus 0,1 dag per år Minus 0,1 dag ekstra fra 2011 til 2012 (Samhandlingsreformen) Reduksjon sterkere for pasientgrupper med mange som skal ha tilbud fra kommunene KOLS/astma: -0.6 dager Hjertesvikt: Ikke signifikant endringer Hoftebrudd: -1,5 dager Slag: -0,8 dager
Analysene: Fire diagnosegrupper: KOLS/astma, hjertesvikt, hoftebrudd, slag Akutte reinnleggelser innen 30 dager (kun en reinnleggelse) Korrigerer for sykehistorie Komorbiditeter siste 365 dager før indeksoppholdet Liggedager siste 365 dager før indeksoppholdet Korrigerer for tilbudssidevariabler Avstand til sykehus Kommunale tjenester
Konklusjonene etter håndtering av seleksjonsproblemet ved hjelp av IV-metode: Signifikant høyere reinnleggelsesrater for pasienter med KOLS/astma Høyere reinnleggelsesrater for hjertesvikt, hoftebrudd og slag, men ikke signifikante endringer Manglende signifikans skyldes trolig stor variasjon mellom kommunene Forbehold: Døde er ikke ekskludert pga manglende data (data kommer senere)
Noen flere konklusjoner Kommunal medfinansiering hadde ingen målbare effekter på antall innleggelser Betalingsordningen for utskrivningsklare pasienter hadde betydelig effekt Reduserte liggetiden med 0,1 dag i gjennomsnitt Økte belastningen på kommunene Har ikke i vesentlig grad økt antall reinnleggelser (men usikkerhet pga mangende data om dødelighet)
Øyeblikkelig hjelp døgntilbud (ØHD) Nytt tiltak gjennom Samhandlingsreformen: Kommunal plikt til å etablere tilbud om øyeblikkelig hjelp døgnopphold for pasienter med behov for akutt hjelp eller observasjon Plikten trer i kraft 1. januar 2016, men de fleste kommunene har etablert ØHD i løpet av innfasingsperioden 2012-2015 Tilbudet fullfinansieres av staten Ifølge loven (jf. Prop. 91 L, 2010-2011) skal plikten «gjelde for de pasientgruppene som kommunen selv har mulighet til å utrede, behandle eller yte omsorg til. I all hovedsak vil dette gjelde pasienter med kjente sykdommer som ved forverring av sin tilstand kan få en på forhånd kjent og avtalt behandling [ ], og hvor allmenntilstanden ikke tilsier at det er behov for sykehusinnleggelse».
Kommuner med ØHD, etter etableringstidspunkt (2010-2014) (sum) totkad 220 210 200 190 180 170 160 150 140 130 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 2010m2 2010m4 2010m6 2010m8 2010m10 2010m12 2011m2 2011m4 2011m6 2011m8 2011m10 2011m12 2012m2 2012m4 2012m6 YearMonth 2012m8 2012m10 2012m12 2013m2 2013m4 2013m6 2013m8 2013m10 2013m12 2014m2 2014m4 2014m6 2014m8 2014m10 2014m12 Registrering basert på tidspunkt for første pasient
Noen karakteristika ved ØHD-ene: Desember 2014: 224 kommuner hadde ØHD, 392 plasser Juni 2015: 280 kommuner har ØHD, 447 plasser Mange kommuner har omdefinert eksisterende senger, men ca 70% av plassene er nye 64% av ØHD-ene har 1-2 plasser, variasjonsbredde: 1-73 plasser
Omlag 70% av ØHD-ene er basert på interkommunale samarbeidsordninger Omlag 40% av ØHD-ene er samlokalisert med sykehjem, 18% med lokal-/distriktsmedisinske sentra og 14% med legevakt Legeberedskap (30.6.2015): Ca. 11 prosent har legeberedskap 24/7 (N=280) Ca. 34 prosent har legeberedskap på dagtid hverdager (N=280) Ellers: Legevakt/fastlege
Tabell 1 Karakterististika ved ØHD-ene Vektede gjennomsnitt (standardavvik) 2012 2013 2014 Legeberedskap 24 timer/7 dager 0,024 (0,154) 0,201 (0,401) 0,324 (0,468) Distanse KAD legevakt (km) 0,162 (1,571) 1,700 (3,140) 1,965 (3,695) KAD lokalisert ved legevakt (1=ja, 0=nei) 0,082 (0,275) 0,380 (0,485) 0,537 (0,499)
Reduserer innføring av ØHD innleggelser ved sykehus? Vi analyserer variabler som beskriver innleggelser langs tre dimensjoner Alder (alle, 70-79 år, 80 år og eldre) Type avdeling (alle, indremedisin, kirurgi) Type innleggelse (alle, elektive, akutte) Modellen korrigerer for variasjoner i behov, andre kommunale tilbud (f eks sykehjemsdekning), andre kommunespesifikke forhold (f eks avstander til sykehus) ØHD operasjonaliseres ved en dummyvariabel: 0 for perioden uten ØHD, 1 for perioden med KAD (registering basert på måned for første pasient) Med og uten faste effekter for kommune
Effektene av innfasing av ØHD er sterkest for pasienter 80 år og over som legges inn akutt ved indremedisinske avdelinger Statistiske effekter for denne gruppen: Generell reduksjon av antall innleggelser med 1,5-3%, men stor variasjon
Akutte innleggelser, indremed., 80 år og eldre* (fortsettelse) KAD alene -0,003 (0,006) - - 0,014 (0,006)** KAD vert -0.019 (0,006)*** - - -0,004 (0,006) KAD gjest -0.030 (0,007)*** - - -0,020 (0,076)*** KAD - -0.011 (0,005)** -0,007 (0,005) - KAD B24/7 - -0.014 (0,006)** - -0,025 (0.007)*** Saml. m. legevakt - - -0,026 (0,006)*** -0,026 (0,007)*** Trend 0,002 (0,002) -0.001 (0,002) 0.002 (0,002) 0,001 (0,002) Justert R 2 0,57 0,57 0,57 0,62
Enda flere konklusjoner I gjennomsnitt finner vi effekter av innføring av KAD på innleggelser for pasienter over 80 år på knapt (minus) 2%. KAD-er som har legeberedskap 24 timer i døgnet 7 dager per uke og er samlokalisert med legevakt har betydelig sterkere effekt, vel (minus) 5% i gjennomsnitt. Det er en svak tilleggseffekt for kommuner som er med i et interkommunalt samarbeid om en KAD som «gjest». KAD-er som har annen organiseringen enn dette har i gjennomsnitt ingen effekt av etableringen av tilbudet, men det er store individuelle variasjoner
C. Hvem kan vi lære av?
Vår strategi: Identifisere generelle trekk ved samhandingen hva virker Finne hvilke kommuner som har disse trekkene og som samtidig har gode effekter Ikke uproblematisk: Tilfeldigheter i materialet
Hvordan skal KAD-ene organiseres? Lokalisering ved legevakt Vaktberedskap Noen har organsert seg slik, f.eks. Askim
Hvordan skal en hindre reinnleggelser Tett oppfølging av pasienten Pasientkontakt Fastlegen innen 3 dager Stor vekt på rehabilitering Mange har organisert seg slik, f.eks. Surnadal
Konklusjoner De generelle ordningene i Samhandlingsreformen har ikke hatt så sterke effekter Kommunal medfinansiering De spesifikke ordningene har hatt effekter Betaling for utskrivningsklare Kommunale ø-hjelpstilbud
Takk for oppmerksomheten!