et rsmål Tenk over: - Hvilken type forskning besvarer best spørsmålet? - Hvor finner jeg slik forskning? er det om? / hva skjer? ater Vurdér søkeresultatet og endre evt. søkestrategien sammenstill resultatet Lag en god søkestrategi og utfør søket i valgt(e) kilde(r) Tenk over: - Trenger du å utvide eller begrense søket ditt? Formuler et fokusert spørsmål Finn ut hvilke(n) kilde(r)som best besvarer spørsmålet Tenk over: - Hvilken type forskning besvarer best spørsmålet? - Hvor finner jeg slik forskning? Tenk over: - Hvilke stikkord i spørsmålet mitt er viktige søkeord? - Prøv å finne synonymer! - Hvordan ko mbinerer jeg søkeordene? Tenk over: - Hvem handler det om? - Hvilket tiltak / hva skjer? - Hvilke resultater
Kjernespørsmål i helsetjenesten Hvor stort er/hvor mange har dette problemet? Hvorfor blir noen syke, mens andre holder seg friske? Hvordan kan vi avgjøre om noen er syke? Hva kan vi gjøre for den syke? Hvordan går det med den som er syk? Hvordan er det å være syk?
Hvordan opplever hiv-smittede møte med helsepersonnel? Eksempel: Aktuelle spørsmål om hiv-smitte Hvor mange kvinner i Norge har hiv? Hva er risikofaktorene for hivsmitte blant norske kvinner? Hvordan kan vi avgjøre om noen har hiv? Hjelper motiverende intervju mot smittespredning av hiv? Hvordan utvikler livskvaliteten seg over tid til hivsmittede i Norge?
Kjernespørsmål i helsetjenesten Hvor mange har et problem? (forekomst) Hvorfor får noen dette problemet, mens andre holder seg friske? (etiologi/årsak) Hvordan kan vi avgjøre om noen har dette problemet? (diagnostikk/måleinstrument) Hva kan vi gjøre for å forebygge eller behandle problemet? (effekt av tiltak) Hvordan går det med den som har problemet? (prognose) Hvordan oppleves det å ha dette problemet? (erfaringer)
Vi trenger kunnskap om: Prevalens (forekomst) Etiologi (årsaksforhold) Måleinstrumenter, tester og diagnostikk Effekt av forebygging, behandling og rehabilitering Prognose Innhold, erfaringer, opplevelser og holdninger
Eksempler
Hva kjennetegner et godt spørsmål? (om effekt) Hvilke personer det handler om Hvilket tiltak/manøver vi er interessert i Hvilke endepunkter som er av interesse
Formulering av et godt spørsmål. Det 3 -delte spørsmål Pasient/problem/ populasjon Tiltak/ eksposisjon Utfall (outcome)
Formulering av et godt spørsmål Pasient/personer /problem Intervensjon/ eksposisjon Utfall Injiserende stoffmisbrukere (NEP) utdeling av rene sprøyter og spisser... Sammenlignet med standard Hivsmitte
Formulering av et godt spørsmål P I C O Populasjon Tiltak Sammenligning Utfall (intervensjon) Beskrive hvilke personer som er relevante Hvilke tiltak skal vurderes Hva er relevant sammenligning (kontrollgruppe) Hvilke utfall/resultater er viktige
Formulering av et godt spørsmål Spørsmål Design Vi trenger ulike typer studier for å besvare ulike spørsmål Spørsmålet bestemmer hvilket design eller forskningsopplegg som bør benyttes
Spørsmål og svar Hvor mange har en spesiell plage/problem? Utbredelse/forekomst Tverrsnittstudier Hvorfor får noen...? Etiologi (årsaksforhold) Kohort studier Kasuskontroll Kvalitative metoder Hvordan kan vi avgjøre om noen har...? Måleinstrumenter, tester og diagnostikk Tverrsnittstudier med en gullstandard Hva kan vi gjøre...? Hva er effekten av? Effekt av forebygging, behandling Randomiserte kontrollerte forsøk Hvordan går det? Prognose Kohort Hvordan oppleves det? Erfaringer, opplevelser og holdninger Kvalitative metoder
Ulike forskningsmetoder (studiedesign) ENKELTSTUDIER OVERSIKTSSTUDIER Systematisk forskningsoversikt Narrativ oversikt
Eksempler på ulike studiedesign Tverrsnittsstudier/ surveys Dybdeintervju Observasjon Kohort Kasuskontroll Case studier Randomiserte kontrollerte studier
Ulike studier Beskrivende (deskriptive) Analytiske Observasjonsstudier Eksperiment
Studiedesign (analytiske) Eksperimentelle studier: Fordeling bestemt av forsøksleder / protokoll Randomiserte kliniske studier Psudorandomsierte kliniske studier Ikke-randomiserte kontrollerte studier Observasjonsstudier: Fordeling bestemt av gruppetilhørighet Kohortstudier Kasuskontrollstudier Tverrsnittstudier Pasientserier
Studiehierarki (mht effektspørsmål) Randomiserte kontrollerte studier Kontrollerte studier Kohort studier Kasuskontroll studier Pasientserier Tverrsnittstudier størst Grad av bias minst Grad av troverdighet
Spørsmål og svar Hvor mange har en spesiell plage/problem? Utbredelse/forekomst Tverrsnittstudier Hvorfor får noen...? Etiologi (årsaksforhold) Kohort studier Kasus-kontroll Kvalitative metoder Hvordan kan vi avgjøre om noen har...? Måleinstrumenter, tester og diagnostikk Tverrsnittstudier med en gullstandard Hva kan vi gjøre...? Hva er effekten av? Effekt av forebygging, behandling Randomiserte kontrollerte forsøk Hvordan går det? Prognose Kohort Hvordan oppleves det? Erfaringer, opplevelser og holdninger Kvalitative metode
Randomiserte kontrollerte studier (RCT) Tiltak Gruppe 1 Utfall Populasjon Gruppe 2 Utfall Kontroll
Randomiserte kontrollerte studier (RCT) Hvorfor randomisering? Randomisering fører til en tilfeldig fordeling av prognostiske faktorer (både kjente og ukjente) i gruppene Randomisering gir like grupper Hvorfor er like grupper viktige? Observert effekt / utfall etter tiltak er gitt kan være resultat av flere faktorer selve tiltaket placebo, motivasjon, hawthorn, naturlig forløp, kjente og ukjente faktorer
Kriterier for årsaksforhold (Kausalitet) Tidssekvens (høna før egget) Dose-respons (mer eksposisjon = forøket risiko) Biologisk mulig Støtte av annen doumentasjon (Austin Bradford Hill, 1971)
Alternative design for effektspørsmål Before-after studies (før-etter studier), 1 eller flere grupper test--tiltak--test
Alternative design for effektspørsmål ITS interrupted time series design (tidsserie) test--test--test--test--tiltak--test--test--test--test
Alternative design for effektspørsmål In observational research the declaration of a relation being causal is offered only when several studies report the same findings, there is a reasonable biological explanation, and all other known confounding variables have been accounted for (Michael Bracken, 1989)
(Ikke-randomisert) Kontrollerte studier Tiltak Populasjon Gruppe 1 Gruppe 2 Gruppe 1 Gruppe 2 Utfall Utfall Kontroll
Kohortstudier Utsatt Ikke utsatt Syk Frisk Syk Frisk Studiepopulasjonene er definert på bakgrunn av eksposisjonen (Forekommer sykdom like hyppig hos eksponerte og ikke-eksponerte?)
Kohortstudier Fordeling basert på gruppetilhørighet Eksposisjon utfall 1 Populasjon Ikke eksposisjon utfall 2 Innhenter informasjon om folkene fremover i tid Tid
Kasuskontroll studier Utsatt Ikke utsatt Utsatt Ikke utsatt Syk (cases) Frisk (controls) Studiepopulasjonene er definert på bakgrunn av utfallet/sykdommen (Forekommer eksponeringen like hyppig hos de syke som hos de friske?)
Kasuskontroll studier Eksponert Ikke eksponert Innhenter informasjon om eksposisjon bakover i tid Kasus Eksponert Tid Ikke eksponert Kontroller
Tverrsnittstudier Populasjon Måler eksposisjon og sykdom samtidig (prevalensstudier) Informasjon om eksposisjon ( behandling ) alltid bakover i tid Problem: recall bias Problem: kan ikke fastlå om eksposisjon er før sykdom Helseutfall Eksposisjon Kontrollspørsmål er populasjonen representativ? er registrering av utfall pålitelig?
Pasientserier Studie fra en serie pasienter fulgt prospektivt eller retrospektivt Ingen kontrollgruppe Fase I studier for å vurdere nye behandlinger Behandling av sjeldne tilstander
Kvalitative studier Systematisk tilnærming for å beskrive eller forstå ett eller flere fenomener eller sammenhenger Målet er ikke å kvantifisere, men å beskrive verden gjennom det opplevde og erfarte er rettet mot den intervjuedes livsverden sikter mot å forstå meningen i denne livsverden får tak i og bruker informantenes egne kategorier er fleksible og holistiske foregår i en mellommenneskelig interaksjon ) Eksempler på forskningsmetoder er Observasjon Intervju Fordypningsgrupper/fokusgrupper Dokumentanalyse
Vi har en utfordring! Informasjonsmengden kan bli uhåndterlig dersom vi skal bruke primærstudier En god løsning er å bruke oversiktsartikler (reviews) som har summert all forskningsbasert kunnskap om et avgrenset område
Forskningsoversikter Reviews Systematic reviews Meta-analysis
Kjært barn mange navn
Oppdrag til Kunnskapssenteret Oppsummere forskningsbasert kunnskap om effekt av tiltak tiltak innen forebygging, screening og diagnostikk, behandling, rehabilitering og organisering av tjenester
Systematisk forskningsoversikt Ny analyse av resultater fra flere studier Resultater som kan sammenlignes Alle relevante enkeltstudier
Hva er en systematisk forskningoversikt? En oversikt over den beste, tilgjengelige kunnskap som finnes i verden om et bestemt problem Laget på en systematisk, eksplisitt og etterprøvbar måte Beskriver ikke bare en og en puslespillbit, men hele bildet (slik vi ser det i dag!)
Hva er en systematisk forskningsoversikt? Summerer noe av litteraturflommen Klargjør hva vi vet og ikke vet Avdekker kunnskapshull -- vise vei for videre forskning En syntese av data fra flere studier, kan bidra til nok statistisk styrke til å avsløre om et tiltak er effektivt eller ei, og dermed generere ny kunnskap (Làbbeet al. 1987, Haselkorn et al. 1994, Cochrane Colloboration Handbook, 1996)
Hva er en systematisk forskningsoversikt? Klar tittel og formål Omfattende referert søkestrategi Klare kriterier for inklusjon og eksklusjon Vurdering av kvalitet på inkluderte studier Protokollføring av karakteristiske trekk for hvert av de inkluderte studiene Sammenstilling av resultatene fra inkluderte studier (narrativ eller meta-analyse) (Cochrane Colloboration Handbook, 2008)
Hva kjennetegner systematiske forskningsoversiktsprosesser? Transparens Systematiske metoder for å redusere risiko for feil når man skal finne, velge ut, vurdere og sammenfatte forskning
Det finnes enkeltstudier som kan brukes som argumenter for nesten hva som helst
Samlet bilde
Vi trenger oppsummert forskning fordi det er mye det gir et samlet bilde et samlet effektestimat gradert kvalitet av dokumentasjonen (vår tillit) det avdekker kunnskapshull det viser vei for forskning
SYSTEMATISKE FORSKNINGSOVERSIKTER Definisjon: En oversikt der forfatterne har brukt en systematisk og tydelig framgangsmåte for å finne, vurdere og oppsummere alle undersøkelser om samme spørsmål. Bruk: etablering av tiltak, retningslinjer, policymaking, lovutforming (organisasjoner, myndigheter) Organisasjoner: Cochrane Collaboration sete i World Health Assembly (WHO resolusjoner) 68
HTA (Health Technology Assessment) HTA is a multidisciplinary activity that systematically examines the technical performance, safety, clinical efficacy and effectiveness, cost, cost-effectiveness, organisational implications, social consequences, legal and ethical considerations of the application of a health technology