Anestesi til overvektige gravide 26. november 2015 BRITT IREN SKEIDE SEKSJONSOVERLEGE ANESTESI, KK/ØYE Gravid + overvektig = alvorlig nedsatt fysiologisk reserve Graviditet og overvekt Fysiologiske forandringer Fysiologiske forandringer Anestesitilsyn Keisersnitt regional anestesi narkose A. Øvre luftveier B. Respirasjon og oksygenforbruk C. Sirkulasjon
Øvre luftveger -> vanskelig innsyn Umulig/svært vanskelig intubasjon 1:2500 i en vanlig kirurgisk populasjon 1:390 i en obstetrisk populasjon 1:3 (?) hos fødekvinner med BMI>40 Tykk, lettblødende mucosa Larynxødem Redusert avstand hake bryst, økt ant post thorax diameter Roofthooft E: Anesthesia for the morbidly obese parturient. Anaesthesiol 2009; 22:341 346. Kinsella: Failed tracheal intubation during obstetric general anaesthesia: a literature review. Int Journ of Obst Anesth 2015, 24, 356 374 Maskeventilasjon ved overvekt Gastrointestinale forandringer -> aspirasjonsfare > redusert compliance i thoraxvegg > økt intradominalt trykk > obstruktivitet i øvre luftveger > økt intraabdominalt trykk > relaksasjon av nedre esophagussphincter, > redusert GI motilitet og ventrikkeltømming > økt syreproduksjon => redusert ph Lungeaspirasjon hos én av 400 500 obstetriske pasienter versus én av 2000 generelt El Orbany: Difficult Mask Ventilation. Anesthesia & Analgesia, 2009. Mace HS: Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesth Int Care. 2011 Jul;39(4):559 70.
Fysiologiske forandringer Økt O2-forbruk A. Øvre luftveier B. Respirasjon og oksygenforbruk C. Sirkulasjon Metabolske krav hos foster, placenta og uterus Økt cardio respiratorisk arbeid O2-forbruk i svangerskap/fødsel Functional Residual Capacity (FRC) = Volum i lunge etter endt passiv ekspirasjon 60% økt forbruk under svangerskapet 125 % økt forbruk i åpningsfasen 180 % økt forbruk i utdrivningsfasen Mace HS: Obesity and obstetric anaesthesia. Anaesth Int Care 2011 Jul;39(4):559 70.
Desaturering etter optimal preoksygenering Økt O2 forbruk + Nedsatt O2 reserve = Rask desaturering ved apnoe SaO2<90% (min:s) SaO2 90 >40% (min:s) Gravid 4:52 0:34 Fødsel 3:27 0:26 BMI 50 2:36 0:26 BMI 50 i fødsel 1:38 0:21 McClelland S: Pre-oxygenation and apnoe in pregnancy. Anaesthesia, 2009. Fysiologiske forandringer A. Øvre luftveier B. Respirasjon og oksygenforbruk C. Sirkulasjon
Cardiac Output = Hjertefrekvens x Slagvolum 25% økning i hjertefrekvens gjennom graviditeten 25 % økning i slagvolum gjennom graviditeten Ytterligere økning under fødsel Økt blodvolum > venstre ventrikkel hypertrofi > dilatasjon av myocard. Økt hjertefrekvens > forkorter diastole > nedsatt tid til myokard perfusjon > diastolic dysfunction. Fettdeponering i myokardvev > arytmi OSAS > Pulmonal hypertensjon > Høyre ventrikkel svikt Stelfox HT: Hemodynamic monitoring in obese patients: the impact of body mass index on cardiac output and stroke volume. CritCare Med 2006 Apr;34(4):1243 6. Vasan RS: Cardiac function and obesity (editorial). Heart 2003; 89: 1127 9. Previsitt anestesi ved BMI>40 Høyde, vekt, BMI, fettfordeling Luftveger? Mulighet for iv kanylering? Lumbalcolumna?
Komorbiditet? Risiko for livsstilsykdom? Alder = tid til å utvikle fedmerelatert sykdom Klinikk suspekt på cardiovaskulær sykdom? Fysisk funksjonsnivå? Risiko for postoperative lungekomplikasjoner? Lungesykdom / røyking? Plan for forløsning Fødsel Kontakte anestesi tidlig iv tilgang x 2 tidlig epidural Tid til forberedelse på operasjonsstuen På operasjonsstuen Profylakse syrenøytraliserende (NaCitrat) Operasjonsbord: begrensninger? Aortocaval kompresjon > skråpute Polstring Hjerteovervåkning. NIBP ofte upålitelig PVK ofte vanskelig
Regionalanestesi Tidkrevende prosedyre. > Vanskelig fleksjon, utydelige landemerker. Ultralyd? > Liggende stilling øker avstand fra hud til epiduralrommet. Økt risiko for > hypotension > intravasal plassering av ED kateter og durapunksjon > å feilberegne dosering ved SA. Generell anestesi Optimalt leie Soens MA: Obstetric anesthesia for the obese and morbidly obese patient. Acta Anaesthesiol 2008 Jan;52(1):6-19. Generell anestesi Optimalt leie Preoksygenering Forberedt på vanskelig luftveg personell utstyr våken intubasjon?
I en akuttsituasjon må forsinkelser i forbindelse med trygg luftveishåndtering hos mor aksepteres, selv om fosteret viser tegn til distress.