Hypotensjon. - Diagnos0sk 0lnærming 0l den hypotensive pasient. Lars Petter Bjørnsen. Skandinavisk Akuttmedisin 2012

Transkript

1 Hypotensjon - Diagnos0sk 0lnærming 0l den hypotensive pasient Lars Petter Bjørnsen Akuttmedisinsk fagavdeling, Klinikk for anestesi og akuttmedisin St. Olavs Hospital, Trondheim, Norge Skandinavisk Akuttmedisin 2012

2 Definisjoner Hypotensjon Systolisk BT 90 mm Hg Mean arterial pressure (MAP) 60 mm Hg ò systolisk BT > 40 mm Hg Sjokk Utilstrekkelig organperfusjon Stadier av sjokk Initiell fase Kompensatorisk fase Progressiv fase Irreversibel fase Etterspørsel > tilbud = anaerob metabolisme

3 MAP = CO x SVR HR X SV Sjokkindex HR/SBP > 0.9 unormalt < 0.7 normalt PRELOAD, AFTERLOAD, CONTRACTILITY MAP (Mean Arterial Pressure) = Gjennomsnittlig arterietrykk CO (Cardiac Output) = Minuttvolum SVR (Systemic Vascular Resistance) = Systemisk vaskulær motstand HR (Heart Rate) = Hjertefrekvens SV (Stroke Volume) = Slagvolum

4 Den sjokkerte pasient Hypotensjon Blek, kald og klam hud Takykardi Takypné Metabolsk acidose Oliguri Endret mental status Slapphet Somnulens Kvalme/oppkast Pasienter i sjokk kan ha lik presentasjon selv om den underliggende årsak er forskjellig E. Sloth

5 Hypovolemisk sjokk Klassifisering av sjokk Forårsaket av lavt sirkulerende intravaskulært volum Kardiogent sjokk Forårsaket av hjertets dårlige pumpefunksjon Obstruk0vt sjokk Forårsaket av fysisk obstruksjon av store kar eller selve hjertet Distribu0vt sjokk NedsaD vevsperfusjon på grunn av nedsad systemisk vaskulær motstand

6 PUMPE RØR TANK

7 Tilnærming 0l hypotensjon: 1. Kort anamnese 2. Hjertefrekvens For rask eller for langsom? 3. Er Tanken full eller tom? 4. Blødninger? 5. Hjertekontrak0litet 6. Hvordan er perifer karmotstand?

8 Kasus 1 79 år gammel kvinne har følt seg slapp og uvel hjemme i hele dag. Ukjent sykehistorie VP Temp ( C) HF BT RF Sat % Sjokkindeks > 1 Våken Sløv, led forvirret Normal respirasjon Regelmessig pulse / % lu? Kalde ekstremiteter E. E. Sloth Sloth

9 Hypovolemisk sjokk Nedsatt sirkulerende Blodvolum: Blødninger Traumatiske eller spontane Dehydrering Brannskader E. Sloth The McGraw-Hill Companies

10 Kasus årig mann har vært svimmel og klager over synsforstyrrelser i dag. Generelt ubehag. VP Temp ( C) HF BT RF Sat % / % lu? Forvirret Normale respirasjonslyder Svak puls Kalde ekstremiter

11 Kardiogent sjokk Nedsatt hjertefunksjon Nedsatt kontraktilitet Myokarditt/Kardiomyopati Papillemuskelruptur VSD ved AMI Sepsis Hjertestans, hjerteinfarkt eller iskemi Traumer Forgiftninger, medikamenter Unormale strukturelle forhold Medfødt hjertesykdom Klaffefeil (f.eks. alvorlig AS) Rytmeforstyrrelser (f.eks. VT, SVT) CO SVR E. Sloth

12 Kasus 3 55 år gammel adipøs kvinne. Slapp og tungpusten i et par dager VP Temp ( C) HF BT RF Sat % / % lu? Forvirret og somnulent, men beskyder sine lu[veier Normale lungelyder Normal insp/eksp Svak puls Kald perifert Cramer et al., Radiological Society of the Netherlands E. Sloth

13 Obstruktivt sjokk Kardiogen obstruksjon : Hjertetamponade Trykkpneumotoraks Lungeemboli E. Sloth

14 Kasus 4 68 år gammel kvinne på sykehjem med HT og demens. Kaffegrut oppkast x1 Vital signs Temp ( C) HR BP RR Sat % Tungpusten Våken, men ikke orientert Normale respirasjonslyder Hb 12 Varme ekstremiteter kra[ig puls Hemofec nega0v ureg 92/ % lu? The McGraw-Hill Companies

15 Distributivt sjokk Sepsis Anafylaksi Nevrogent sjokk Binyrebarksvikt Myksødemkoma

16 Hypovolemisk Kardiogent ObstrukQvt DistribuQvt Pumpen (Hjertet) Energisk Tomt Svak Dilatert Energisk/ kra?ig (Tamponade, RV dilataqon, RV thrombus) Energisk (early) Svak (late) Tanken (Vena Cava Inferior) Peritoneum, pleura Kollapset Vena Cava + FAST Dilatert Vena Cava Lung Rockets (Lungeødem) Dilatert Vena Cava Fravær av lung sliding = (pneumotoraks, hemotoraks) Kollapset Vena Cava NegaQv FAST Rør (Kar) AAA Normal DVT Normal

17 Generell behandling ABC Gjenopprett BT og urinproduksjon Normalisere systemisk perfusjon Bevare organfunksjon Monitorering Optimalisere O 2 Gode PVK Aggresiv væskeresuscitering (Nesten alltid) Måle urinproduksjon (Foley) Mekansisk ventilasjon Vasopressorer Antiarytmika Steroider Antibiotika Antidot

18 Oppsummering: Hypotensjon og sjokk - Mistenk og gjenkjenn sjokk tidlig - Benytt en systematisk tilnærming - Bruk ultralyd! - Proaktive intervensjoner - Overlapp mellom sjokktyper - Bredt spekter av differensialdiagnoser

19 Takk for oppmerksomheten