Kognitiv terapi. Arnstein Finset

Transkript

1 Kognitiv terapi Arnstein Finset

2 Kognitiv terapi i kontekst Anamnese og sykehistorie Syk/ friskmeld. Legens verktøykasse Medikasjon Utforske bekymringer og ressurser Kartlegge pasientens forståelse Motiverende intervju Mestringsfokus Psykoedukasjon Aktivitetsregulering Avspenning og mindfulness Kognitiv terapi Fys. trening O P P F Ø L G I N G

3 Kognitiv terapi i kontekst Anamnese og sykehistorie Syk/ friskmeld. Legens verktøykasse Medikasjon Utforske bekymringer og ressurser Kartlegge pasientens forståelse Motiverende intervju Mestringsfokus Psykoedukasjon Aktivitetsregulering Avspenning og mindfulness Kognitiv terapi Fys. trening O P P F Ø L G I N G

4 Kognitiv terapi i kontekst Anamnese og sykehistorie Syk/ friskmeld. Legens verktøykasse Medikasjon Utforske bekymringer og ressurser Kartlegge pasientens forståelse Motiverende intervju Mestringsfokus Psykoedukasjon Aktivitetsregulering Avspenning og mindfulness Kognitiv terapi Fys. trening O P P F Ø L G I N G

5 Møte pasientens bekymring Spør direkte hva som bekymrer pasienten Ofte ikke det du venter! Lytt etter hint og signaler om hva som er viktig og vanskelig Møt bekymringen med empati Inngangsporten til tillit Du kan ikke fokusere på ressurser uten å anerkjenne plagene

6 Kognitiv terapi i kontekst Anamnese og sykehistorie Syk/ friskmeld. Legens verktøykasse Medikasjon Utforske bekymringer og ressurser Kartlegge pasientens forståelse Motiverende intervju Mestringsfokus Psykoedukasjon Aktivitetsregulering Avspenning og mindfulness Kognitiv terapi Fys. trening O P P F Ø L G I N G

7 Kartlegge pasientperspektivet U for understanding i PQRSTU Spør pasienten om hvilke tanker han eller hun har om smerten Hva den kan komme av Hva har hjulpet før Hva forventer du? Forhold til jobb og aktiviteter Spør også gjerne om hva andre leger og behandlere har sagt

8 5. Informasjon Tilbakemeldingen fra undersøkelsen Forklar hva du har funnet Unngå å si Vi finner ingen ting! Men unngå å blåse det opp, avdramatiser om du kan Still og informer om en tydelig diagnose Hør hvordan pasienten reagerer på det du har funnet Etabler en hensiktmessig sykdomsoppfatning og realistisk håp om og tro på bedring Husk at du skal bygge opp En forståelse og oppfatning av smerten (kognitivt) og En trygghet (emosjonelt) som kan bidra til smertereduksjon og mestring!

9 Balansegang På den ene siden skal du Ta pasienten på alvor Lytte til pasientens beskrivelse Forstå pasientens beretning som sannferdig Men på den andre siden må du ikke Belønne og forsterke pasientens smerteatferd Nå begynner selve smertemestringsarbeidet!

10 Ulike behov hos forskjellige pasienter Grønne flagg: Akutte problemer uten risiko for kronifisering Nok med god kommunikasjon, undersøkelse og tilbakemelding Gule flagg: Fare for kronifisering De to neste fasene: Arbeid med motivasjon Aktivt arbeid med smertemestring Røde flagg: Plagene har blitt kroniske allerede Også her: de to neste fasene: Arbeid med motivasjon Aktivt arbeid med smertemestring men kanskje mer enn det også

11 Kognitiv terapi i kontekst Anamnese og sykehistorie Syk/ friskmeld. Legens verktøykasse Medikasjon Utforske bekymringer og ressurser Kartlegge pasientens forståelse Motiverende intervju Mestringsfokus Psykoedukasjon Aktivitetsregulering Avspenning og mindfulness Kognitiv terapi Fys. trening O P P F Ø L G I N G

12 Hva er smertemestring? Alt som pasienten selv kan gjøre for å redusere smerteopplevelsen redusere smerteubehaget leve bedre med smerten Omfatter tanker, oppfatninger, holdninger til smerten det emosjonelle aspektet handlinger

13 Hovedpoenget Kroniske smerter utfordrer oss til å skifte perspektiv fra at vi gjør noe med pasienten til at pasienten selv må gjøre noe Most of the work of chronic pain management is done by the patient Jensen et al. 2003

14 Mestringsorienterte teknikker - 1 Gjøre smertemestring til et tema Legge en plan sammen med pasienten Oppfordre til at pasienten selv kartlegger smerte, trettbarhet og når det går bra Tallfesting av plagene ( På en skala fra 1 til 10 ) Fokus på positive erfaringer unntak fra regelen ( Hva skjer de dagene du har mindre smerte? ) Tenke alternativt! Hovedpoeng i kognitiv terapi Skifte fokus til hva pasienten selv gjør og kan gjøre Avhenger av pasientens motivasjon og innsikt Kan kreve en innledning slik at det ikke blir moralistisk, f. eks. ved å fokusere på unntakene fra regelen

15 Mestringsorienterte teknikker - 2 Kartlegge hvordan pasienten selv oppfatter plagene (attribuering) Hjelpe pasienten til se sammenheng mellom trekk ved livssituasjonen og plagene Inngangsport som ofte fungerer: Smerte som respons på stress Oppfordre til egenmestring Fysisk aktivitet Peke på at aktivitet ikke er farlig, mange pasienter er for redde Men for noen pasienter med kronisk smerte må aktivtetsnivået reguleres. Kan være et sted å starte Andre måter å gripe an hverdagen på Gi hjemmelekser Gi ros for å forsterke mestring

16 Kognitiv terapi i kontekst Anamnese og sykehistorie Syk/ friskmeld. Legens verktøykasse Medikasjon Utforske bekymringer og ressurser Kartlegge pasientens forståelse Motiverende intervju Mestringsfokus Psykoedukasjon Aktivitetsregulering Avspenning og mindfulness Kognitiv terapi Fys. trening O P P F Ø L G I N G

17 Fremme pasientens motivasjon Grunnleggende betingelse for å komme noen vei med smertemestring: at pasienten er motivert for å se sin egen rolle i behandlingen av smerte

18 En forutsetning for aktiv smertemestring: aksept av egen rolle for å bli bedre av smerten ( readiness for change ) Holdning til om det er noen vits i Mestringstillit Readiness to change Mestring

19 Stadier med hensyn til aksept av egen rolle Fire stadier i pasientens forhold til smerten på vei mot større mestring: Skepsis (før overveielse) Eks.: Alt dette snakket om bedre mestring er å kaste bort tiden min. Overveielse Eks.: Jeg har tenkt at måten jeg takler smerten min på kan bli bedre Handling Eks.: Jeg utvikler nye måter å mestre smertene mine på Opprettholdelse Eks.: Jeg bruker det jeg har lært for å holde smerten under kontroll

20 Kartlegging av pasientens motivasjon Teste ut hvor pasienten er i forhold til fasene for aksept av egen rolle ( readiness for change ) Gå litt videre på å snakke om pasientens smerteforståelse Gjøre en vurdering av pasientens readiness for change

21 Arbeid med pasientens motivasjon Hvis pasienten er i et grønt stadium : Gå videre til aktivt arbeid med smertemestring Hvis pasienten er full av skepsis (Stadium 1), bruk ambivalenshåndtering, teknikk fra motiverende intervju Gå langsommere fram Unngå argumentasjon og moralisering! Vis empati underveis Utgangspunkt i samtale om område for endring Snakk om positive og negative sider av temaet, utforsk pasientens ressurser og problemer Join the resistence, rull med motstanden Ta motstanden på alvor - identifiser barrierer for endring Synliggjør en viktig diskrepans i pasientens liv Finn et sted å starte der pasienten har minst motstand Eksempel: aktivitetsregulering Bli enige om et mål for endring Styrk pasientens mestringstillit (self efficacy)

22 Kognitiv terapi i kontekst Anamnese og sykehistorie Syk/ friskmeld. Legens verktøykasse Medikasjon Utforske bekymringer og ressurser Kartlegge pasientens forståelse Motiverende intervju Mestringsfokus Psykoedukasjon Aktivitetsregulering Avspenning og mindfulness Kognitiv terapi Fys. trening O P P F Ø L G I N G

23 Kognitiv (atferds)terapi (CBT) Behandlingsform som i de senere årene er mye brukt i somatisk medisin Godt dokumentert i en rekke studier Prinsipper: Kognitivt: Fremme pasientens egen forståelse Finne alternative måter å tenke på Atferd: strukturere og belønne atferd som fremmer mestring

24 5 hovedelementer i CBT Psykoedukasjon Oppmerksomhets øvelser og avspenning Aktivitetsregulering Kognitiv terapi Oppfølging

25 Opplæring, undervisning Viktig med kunnskap Vanlig flere steder: Smerteskole etc. Flere elementer: Kunnskap om anatomi og fysiologi Kunnskap om smerte Forståelse av sammenhengen mellom stress og smerte Motivasjon for avspenning og stressmestring Psykoedukasjon Oppmerksomhets øvelser og avspenning Aktivitetsregulering Kognitiv terapi Oppfølging

26 Avspenningsteknikker, mindfulnessøvelser biofeedback Flere typer mindfulness og avspenning Vanlig med DVD-er Forestillingsteknikker Supplement til avspenning Distraksjonsteknikker Psykoedukasjon Oppmerksomhets øvelser og avspenning Aktivitetsregulering Kognitiv terapi Oppfølging

27 På hvilken måte virker avspenning? Reduksjon av stressnivå Hvor god er dokumentasjonen for effekt? Varierende funn Virker best sammen med andre tiltak

28 Aktivitetsregulering Hos pasienter med utmattelse: behov for aktivitetsregulering Struktur Graded activity Psykoedukasjon Oppmerksomhets øvelser og avspenning Aktivitetsregulering Kognitiv terapi Oppfølging

29 Ond sirkel senere i forløpet: problemer med aktivitetsregulering Kapasistet før Kapasistet nå Pasienten har en god dag og presser seg til det ytterste Om mønsteret repeteres, svekkes kapasiteten ytterligere med utmattelse og behov for total hvile som resultat.

30 Ond sirkel senere i forløpet: problemer med aktivitetsregulering Kapasistet før Ved å regulere aktivitetsnivået og fremme gradvis aktivitetsøkning Kapasistet nå kan kapasiteten gradvis økes.

31 På hvilken måte virker aktivitetsregulering? Reduksjon av overbelastninger Hvor god er dokumentasjonen for effekt? God dokumentasjon for graded activity som del av CBT ved utmattelsestilstander

32 Halvveis i jobben! Pasienten Er motivert Har fått noe kunnskap Har blir noe mer avspent, stresset ned Har litt bedre kontroll med dagliglivet Psykoedukasjon Oppmerksomhets øvelser og avspenning Aktivitetsregulering Kognitiv terapi Oppfølging

33 Halvveis i jobben! Pasienten Er motivert Har fått noe kunnskap Har blir noe mer avspent, stresset ned Har litt bedre kontroll med dagliglivet Da kan vi begynne å bygge ned Destruktive tanker og forestillinger Fastlåste følelsesmessige reaksjoner og ikke minst bygge opp Hensiktsmessige tanker God atferd Men ofte starter vi med å bearbeide pasientens forståelse uten å ta de fire første strekpunktene! Psykoedukasjon Oppmerksomhets øvelser og avspenning Aktivitetsregulering Kognitiv terapi Oppfølging

34 Kognitiv terapi ved smerte Psykologiske faktorer kan påvirke smerten Passivisering Verstefallstenkning Engstelse og uro Stress Utmattelse Innlært smerteatferd

35 To hovedtyper Tradisjonell kognitiv terapi Kognitiv restrukturering Identifisere og endre negative tankemønster ACT _ Acceptance and Commitment Therapy Akseptering Mindfulness Verdier

36 Identifisere negative tanker Ofte ulike varianter av verstefallstenkning Automatiske tanker Underliggende forestillinger Utfordre negative tanker Fokus på å kunne foreta valg alternative måter å tenke på trening i mestringsutsagn Kognitiv restrukturering Emosjonell bearbeiding Expressive writing Assertiveness training Psykoedukasjon Oppmerksomhets øvelser og avspenning Aktivitetsregulering Kognitiv terapi Oppfølging

37 John: Kognitiv terapi Allment Stressende situasjon Fysisk virkning Emosjonell respons Automatisk tanke Argumenter for Argumenter mot Alternativ tanke John Husarbeid i hjemmet Smerter oppstår Irritasjon Jeg vil ikke vise smertene mine meg Kona blir oppgitt over Jeg vil selv bestemme Jeg kan si fra om smerten Underliggende tanke Jeg må ikke være til

38 Allment Stressende situasjon Fysisk virkning Emosjonell respons John Husarbeid i hjemmet Smerter oppstår Irritasjon Automatisk tanke Jeg vil ikke vise smertene mine Underliggende tanke Grunnforestilling Jeg må ikke være til belastning for familien Truer ekteskap og selvbilde

39 Allment Stressende situasjon Fysisk virkning Emosjonell respons John Husarbeid i hjemmet Smerter oppstår Irritasjon Automatisk tanke Jeg vil ikke vise smertene mine Underliggende tanke Grunnforestilling Jeg må ikke være til belastning for familien Truer ekteskap og selvbilde

40 Allment Stressende situasjon Fysisk virkning Emosjonell respons John Husarbeid i hjemmet Smerter oppstår Irritasjon Automatisk tanke Argumenter for Argumenter mot Jeg vil ikke vise smertene mine Kona blir oppgitt over meg Fint å bestemme selv Underliggende tanke Grunnforestilling Jeg må ikke være til belastning for familien Truer ekteskap og selvbilde

41 Allment Stressende situasjon Fysisk virkning Emosjonell respons John Husarbeid i hjemmet Smerter oppstår Irritasjon Automatisk tanke Argumenter for Argumenter mot Alternativ tanke Underliggende tanke Grunnforestilling Jeg vil ikke vise smertene mine Kona blir oppgitt over meg Fint å bestemme selv Jeg kan si fra om smerten Jeg må ikke være til belastning for familien Truer ekteskap og selvbilde

42 Ulike arbeidsformer Ofte fokus på Kreative og nonverbale uttrykksformer Eks.: tegne smerten Øvelser, fantasireiser etc. Skriving om problemer og mestring Psykoedukasjon Oppmerksomhets øvelser og avspenning Aktivitetsregulering Kognitiv terapi Oppfølging

43 Setting av mål Bevisstgjøre pasienten på valg, sette mål Ofte kombinert med dagbok, ev. skjemaer Planlegging av positive aktiviteter Ny struktur på dagliglivet Vedkt på positive aktiviteter Psykoedukasjon Oppmerksomhets øvelser og avspenning Aktivitetsregulering Kognitiv terapi Oppfølging

44 Etablere positive atferdsmønstre Hjemmelekser Teste ut aktiviteter og drøfte med terapeuten/gruppen Viktig å velge oppgaver som pasienten mestrer Mestringen i seg selv en belønning Noen ganger ytre belønninger Psykoedukasjon Oppmerksomhets øvelser og avspenning Aktivitetsregulering Kognitiv terapi Oppfølging

45 Hvordan kan CBT påvirke smerte? Det å sette navn egne opplevelser og egen situasjon kan bidra til å redusere aktiveringsnivå og stressreaksjoner

46 Hvordan kan CBT påvirke smerte? Det å sette navn egne opplevelser og egen situasjon kan bidra til å redusere aktiveringsnivå og stressreaksjoner Bedre mestring kan redusere negativ affekt Bedre mestring kan ta oppmerksomheten bort fra smerten

47 Oppmerksomhet Smerte prosessering

48 Hvordan kan CBT påvirke smerte? Det å sette navn egne opplevelser og egen situasjon kan bidra til å redusere aktiveringsnivå og stressreaksjoner Bedre mestring kan redusere negativ affekt Bedre mestring kan ta oppmerksomheten bort fra smerten Bedre mestring kan innebære handlinger som på ulike måter påvirker smerten, f. eks. gjennom aktivitetsregulering

49 Hvor god er dokumentasjonen for effekt av CBT? Den smertemestringsstartegien som er best dokumentert Flere studier i flere ulike smertepopulasjoner Kognitiv komponent viktig

50 Planlegge opprettholdelse Problem: Gode intensjoner følges ikke opp Viktig å ha et opplegg for oppfølging Booster sessions Telefonavtaler Etc. Psykoedukasjon Oppmerksomhets øvelser og avspenning Aktivitetsregulering Kognitiv terapi Oppfølging