Hvordan snakke med pasienten om kroniske smerter?

Transkript

1 Hvordan snakke med pasienten om kroniske smerter?

2 Langvarige smerter 30 % av befolkningen angir moderate til sterke smerter (Breivik et al 2005) 40 % av trygdeutgiftene tilskrives smertetilstander Har 3-4 ganger økt risiko for angst og depresjon Fordoblet risiko for suicid (Tany & Crane, 2006) Kun 10 % av smertetilstandene kan forklares med objektive funn

3 Inndeling av smerte Lokale smerter Regionale smerter Generelt utbredte smerter Nociseptisk smerte oppstår ved at smertereseptorer aktiveres Nevropatisk oppstår ofte ved skade eller dysfunksjon av nervevev Ideopatisk uforklarlige smerter

4 Kartlegge smerte Hvor har du vondt? Smertekart Kan du beskrive smerten din? McGill Pain Questionaire Hvor lenge har du hatt vondt? Hva har du prøvd? Hvordan påvirker smerten deg i hverdagen? Hva tenker du selv om årsaken til smertene? Hvem er personen, bakgrunn, historie, ev traumer etc

5 Lenker til kartlegging og selvhjelp Intervjuguide: McGill Pain Questionnaire: personell/nasjonal-kompetansetjeneste-forrevmatologiskrehabilitering/_attachment/2324?_ts=141a16314ba Selvhjelp:

6 Smerte har en funksjon Barn født uten følsomhet for smerte kan bite av seg tunge og lepper, og dør uten at alvorlige infeksjoner oppdages (Indo 2008) Redusert smertefølsomhet kan føre til forsinket legebehandling og feildiagnostikk (Granot et al 2007).

7 Akutt og langvarig smerte Akutt smerte Langvarig smerte Et varsel om at noe er galt Smertestillende medisiner har effekt Strategi: Unngåelse

8 Hvem har mest vondt?

9 1. Tro på pasienten Smerte er det pasienten sier er vondt! Grad av smerte er ikke knyttet til grad av betennelse/sequele

10 Hva er smerte? Smerte er en ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse som forbindes med faktisk eller mulig vevsødeleggelse, eller som beskrives som vevsødeleggelse. (International Association for the Study of Pain)

11 Prøvene dine er fine. Jeg finner ingenting som skulle tilsi at du har så vondt. Prøvene dine er helt fine. Det er veldig bra, men selv om de er fine, har jo du fortsatt så mye vondt. Det vil jeg gjerne hjelpe deg med.

12 2. Forklar smerte Dualisme Portteorien Smerte er enten fysisk og sitter i kroppen (ekte smerte) eller den er psykisk (innbilt) og befinner seg et sted i sjelen Psykologiske signaler virker inn på overføring av smerteimpulser på ryggmargsnivå Melzack & Wall, 1965

13 Smerte er fysisk og psykisk Thalamus Oppmerksomhet Minner Tolkning Forventning Planer Andre nettverk i hjernebarken smertenettv erk Ryggmargens dorsale horn Frykt angst amygdala Den periakveduktale grå substans nociseptorer P. Brodal, 2005

14 Biopsykososial forståelse av smerte smerteatferd følelse oppmerksomhet ssmsm nocicepsjon

15 Psykoedukasjon: Smertesignalets vei

16 Sentral sensitivisering Opplevelsen av smerte lagres i nervecellene i ryggmarg og hjerne Hukommelsesspor i nervebanene som gjør at alle signalene videreformidles til hjernen som sterke smerter Central Pain Mechanisms in the Rheumatic Diseasses (2013). Arthritis & Rheumatism, 65, 2.

17 Dialog om sentral sensitivisering A: Hvis ikke dere heller kan hjelpe meg med smertene, er det ikke noe vits i å være her. Legene forstår ikke hvorfor jeg har vondt, så da mener de vel at det bare er psykisk. T: Jeg skjønner at du tenker det, men det var neppe det legen mente. Det er bare at dette med smerter er innviklet å forklare. Er det ok for deg om vi snakker litt om smerte her og nå? A: Ok, men jeg skjønner ikke helt hva du kan lære meg om det smerte kan jeg alt om, kan du si! T: Ja, du har hatt disse smertene lenge nå A: Men jeg har jo ingen sykdomsaktivitet, prøvene mine er helt topp, så da skjønner ikke jeg hvorfor jeg har så vondt T: Det er akkurat det vi kan snakke om, for enig, det er ikke så lett å skjønne, det er derfor vi må dykke litt ned i denne smertefysiologien. For det som skjer når vi har smerter, er at det dannes elektriske impulser som ledes via en rekke nervetråder inn til ryggmargen, og derfra opp til hjernen

18 Dialog om sentral sensitivisering T: Vi kan se på denne figuren. Og her inne i ryggmargen har vi alle mekanismer som hemmer og fremmer smerte. Før du fikk disse medisinene, hadde du mye betennelse og systemet fyrte smerteimpulser hele tiden. Nå har du ikke lenger betennelse, men systemet ditt fyrer smerteimpulser likevel. Det er som om det ikke har skjønt at faren er over, og det er hva legen kaller sentral sensitivisering. Det betyr at det er dannet hukommelsesspor i nervebanene som gjør at alle signalene videreformidles til hjernen som sterke smerter. A: Er det jeg som er for sensitiv for smerte da en pyse liksom?

19 Smerteterskel og smertetoleranse T: Nei, tvert imot, du tåler nok mye smerte, men det er sentralnervesystemet ditt som har utviklet denne sensitiviteten. A: Ok, så da er det ikke så rart at jeg har så vondt da, jeg ble jo redd for at dere også skulle si at smertene var psykisk, og når du kom og sa du var psykolog i tillegg. T: Det vi to kan jobbe med er hvordan det er lurt å forholde seg til disse smertene, og da må vi se på alt som vi vet påvirker smerte..

20 3. Fortell om tankens kraft

21 Hvordan tolke smerte? Er det farlig? Tenk om legen ikke finner noe galt? Jeg bør bevege meg mer forsiktig og unngå brå bevegelser Jeg har trent for mye Tenk om medisinene har sluttet å virke Tenk om jeg må slutte å jobbe Jeg er ikke frisk

22 Den kognitive modellen Omgivelsene Handling Kropp Følelse: Tanke:

23 Det vi gjør, er tilbakemeldinger til hjernen Be om hjelp til noe en klarer selv Slutte å gjøre det man liker å gjøre Unngå fysisk aktivitet Holde senga Hva slags respons gir pårørende?

24 Tanker som forsterker smerteopplevelsen Hjelp, hvorfor har jeg så vondt? Jeg blir aldri bedre Det var ikke dette jeg hadde tenkt for livet mitt Ingenting av det jeg gjør nytter Jeg strekker ikke til Må stå på mens jeg ennå har krefter Såpass burde jeg virkelig klare Tenk om jeg ikke lenger kan jobbe

25 4. Forklare onde sirkler Økonomiske problemer Følelsesmessige problemer inaktivitet smerte stress Tap av funksjon Tap av overskudd Bekymring for jobb Bekymring for helsen muskelspenning søvnvansker Sosiale problemer

26 Livet kan komme i skyggen av smerte Smerten og kampen mot dem kan skygge for livet Lidelsen øker og smertene forsterkes Små skritt for at livet skal ta mer plass hva er viktig for deg?

27 Hva påvirker smerteopplevelsen? smertesignal følelser Kognitiv terapi tanker smerte atferd sosial respons

28 5. Lytt til pasientens indre dialog Uten at vi merker det, fører vi en samtale med oss selv - indre dialoger Indre dialoger kan være støttende og konstruktive eller kritiske og destruktive God indre dialog viktig mestringsstrategi Vi hører alle mer på hva vi sier til oss selv enn hva andre (legen) sier

29 ABCD - skjema A- Situasjon B- Tanke C- Følelse/atferd Trener og får økte smerter Det er ikke bra for meg å trene Engstelig Slutter å trene D- Alternativ tanke Det er naturlig og ikke farlig at smertene øker i starten

30 ABCD - skjema A- Situasjon B- Tanke C- Følelse/atferd Våkner og har smerter Kommer aldri til å bli bedre Hvordan skal det gå med jobb, familie Motløs Deprimert Frustrert Trekker seg sosialt D- Alternativ tanke Slike tanker er heisen ned, jeg trenger ikke tenke på fremtiden nå

31 Tre støttespillere i den indre dialogen Den fornuftige - Glemmer jeg viktige opplysninger? Hva er fakta? - Hvordan ville en nøytral person beskrive dette? Den vennlige - Hvis en venn hadde spurt om råd i en slik situasjon, hva kunne jeg sagt da? - Hva er en mer tolerant og vennlig måte å tenke på? Den pragmatiske - Hvilken nytte har jeg av disse tankene? - Hjelper de meg til å føle meg bedre?

32 6. Gi sykdomsinformasjon til innvortes bruk Hva trenger pasienten si til seg selv for å leve med kroniske smerter? Hva trenger pasienten å si til seg selv for å motivere seg for å trene/være aktiv? Hva trenger pasienten å si til seg selv for å unngå at livet kommer i skyggen av smerter?

33 De seks bud 1. Tro på pasienten 2. Forklar smerte 3. Fortell om tankens kraft 4. Forklare onde sirkler 5. Lytt til pasientens inder dialog 6. Gi sykdomsinformasjon til innvortes bruk