Delirium påp. Intensiv. Trine Marie Gundem Kirurgisk Intensiv Ullevål l Universitetssykehus.

Transkript

1 Delirium påp Intensiv. Trine Marie Gundem Kirurgisk Intensiv Ullevål l Universitetssykehus.

2 Definisjon av delirium. Akutt organisk mentalt syndrom. Forstyrrelse av: 1. Oppmerksomhet 2. Kognitiv funksjon 3. Økt eller minsket psykomotorisk aktivitet 4. SøvnS vn-våken syklus

3 Forvirring som kommer veldig fort Kan ikke tenke klart Konsentrasjonsvansker Ikke orientert om hva som skjer rundt dem Noen ganger ser og hører h de ting som ikke virkelig er der,- men som virker svært virkelig for dem Ulikt demens som kommer gradvis og er permanent

4 Kjennetegn Akutt oppstått tt Fluktuerende over kort tidsintervall Mulighet til å motta, lagre og/eller huske informasjon er svært svekket Forårsaket rsaket av sykdom i seg selv, stoff misbruk eller opphør Reversibelt

5 Delirium-årsak rsak Medisiner,-misbruk Forgiftning Tilbaketrekking av stoff/alkohol Medisinske sykdommer som infeksjoner.. Medisinske prosedyrer,-kirurgi Mental forstyrrelse/sykdom Svær r smerte Søvndeprivasjon

6 Senvirkninger av delirium? Vet ikke. Pågående P studier Tradisjonelt sett som forbigående problem som løser seg/forsvinner med en gang årsaken fjernes og pas blir bedre Økende viten om at noen pas utvikler dement- like thinking Det man vet noe om er at delirium er en uavhengig prediktor for død, d, tid påp sykehus, kostnader og kognitiv status ved avreise

7 Hjemkomst,.hva kan man forvente? Psykisk/fysisk svak Vanskelig tenkning Ubehagelige tanker om hva som skjedde påp intensiv Mer glemsk Vanskelig å planlegge hverdag/jobb Konsentrasjonsvansker Irritabel/deprimert. Konsekvens for familien Noen trenger medisiner

8 Medline søk k påp delirium påp Intensiv Inntil nylig har kvalitativ vurdering av CNS dysfunksjon fått lite oppmerksomhet i intensivmedisin og forskning. 42 treff påp Medline mellom Over 50% av artiklene finnes i psykiatriske og sykepleie tidsskrift Kun 20 artikler fra artikler som dekker critical care medicine Sammenligning ; Artikler som dekker septisk sjokk,-3658

9 Klinisk vurdering av CNS funksjon på Intensiv Rutinebruk av formelle sedasjons skalaer i klinisk paraktis? Skrevne sedasjons protokoller i klinisk praktisk?

10 Goal-directed sedation delivery Unngå unødvendig sedasjon,-få til raskere ekstubasjon (Jacobi J et al, Crit Care Med;30: , 141, 2002) SCCM; Titrering vha goal-directed delivery av sedativa gjøres best ved bruk av sedasjons skalaer Medisinsk team enige om mål/nivm l/nivå for sedering

11 Sedasjons skalaer SAS. Ramsey scale. Sedation Agitation Scale MAAS. Motor Activity Assessment Scale. COMFORT scale for ped.. pas. RASS.. Richmond Agitation-Sedation Scale.

12 RASS +4 Combative Overtly combative, violent, immediate danger to staff +3 Very agitated Pulls or removes tube(s) or catheter(s); aggressive +2 Agitated Frequent non-purposeful movement, fights ventilator +1 Restless Anxious but movements not aggressive vigorous 0 Alert and calm -1 Drowsy Not fully alert, but has sustained awakening (eye-opening/eye contact) to voice (>10 seconds) -2 Light sedation Briefly awakens with eye contact to voice (<10 seconds) -3 Moderate sedation Movement or eye opening to voice (but no eye contact) -4 Deep sedation No response to voice, but movement or eye opening to physical stimulation -5 Unarousable No response to voice or physical stimulation JAMA 2003; 289:

13 RASS-vurdering 1. Observe patient a. Patient is alert, restless, or agitated. (score 0 to +4) 2. If not alert, state patient s name and say to open eyes and look at speaker. b. Patient awakens with sustained eye opening and eye contact. (score 1) c. Patient awakens with eye opening and eye contact, but not sustained. (score 2) d. Patient has any movement in response to voice but no eye contact. (score 3) 3. When no response to verbal stimulation, physically stimulate patient by shaking shoulder and/or rubbing sternum. e. Patient has any movement to physical stimulation. (score 4) f. Patient has no response to any stimulation. (score 5)

14 Kvalitativ vurdering av CNS funksjon påp Intensiv Hvor mange utfører protokoll-basert daglig screening av pas. for delirium?

15 Clinical practice guidelines Crit Care Med 2002:30: Rutinemessig daglig monitorering av delirium hos alle mek. ventilerte pasienter anbefales Grade of recommendation= = B

16 Realitet Kun 6,4% av intensivsykepleiere/leger rapporterte bruk av objektiv monitorering av delirium (Crit Care Med 2002) Estimert at mer enn 65% av delirium- tilfeller ikke diagnostiseres korrekt

17 Hvorfor er det slik? 1. Typisk delirium er ikke primær årsak til intensiv innleggelse 2. Anser det som iatrogent som følge f av medisiner 3. Sett påp som en normal konsekvens av intensiv behandling 4. Ansett som å ikke ha noen store negative effekter

18 Hyppighet av delirium I tidlige studier av delirium påp intensiv ble prevalens estimert til 15-40% I senere studier er raportert insidens mye høyere Sannsynlig at tilfeller øker de neste tiår Insidens vil sannsynlig stige med eldre og mer alvorlig syke som behandles

19 Pasient-relaterte risiko faktorer for Høy y alder delirium Alvorlighetsgrad av underliggende sykdom Primær r cerebral sykdom Alkohol tilbaketrekking

20 Intensiv relaterte risiko faktorer for delirium Søvn deprivasjon Sensorisk overstimulering Ubehandlet smerte Mangel påp verbal og kognitiv stimulering Immobilisering Psykiske påkjenningerp

21 Subtyper av delirium 1. Hyperaktiv 2. Hypoaktiv 3. Mixed

22 Subtyper av delirium påp Intensiv Peterson et al raporterte subtyper av delirium i en cohort av 613 medisinske intensiv pasienter. (Am J Ger Med 2003) Hypoaktiv form 45% Mixed form 45% Hyperaktiv form kun 5% Hypoaktiv form var mer vanlig hos eldre pasienter.

23 Manglende diagnostisering Hyperaktiv form er enkel å gjenkjenne Hypoaktiv delirium er mer vanskelig å erkjenne 66-84% av de hypoaktive tilfellene er ikke diagnostisert riktig Det typiske er at denne formen feildiagnostiseres som depresjon Dette fenomen kan forklare hvorfor insidens av delirium varierer svært i ulike studier

24 Riktige tall påp Intensiv Det er mulig at de fleste tilfeller ikke diagnostiseres riktig Insidens kan være v opp til 80% i moderne intensiv medisin Eldre pasienter,-trolig trolig at insidensen vil øke

25 Klinisk signifikans Flere rapporter hvor delirium er assosiert med økt tilfelle av respiratoriske komplikasjoner Tilfeller av aspirasjon, feilet ekstubasjon og risiko for sykehus-ervervet ervervet pneumoni har vært v hyppigere hos delirium pasienter Økt risiko for selv-skading skading Delirium er en av de sterkeste faktorer mtp length of stay i sykehus(intensive sykehus Care Med 2003) Vanskelig å bestemme årsak-konsekvens konsekvens forhold

26 ICU delirium and Hospital Length og Stay Ely EW, Intensive Care Med 2001; 27: In this patient cohort, the majority of patients developed delirium in the ICU, and delirium was the strongest independent determinant of length of stay in the hospital. Further study and monitoring in the ICU of this complication and modifiable risk factors for its development are warranted. Using multivariate analysis, delirium was the strongest predictor of length of stay in the hospital (P=0.006) even after adjusting for severity of illness, age, gender, race, and days of benzodiazepine and narcotic drug administration.

27 Delirium som prediktor av mortalitet (JAMA 2004:291: ) 1762) Prospektiv cohort studie 555 respirator pasienter 280 ekskludert pga primær r neurologisk lidelse eller tidlig ekstubasjon 51 forble persisterende comatøse 224 respirator pasienter inkludert i outcome analysen Formål; Undersøke om episoder med delirium vil påvirke p pasientens prognose

28 Delirium som prediktor av mortalitet. JAMA Våkenhetsgrad V ble vurdert vha RASS 2. Delirium ble målt m vha CAM-ICU

29 Resultater Ved innrullering,-opp mot 33% ble definert som deliriøse I løpet l av intensiv oppholdet, -kun 18% utviklet ikke delirium(n=41) I kontrast, -så mange som 183/224 hadde episoder med delirium i løpet l av intensiv perioden

30 Forts. JAMA 2004 Baseline demographics; Alder, comorbidity score, dementia score, activity of daily living, alvorlighetsgrad av sykdom, innleggelses diagnose. ; Like i gruppen delirium og ikke-delirium Resultater også korrelert for mengde sedativa/analgetika

31 Forts.. Resultater Delirium var en uavhengig prediktor for høyere 6-måneders 6 mortalitet og lenger sykehus opphold Delirium var assosiert med en 3-ganger 3 økning for død d d i en multivariant analyse

32 Økonomiske faktorer Milbrandt et al: Kostnader assosiert med delirium hos mek. vent. pas. påp intensiv (Crit Med 2004) Crit Care Både intensiv- og sykehus-kostnader kostnader var signifikant høyere h for de pasienter som utviklet delirium Median Intensiv kostnader vs USD pr. pas. Økte intensiv kostnader omkring 9000 USD pga delirium

33

34 Er det mulig å forebygge delirium? Inouye et al; A multicomponent intervention to prevent delirium (N Engl J Med 1999) Prospektiv studie (ikke intensiv pasienter) 852 generell medisinske pas. Eldre pas (> 70 år) -Protokoll for reduksjon av potensielle risikofaktorer for delirium:

35 Protokoll som ble brukt.. 1. Repetert reorientering,-3 gngr dgl 2. Stimulering av kognitiv funksjon 3 gngr dgl 3. Protokoll for normalisering av søvn/vs vn/våken syklus 4. Tidlig mobilisering 5. Fjerne unødvendige kateter (immobilisering) 6. Bruk av briller og høreapparath 7. Unngå dehydrering

36 Resultater N Engl J Med % reduksjon i delirium når n r denne protokoll ble fulgt Ingen intensiv pasienter Vil dette kunne virke påp Intensiv?

37 Forts. N Engl J Med 1999 Mange gode metoder som kanskje også kan virke påp Intensiv 1. Gjenopprette søvn/vs vn/våken syklus 2. Fjerne unødvendige katetre 3. Tidlig mobilisering 4. Minske unødvendig støy 5. Regelmessig reorientering Enkle ting som ofte glemmes

38 Søvn-våken syklus Søvn deprivasjon har mange neg effekter i intensiv miljøet (tissue repair,, immune system, cognitive function) Intensiv-søvn vn er kjennetegnet ved fåf fulle søvn s sykluser, tallrike oppvåkninger, veldig lite REMsøvn Støy y kontroll om natten Lys som gjenskaper normal dag-natt orientering

39 Farmakologisk terapi Svært lite EBM Typiske medisiner som brukes i delirium- behandling er alle psykoaktive,, og de fører f til forlenget kognitiv svekkelse

40 Benzodiazepiner Ikke anbefalt for primær r behandling av delirium Risiko for økt forvirring og agitasjon Akkumulering kan lede til forlenget delirium Stoffer som er iatrogene risikofaktorer for utvikling av delirium Unntak; delirium tremens (alkohol tilbakeholdelse syndrom), -benzodiazepiner er primær r terapi

41 Neuroleptika Haloperidol Chlorpromazine Nye atypiske antipsykotiske midler kan virke, men ingen studier påp intensiv- pasienter er gjort (risperdone, olanzapin,, et.c)

42 Haloperidol Anbefalt i SCCMs guidelines som the drug of choice for delirium Mest utbredte medikament påp denne indikasjon Anbefalte doser 5mg, 4-64 gngr dgl Effektiv dose, mg 25mg dgl? Kontinuerlig infusjon er også brukt

43 Haloperidol= = dopamin reseptor antagonist som inhibierer dopamin neurotransmisjon Kan bedre symptomer Sederende effekt

44 Bivirkninger Hypotensjon Ekstrapyramidale effekter Malign hypertermi Antikolinerge effekter Malign arytmi Forlenget QT-syndrom. Doseavhengig.>35mg dgl?

45 Diagnostisering av delirium CAM-ICU (confusion assessment method for the ICU) Enkelt måleinstrumentm Pålitelig, litelig,-høy y reliabilitet/validitet vist i to studier (Ely,, JAMA 2001 og Ely, Crit Care Med 2001) Utviklet i samarbeid mellom intensivleger, psykiatere, nevrologer og geriatere. Mest brukte instrument for delirium vurdering (Crit Care Med 2001)

46 CAM-ICU CAM-ICU viste god reliabilitet når n r det ble brukt av intensiv-sykepleiere/leger sykepleiere/leger sammenlignet med resultater fra delirium- eksperter Enkelt å bruke Utføres påp 2 minutter Presishet påp 98%

47 Akutt hjerne dysfunksjon = organsvikt Nevrologisk vurdering av pas vha både b 1. sedasjonsskala (RASS/MAAS) og 2. CAM-ICU kan lede til tidligere identifisering og karakterisering av delirium. Kan føre f til redusert bruk av tilfeldig sedering og Riktig og tidlig intervensjon. Forebygge og reversere delirium.

48 CAM-ICU

49

50 Educational website icudelirium.org