GALLEBLÆRECANCER, INKL. UTREDNING AV GALLEBLÆREPOLYPPER

Transkript

1 Retningslinjer NGICG-HPB Gdkjent 2. nvember 2017 Kristffer Lassen, Andreas Abildgaard, Svein Dueland, Kim Mrtensen, Bjørn Atle Bjørnbeth, Jn Erik Grønbech, Jn Arne Søreide, Arild Hrn, Knut Jørgen Labri, Carline Verbeke, Halfdan Sørbye g Pål-Dag Line. GALLEBLÆRECANCER, INKL. UTREDNING AV GALLEBLÆREPOLYPPER 1 Innledning 1.1 Bakgrunn I Nrge er et lavinsidensland, det rapprteres ca nye tilfeller av galleblærecancer pr. år. Det er et aggressivt chlangicarcinm med egne karakteristika, fem-års verlevelse %. De fleste er adencarcinmer. Lkal innvekst til lever (Sg IV/V) g/eller andre nabrganer frekmmer. Metastasering skjer hyppigst til lkale lymfeknuter, peritneum g lunger. 1.2 Risikfaktrer Alder Kvinner (2-3 ganger høyere frekmst) Neplastiske plypper i galleblæren (fr utredning, se under) Krnisk inflammasjn Gallesten/Cyster i galleveiene Prselensgalleblære Primær sklerserende klangitt (PSC) OBS pasienter med urflksbakgrunn fra Chile/Andesplatået/Sørvest USA g pasienter fra nen reginer på det indiske subkntinent (bl.a. kvinner fra Pakistan/Nrd India/Bangladesh g menn fra Krea): Svær verhyppighet 1! Lng cmmn channel er asssiert med papillært carcinm hs (hvedsakelig) unge asiatiske kvinner 1, 2. Usikker relevans i vesten. Anbefaling #1: Det skal utvises ekstra kreftmistanke ved galleblæresykdm/-plager med sannsynlig basis i i krnisk inflammasjn hs pasienter med urflksbakgrunn fra Chile/Andesplatået/Sørvest USA g pasienter fra nen reginer på det indiske subkntinent g Krea. Terskel fr utredning g behandling skal være svært lav. Anbefaling #2 Det skal utvises ekstra kreftmistanke ved galleblæresykdm/-plager hs pasienter med primær sklerserende klangitt (PSC). Terskel fr utredning g behandling skal være svært lav.

2 1.3 Symptmer Symptmer reflekterer inflammasjn (smerter under høyre kurvatur) eller lkalavansert/metastatisk sykdm (ikterus/vekttap). Galleblærecancer påvises fte tilfeldig ved histlgisk undesøkelse av perasjnspreparater etter elektiv klecystektmi eller ved laparskpi hs samme pasientgruppe. 2 Utredning/diagnstikk: Målet er å avklare diagnse g resektabilitet. Distinksjnen mellm carcinma-in-situ (TiS)/T1a g T1b er i utgangspunktet ikke mulig preperativt g tumr sm er synlig på CT/MR må antas å være T1b eller høyere. Bipsi skal ikke benyttes i situasjner der kirurgi kan være aktuelt. Vurdering av stadium g resektabilitet: Tidlig (TiS, T1a/b: inn i tunica muscularis, men ikke gjennm) eller avansert? Er ductus cysticus fri? Lymfeknuter? Karinnvekst? Metastaser? Affeksjn av leverbundet del (uten sersa) eller fri, sersakledd del av galleblæren? Metastaser eller maligne lymfeknuter i N2 nivå er ensbetydende med ikke-kurabel sykdm. Billeddiagnstikk UL-lever/galleveier CT-thrax/lever (3-fase)/abdmen/bekken MRCP ved mistanke m affeksjn av sentrale galleganger MR lever ved mistanke m avansert sykdm Bldprøver (utver standard) CA19-9 (kraftig økning indikerer avansert sykdm, spesielt der det ikke freligger ikterus) Bilirubin CEA Anbefaling #3 Ved mistanke m galleblærecancer skal galleblæren ikke bipseres med mindre pasienten er uaktuell fr kirurgisk reseksjn. 3. Behandling 3.1 Stadium g mfanget av reseksjn Tis (carcinma in situ) g T1a (infiltrasjn av mucsa til, men ikke inn i lamina prpria): Klecystektmi tilstrekkelig. (Dette stadiet kan kun bekreftes ved histlgi av resessert preparat).

3 T1b (infiltrasjn av muscularis prpria) g høyere: Hvis ikke lkalisert i frie del av fundus/crpus: Utvidet klecystektmi inklusive leverbrem fra Sg IVb/V g reginal lymfeknutehøst (se nedenfr). Hvis tumr er helt klar av lever (kun i sersakledd «fri» del av fundus/crpus): Standard klecystektmi (uten leverbrem) men med reginal lymfeknutehøst (se nedenfr). Ductus cysticus settes av flush i ductus hepatikus. Ved tumr i infundibulum eller annen mistanke m utstrekning til ductus, sendes frysesnitt av reseksjnsranden. T2-T3 (perimuskulær infiltrasjn, gjennmvekst av sersa eller direkte innvekst i lever eller andre nabrganer): Innvekst i dudenum/cln medfører ikke autmatisk N+-status g utelukker ikke reseksjn selv m prgnsen er dårlig. T4 (infiltrasjn av v. prtae, a. hepatica, t eller flere ekstrahepatiske strukturer): Langtidsverlevelse etter frmell leverreseksjn, med reseksjn av kar g ekstrahepatisk egalleveier er anekdtisk g mrbiditeten meget høy. Det anbefales derfr ikke reseksjn. Anbefaling #4 Sykdmmen ansees ikke resektabel der det freligger fjernmetastaser eller maligne lymfeknuter utenfr leverhilus eller der det er infiltrasjn av prtvene eller leverarterie. 3.2 Tilgang Ved avansert sykdm er carcinmatse vanlig: innledende laparskpi kan anbefales hs disse fr å utelukke dette 3. Laparskpisk reseksjn er ikke standardbehandling, men kan brukes i avdelinger sm kan dkumentere gd kmpetanse fr dette. Intraperativ perfrasjn av galleblæren er asssiert med dårlig prgnse. 3.3 Reseksjn av ekstrahepatiske galleveier: Aktuelt ved T1b g ver der det enten er Psitivt frysesnitt i avsetning av ductus cysticus flush i ductus hepaticus, eller Makrskpisk innvekst i ductus hepaticus 3, Dette er kun meningsfullt der radikalt inngrep anses mulig. Innvekst i hvedgallegangen er fte asssiert med N+-status g dårlig prgnse. Situasjnen må vurderes individuelt hs høyrisikpasienter.

4 3.4 Leverreseksjn en-blc Tykkelsen på leverbrem er ikke avgjørende, men fri margin er avgjørende. Minst 2 cm er rettledende fr å unngå tumrkntakt/perfrasjn. Frmell segmentreseksjn er ikke nødvendig 3. Sannsynligvis er det lite gevinst av leverreseksjn der tumr utelukkende er lkalisert til peritnealkledd/fri del av fundus/crpus 4. Ved svulster i infundibulum eller ved infiltrasjn i Calts triangel kan det være nødvendig med frmell eller utvidet høyresidig leverreseksjn 3.5 Lymfeknutehøst i leverhilus: Knsekvensen fr verlevelse er ikke dkumentert g hensikten er hvedsakelig prgnstisk. Reginal lymfeknutehøst indikerer reseksjn av alle lymfeknuter i leverhilus (N1); lateralt fr vena crnaria g kranialt fr øvre kant av pankreas. Den mest kranielle lymfeknuten drsalt fr dudenum/pankreas rett lateralt fr chledchus representerer begynnelsen på N2 nivå 5. Minst seks lymfeknuter kreves fr adekvat staging g en må tidvis utenfr selve hilus fr å ppnå dette 3. Ischemiske skader på hvedgallegang er beskrevet etter lymfeknutehøst g det må has in mente der eksterne galleveier ikke skal resesseres. Det er ingen verlevelsesgevinst ved reseksjn av galleblærecancer der det er lymfeknutemetastasering utenfr N1-nivå (leverhilus), dvs. N2 (retrpankreatisk, retrdudenalt g medialt fr vena crnaria) eller M1 (truncus celiacus, SMA eller paraartalt), eller der det er fjernmetastasering 6. Allerede N1 sykdm (periprtalt) indikerer svært dårlig prgnse g en kan på individuelt nivå vurdere kjemterapi (neadjuvant/palliativt) 3. Anbefaling #5 Ved mistanke m galleblærecancer i stadium T1b g høyere skal galleblæren resesseres med adekvat leverbrem en-blc fr å unngå tumrkntakt. Anbefaling #6 Ved mistanke m galleblærecancer i stadium T1b g høyere skal det gjøres frmell lymfeknutehøst i leverhilus Anbefaling #7 Reseksjn av ekstrahepatiske galleveier er indisert der det er makrskpisk innvekst i ductus hepaticus eller der frysesnitt viser at radikal avsetning av ductus cysticus frtsatt ikke gir fri margin.

5 4 Mistanke m galleblærecancer under klecystektmi Inngrepet skal avbrytes g pasienten henvises til senter med leverkirurgisk kmpetanse. Klangigrafi, tumrbipsi g perfrasjn skal unngåes. Anbefaling #8 Ved intraperativ mistanke m galleblærecancer skal inngrepet avbrytes g pasienten henvises til senter med leverkirurgisk kmpetanse. 5 Galleblærecancer diagnstisert ved histlgisk undersøkelse etter klecystektmi Pasientene skal utredes fr eventuell re-reseksjn. Histlgi skal revurderes av patlg med spesialkmpetanse fr å klarlegge T-stadium g reseksjnsmargin i ductus cysticus g mt leverbundet flate. Tilleggsutredning med CT-thrax/lever (3-fase)/abdmen/bekken, evt. MRCP g bldprøver inkl. CA 19-9, CEA g bilirubin. Selektiv bruk av PET. Basert på resultatet av dette: CiS/T1a: Ingen ytterligere tiltak T1b, T2 eller T3: Re-reseksjn, hvis ikke kntraindisert (AT) eller avansert sykdm: Cysticusplate med leverbrem resesseres (se ver) hvis ikke tumr sikkert kan bekreftes utelukkende i fri, sersakledd del av fundus/crpus 4, 6. Lymfeknuter i ligamentet fjernes (se ver). Ikke indisert med ytterligere lymfeknutehøst 6. Innledende eksplrativ laparskpi vurderes ved T3+ tumr Trkarprtene trenger ikke resesseres 3, 6. Målet er R0-reseksjn. Frmell reseksjn av lever eller gallegang er kun indisert fr å ppnå R0 Der det ved primærinngrepet er tilkmmet perfrasjn eller tumrlesjn, eller det er T3+ tumr g man må anta at risik fr peritneal utsæd er str, kan frsinket re-eksplrasjn (laparskpisk) vurderes fr å unngå lapartmi uten gevinst (kkult utsæd) 6. 6 Onklgisk behandling Når det gjelder palliativ g adjuvant kjemterapi har en inkludert både galleblærecancer g gallegangscancer. Det er flere etablerte kjemterapi regimer med relativt lik verall verlevelse (OS): Gemcitabine-Oxaliplatin, Gemcitabine-Cisplatin g Gemcitabine-Capecitabine (Xelda).

6 Disse ulike regimene er ikke sammenliknet direkte med hverandre. I en randmisert fase III studie ga Gemcitabine-Cisplatin økt ttal verlevelse (OS) sammenliknet med Gemcitabine mnterapi 7. Kmbinasjnsregime anses derfr sm standard behandling ved metastatisk sykdm. Det er ingen dkumentert effekt ved immunterapi på galleblærecancer utver det sm kan ekstrapleres fra studier på andre svulster (ne effekt ved mikrsatelittinstabilitet). 6.1 Neadjuvant/dwn-stagende behandling Det er ingen dkumentasjn fr dette eller pågående prtkll. Nen pasienter kan respndere verraskende gdt på kjemterapi i livsfrlengende/palliativ situasjn slik at kirurgi kan revurderes. 6.2 Adjuvant behandling Freløpige resultater av britisk studie på bruk av adjuvant capecitabin (BILCAP-studien, Primrse g medarbeidere) antyder verlevelsesgevinst ved R1/R0-perert galleblærecancer. Dersm endelig publikasjn bekrefter initiale data er adjuvant behandling med capecitabin standard. 6.3 Palliativ behandling ved lkalavansert inperabel sykdm Hvedprblemet er fte lkal prgresjn av tumr, ikke fjernmetastaser. Enkelte studier har vist effekt av både kjemterapi g radikjemterapi. Ved lkalavansert, inperabel sykdm kan kjemterapi vurderes, ved prgresjn av lkalavansert sykdm kan raditerapi vurderes. 6.4 Palliativ/livsfrlengende kjemterapi ved metastatisk sykdm Pasienter med metastatisk sykdm, gd allmenntilstand g bilirubin < 50 skal vurderes fr palliativ/livsfrlengende kjemterapi. Anbefaling #9 Adjuvant behandling med capecitabin anbefales ved R0/R1 resessert galleblærecancer. Anbefaling #10 Pasienter med metastatisk sykdm, gd allmenntilstand g bilirubin < 50 skal vurderes fr palliativ/livsfrlengende kjemterapi.

7 6.5 Lkalisert residiv Lkalisert residiv behandles med kjemterapi. Helt begrenset residiv med respns på kjemterapi g lang bservasjnstid kan vurderes fr reseksjnsfrsøk innenfr prtkll. Disseminert sykdm håndteres på lkalsykehus da det her ikke freligger ne kirurgisk tilbud. 7 Kntrll/ppfølging etter perasjn fr galleblærecancer Pstperativ kntrll ved HPB-pliklinikken etter 4-5 uker fr ppfølging av evt. kmplikasjner g infrmasjn m histlgisvar samt vurdering av adjuvant Capecitabin. 7.1 Senere kntrller: Rasjnalet fr kntrller av symptmfrie pasienter henger på at det skal være gevinst av ppstart kjemterapi ved ikke-symptmatiske residiv. Dette er ikke dkumentert ved galleblærecancer. Det anbefales at adjuvant kjemterapi avsluttes med CT eller MR. Etter dette ppfølging hs primærlege der mistanke m recidiv eventuelt vil utløse utredning. 8 Utredning av galleblæreplypper Galleblæreplypper påvises hyppig ved ultralydundersøkelser. De aller fleste små plypper vil være klesterlplypper sm ikke trenger behandling. Kun et lite mindretall er ekte neplastiske plypper (adenmer), g dette kan fte avklares med dedikert ultralyd. Det nedenfrstående gjelder neplastiske plypper: Neplastiske plypper < 5 mm er sjelden maligne, risiken er økende med økende størrelse. Mrbiditeten ved laparskpisk klecystektmi i dag tilsier liberal praksis g et regime med kntrller vil praktisk sett være en vanskelig strategi. Anbefaling #11 Klar anbefaling m klecystektmi (på lkalsykehus): Ved plypper sm antas å gi symptmer Plypper > 10 mm 2, eller der ultralyd viser vaskularisering i plyppen 3. PSC eller pasient med pprinnelse i høyendemisk mråde

8 Referanser 1. Hundal R, Shaffer EA. Gallbladder cancer: epidemilgy and utcme. Clin Epidemil 2014; 6: Wernberg JA, Lucarelli DD. Gallbladder cancer. Surg Clin Nrth Am 2014; 94(2): Alia TA, Jarufe N, Javle M, et al. Gallbladder cancer: expert cnsensus statement. HPB (Oxfrd) 2015; 17(8): Lee H, Chi DW, Park JY, et al. Surgical Strategy fr T2 Gallbladder Cancer Accrding t Tumr Lcatin. Ann Surg Oncl 2015; 22(8): Kelly KJ, Dukleska K, Kuk D, et al. Prgnstic significance f the highest peripancreatic lymph nde in biliary tract adencarcinma. Ann Surg Oncl 2014; 21(3): Qadan M, Kingham TP. Technical Aspects f Gallbladder Cancer Surgery. Surg Clin Nrth Am 2016; 96(2): Valle J, Wasan H, Palmer DH, et al. Cisplatin plus gemcitabine versus gemcitabine fr biliary tract cancer. N Engl J Med 2010; 362(14):