Oppfølging av pasienter med hjertesvikt

Transkript

1 Oppfølging av pasienter med hjertesvikt Nina Fålun Fag- og forskningssykepleier, Hjerteavdelingen, Haukeland universitetssjukehus Førstelektor Master i klinisk sykepleie, Del I, Høgskolen i Bergen

2 Kunnskap om hjertesvikt Oppfølgingstilbud internasjonalt Hjertesviktpoliklinikk i Norge Egenomsorg Nåværende og fremtidige utfordringer

3 Hva vet publikum? Kun 3% kunne identifisere symptomer ved hjertesvikt 70% betraktet ikke hjertesvikt som en alvorlig sykdom 65% trodde feilaktig at prognosen ved hjertesvikt var bedre enn ved kreft 61% trodde feilaktig at fysisk aktivitet var skadelig Vilaseca et al. 2008, The SHAPE-survey (2003), Quality in Primary Care

4 Pasientetterlevelse (complience) Etterlevelse medikamenter; 98% Oppfølging av avtalte konsultasjoner: 95% Saltfattig kost; 79% Væskerestriksjon (NYHA kl. 3-4); 73% Regelmessig vektkontroll; 35% Fysisk aktivitet; 39% van der Wal et al, The COACH Study. European Heart Journal

5 Faktorer assosiert med dårlig utkomme (død/re-innleggelse) Manglende sykdomsforståelse Manglende medikamentetterlevelse Manglende etterlevelse av behandlingstiltak Manglende oppfølging Hunt et al ACC/AHA guidelines, Circulation

6 Studie I; Oversiktsstudie randomiserte studier, 5000 pasienter Tre tverrfaglige program sammenliknet med usual care Reduksjon i HS re-innleggelser; 27% Reduksjon i all cause re-innleggelser; 19 % Reduksjon i all cause mortalitet; 25% McAlister et al, JACC

7 Tverrfaglige program Tverrfaglige team; I eller utenfor sykehus (hjemmebaserte tilbud)* * Oftest sykepleieledet Undervisningsprogram*: Egenomsorg Telefonoppfølging og samarbeid med fastlege* Sterk evidens: Redusert mortalitet Sterk evidens: Reduksjon all cause re-innleggelser Sterk evidens: Reduksjon HS relaterte re-innleggelser Sterk evidens: Optimalisering av medikamentell behandling Sterk evidens: Etterlevelse av medikamenter og self-care anbefalinger Svak evidens: Redusert mortalitet Sterk evidens: Reduksjon i all cause re-innleggelser Sterk evidens: Reduksjon i HS relaterte re-innleggelser Svak evidens: Redusert mortalitet Svak evidens: Reduksjon i all cause re-innleggelser Sterk evidens: Reduksjon i HS relaterte re-innleggelser McAlister et al, JACC

8 Studie II: Oversiktsstudie randomiserte studier, 2600 pasienter Kartlegging av ulike tverrfaglige hjertesviktprogram (sykehusdrevet/sykepleieledet), sammenliknet med usual care Reduksjon i all cause mortalitet; 16% Reduksjon i HS re-innleggelse: 31% Reduksjon i all cause re-innleggelse: 14% Tverrfaglige klinikkprogram på 3-6 måneder Roccaforte et al The European Journal of Heart Failure

9 Studie III: Cochrane 2012 Modeller for organisering av HS oppfølgings-tilbud Case management intervention Clinical service (HF clinics) Multidiciplinary intervention Hyppig oppfølging av HS pasienter fra utskrivelse. Vanligvis sykepleieledet med telefonoppfølging og hjemmebesøk Poliklinisk oppfølging av pasienter, ledet av kardiolog eller sykepleier med delegerte ansvarsområder Holistisk tilnærming; Ulike yrkesgrupper tilgjengelig (Lege, sykepleier, farmasøyt, ernæringsfysiolog, sosionom, fysioterapeut etc.) Både 1. og 2.linje tjeneste Cochrane review september 2012 Takeda et al, Clinical service organisation of heart failure

10 Studie III:Cochrane review RCT, 6000 pasienter Case management intervention vs. usual care Clinical service vs. usual care Multidiciplinary intervention vs. usual care Sterk evidens: Reduksjon i all cause død etter 12 måneders oppfølging God evidens: Reduksjon i antall HS/all cause relaterte re-innleggelser etter 6 og 12 måneder God evidens: Reduksjon i all cause død Svak evidens: Reduksjon i HS relaterte re-innleggelser God evidens: Reduksjon i all cause død God evidens: Reduksjon i antall re-innleggelser, både HS og all cause Svak evidens: HS-mortalitet Cochrane review september 2012 Takeda et al, Clinical service organisation of heart failure

11 Cochrane konklusjon Anbefaler Case Management modellen med telefonoppfølging og hjemmebesøk Intervensjoner med hjertesviktsykepleier mest vanlig eneste profesjon med evidence of effectiveness Cochrane review september 2012 Takeda et al, Clinical service organisation of heart failure

12 Oppsummering McAlister (2004): Tverrfaglige team med hjemmebesøk Roccaforte (2005): Tverrfaglige klinikkprogram på 3-6 mnd. Cochrane (2012): Sykepleieledet telefonoppfølging og hjemmebesøk

13 Det er ikke lenger noen tvil om at hjertesviktprogram fungerer, spørsmålet er hvordan vi kan differensiere tilbudet i forholdet til målgruppe McAlister et al, JACC

14 ESC HF Association Standards for delivering HF care, 2011 Polikliniske tilbud: Hyppig oppfølging etter akutt innleggelse ved ny eller dekompensert svikt - titrering av medikamenter, egenomsorgstiltak Stabile pasienter; årlige kontroller Tilpasset oppfølging av pasienter i palliativ fase Spesiell oppfølging av pasienter; ICD, VAD/transplantasjon. McDonagh et al European Journal of Heart Failure

15 Resultat: Hjertesviktpoliklinikker Reduserer antall re-innleggelser og varighet av sykehusopphold Er kostnadseffektive Forbedrer etterlevelse av behandlingstiltak Forbedrer egenomsorg Forbedrer fysisk kapasitet Forbedrer livskvalitet Stewart et al, European Heart Journal Strømberg et al, European Journal of Heart Failure Hole et al, European Journal of Heart Failure Pihl et al, 2011, EJCN

16 Retningslinjer ved hjertesviktoppfølging ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, 2012 ESC HF Association Standards for delivering HF care, 2011 Self-care management of HF; Practical recommendations from the Patient Care Committee of the Heart Failure Association of the ESC, 2011 Palliative care in HF; A position statement from the palliative care workshop of the Heart Failure Assositation of the ESC, Konsultasjon (baseline) Dato Opprette plan for oppfølging Opprette journalnotat Tydelig og konkret henvisning Forberedende plan utarbeides sammen med lege Brosjyrer, nettsider Hva er hjertesvikt, årsak og behandling Medikamentetterlevelse Selvmonitorering/egenomsorg Symmptomgjenkjenning/kontroll: Væske og saltinntak Dyspnoe, perifere ødemer,vektøkning, hypotensjon, svimmelhet, nattlig hoste Registrering av dyspnoe i daglig aktivitet Registrering av nattlig dyspnoe Gjenkjenne symptomer på forverring Sosiale støttefunksjoner 1c IIb Ic Bruk av dosett. Justering av diuretika. Praktiske anbefalinger Fokus på hva pasienten klarer. Forventninger til behandling. Ingen rutinemessig væskerestriksjon. Bruke skjønn; 1,5-2 liter/døgn (NYHA III-IV) Obs hypovolemi; feber/diarre/oppkast Saltrestriksjon særlig ved NYHA kl. III-IV. Daglig vektkontroll. Ved >2 kg på 3 dager: varsle sykepleier, øke diuretika Kontroll av elektrolytter, justering av diuretika For eks. symptomer i forkant av innleggelse Hvilke behov foreligger? Norsk Hjertesviktregister, Minnesota Fylle ut skjema 1. Konsultasjon Ernæring og vektkontroll BMI<30: Vektreduksjon forebygger progresjon, reduserer symptomer Ic IIc Obs vekttap >6% i løpet av 6 måneder (kakeksi -> osteoporose) ernæringstilskudd Følge BMI. Små, hyppige måltider, ernæringsfysiolog v/svær HF (ikke moderat) Røyk og alkohol Ic IIa Anbefale røykeslutt Alkoholinntak; 1 (kvinner) til 2 enheter (menn) daglig Tørste, tørr hud og kløe Væskerestriksjon avveies ift plagene. Hudpleie Fysisk aktivitet Ia Min. 3 dager /uke opp til 60-70% av max. Puls (obs. angina, NYHA kl. IV) Seksuell aktivitet Ic IIIb Veiledning. Nitro profylaktisk v/dyspnoe eller brystsmerter. Betablokkere og ereksjonsproblemer. Viagra (obs Nitro) Depresjon, Angst og uro Kognitiv svikt? IIa Prevalens 20%. Trenger tettere oppfølging enn andre. Medikamentell behandling? Søvnproblemer/apnoe Kronisk dagtrøtthet Ic 50% ved moderat til alvorlig svikt. Unormale pustemønstre? Unngå alkohol, røyk og overvekt. Evt. søvnutredning. Norsk Hjertesviktregister 3.konsultasjon Forebygging av infeksjoner IIa Influensavaksine, pneumokokkvaksine Reiser (sydenopphold) Ic Anbefales ikke ved symptomer på svikt Obs væske- og duretika titrering. Ha med medisinsk historie på engelsk + nok medisiner. Obs Cordarone ved soling. Bruk av støttestrømper. Evt. rullestol som flyplasstransport. Forsikring. Palliasjon Oppfølging av selvmonitering, medikamentetterlevelse Norsk Hjertesviktregister. Minnesota Ic Deaktivering av ICD ved livets slutt Evaluere om pasienten lykkes. Involvere familie/venner (veiledning) Fylle ut skjema

17 Tilbud i hjertesviktpoliklinikken Lett tilgang til omsorgstilbudet Individuell veiledning Psykosisal støtte; Bidra til mestring av endret livssituasjon Oppfølging over tid; kontinuitet i pasientsykepleierrelasjon «De lange møtene»

18 Første konsultasjon Kartlegging av sykdomsforståelse Medikamentetterlevelse/forståelse Symptomkartlegging Egenomsorgstiltak Væske- og saltinntak Vektkontroll, perifere ødemer Selvmedisinering med diuretica

19 Andre konsultasjon Søvn; søvnapnoe, kronisk dagtrøtthet Depresjon, angst og uro Egenomsorg: Fysisk aktivitet Seksuell aktivitet Gjenkjenning av symptomer på forverring

20 Egenomsorg (self-care) Tiltak iverksatt i den hensikt å bedre eller gjenopprette helse og velvære, samt å behandle eller forebygge (forverring av) sykdom Forbedret egenomsorg reduserer antall reinnleggelser Strømberg et al. 2012, European Journal of Cardiovascular Nursing

21

22 Hvorfor skal vi følge guidelines? Pasienten skal få et best mulig oppfølgingstilbud Evidensbasert kunnskap; Hjelp i beslutningstaking Kvalitetssikring av hjertesviktprogram Likt tilbud uavhengig av oppfølgingsnivå Forskning; Måle effekt av tiltak, få ny kunnskap

23 Kompetanse Oppgaveglidning; Ledelse av oppfølgings- og rehabiliteringstilbud Veiledning av pasienter, studenter og kolleger Prosjektledelse, forskning Implementering av ny kunnskap evaluering Møte høyt kvalifiserte sykepleiere ved sykesengen Lære av legene; Ingen motsetning mellom akademisk kompetanse og klinisk fagutøvelse Faglig, pedagogisk og vitenskapelig kompetanse

24 Fremtidsbilder Mer komplekse pasienter i sykehus Flere eldre flere syke Gjennomsnittlig alder for hjertesviktpasienten er 75 år Livslangt oppfølgingsbehov Kontinuitet i behandlingskjeden; Samhandling på tvers av nivå og profesjon

25 Anbefalinger; ESC 2012 Oppfølgingsprogram; Klasse 1A anbefaling Tverrfaglig poliklinisk oppfølging ledet av sykepleier forbedrer hendelsesfri overlevelse Både klinikk og hjemmebaserte tilbud er effektive. Telefonoppfølging anbefales. Personlig kontakt med sykepleier har stor effekt på utkomme.. McMurray et al, 2012 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure, Circulation

26 Hjemmebasert oppfølging Review; 70 artikler Tverrfaglig team; Sykepleier, lege Kontinuitet; Plan for oppfølging Behandling/oppfølging iht. guidelines Undervisning/veiledning; Pasient og familie Lett tilgang til tjenesten Tett samarbeid mellom 1. og 2. linjetjeneste Jaarsma et al. 2013, European Journal of Cardiovascular Nursing

27 Kommunehelsetjenesten Pasienter med kroniske og sammensatte plager voksende pasientgruppe Kort vei til helsetjenestetilbudet Bygge nettverk; Kompetanseoverføring til/fra sykehus og kommune Hjemmesykepleier; Medikamentkunnskap, gjenkjenne symptomer Hjertesviktsykepleier; Oppsøkende virksomhet

28 Utfordringer Hjertesviktpasienter behov for langvarige og koordinerte tjenester; Individuell plan Differensiering av nivå/tilbud Kommunale ressurs- og kompetansesentre? Kompetanse Suksessfaktor; Koordinering av tilbud gjennom hele sykdomsforløpet - med helseaktører fra både 1. og 2. linjetjeneste

29 Tidsskriftet Sykepleien 2013; 13: Takk for oppmerksomheten!

30 Takk for oppmerksomheten!