Lungekurs for spesialistkandidater i indremedisin 17.mars H.Grøstad, enhet for thorax og intervensjon

Transkript

1 Lungekurs for spesialistkandidater i indremedisin 17.mars 2014 H.Grøstad, enhet for thorax og intervensjon

2 Indikasjoner for rtg.thorax Akutt respiratorisk eller cardial sykdom hos pas. uten nylig / tilgjengelig rtx. Hemoptyse Kronisk dyspne, mistanke om hjertesvikt eller ILS Mistanke om lungeemboli, pneumoni, pleuravæske, pneumothorax Pos. tuberculin test Nyoppståtte resp.symptomer hos febril, neutropen, immunsupprimert pas. Persisterende symptomer 6 u etter pneumoni Kontroll etter intubasjon, CVK, PM Mistenkt oppfylning, lymfadenopati, metastase Mistenkt elevert diafragma Thoraxtraume Aktuelle us: Rtg.thorax front, side ev. innskutt bilde Rtg.thorax, ekspirasjon (aksentuerer pneumothorax). Rtg.thorax, kontroll, og gamle bilder til sammenligning CT thorax, HRCT thorax

3 Rtg.thorax Lett tilgjengelig Informativ Non invasiv Lav stråledose Lav sensitivitet for små fortetninger, fortetninger lokalisert i hidden areas og for mediastinal patologi Rtg.thorax front 0,02 msv Rtg.thorax side 0,08 msv CT thorax 4 7 msv (kan variere helt fra +/-1 - >7 msv avhengig av teknikk, pas.habitus etc).

4 Røntgen anatomi Paratracheale linje, normalt 2-3 mm Breddeforøkning: Ex. lymfadenopati, annen oppfylning paratrachealt, blødning, overvæskning, hjertesvikt, pleurafortykkelse Ved utviskning fx. fortetning i hø.overlapp. Carina: Delingspunktet av trachea i hø. og ve.hovebronchus

5 Røntgen anatomi Aortaknappen Tracheobronkiale vinkel med azygosbuen Azygoesophageale linje Skillet mellom høyre underlapp og bakre mediastinum, strekker seg fra azygosbuen til hiatus aorticus. Deviasjon av linjen kan noen ganger sees normalt: Midtre, bakre mediastinal patologi, fx. esophagussykdom inkl.hiatushernie. Paraaortale linje, kontur av aorta desc.

6 Røntgen anatomi Aortopulmonale vindu Område mellom nedre aorta grense og øvre del av ve.a.pulmonalis Normalt konkav eller avflatet kontur på rtg. Innhold: Lymfeknuter Ve. n.laryngeus recurrens Fett Rester av ductus arteriosus Ved patologi, bukende kontur på rtg: Forstørrede lymfeknuter, tumor

7 Røntgen anatomi Hø. og ve.hilus: Symmetrisk, lik tetthet, ve. litt høyere enn hø. Normal hjertestørrelse: CTR (cardiothorakale ratio < 50%)

8 Forstørret hilus Unilateral Infeksjon: TB, virus, bakterier Tumor: Lungecancer, lymfom, metastaser Vaskulær: Lungearterie aneurysme/stenose Bilateral Sarcoidose/silikose Infeksjon: TB, virus, bakterier Tumor: Lymfom, mets Vaskulær: pulmonal arteriell hypertensjon - COPD, mitralklaffsykd. - Ve.til hø.shunt - Residiv.lungeemboli

9 Normalvarianter V.lobus azygos: Kurvilineær fortetning i hø.overfelt som strekker seg fra hø.apex til hø.mediastinum og repr. azygosvenen i et anomalt forløp (hos ca.1%) gjennom lungen slik at det oppstår en anatomisk separert del av overlappen. Kalsifisering ved bruskovergangen 1.costa kan fremstå som en rundskygge på rtg.thorax front.

10 Thoraxradiologiske begreper Fortetninger: Enhver form for økt tetthet i lungeparenkym. Spesifiseres med attributter som konsolidert, mattglass, retikulær (nettverkslignende), retikulonodulær osv. Mattglassfortetning: Fortetninger som ikke visker ut lungens arkitektur (bronkialvegger og kar), patologi med delvis fylning av alveolene med transudat el.eksudat i tillegg til interstitiell fortetning.uspes.i den forstand at det kan sees ved en rekke tilstander, ex.stuvning, PCP. Konsolidasjon: Patologi: eksudat eller andre sykdomsprodukt erstatter alveoleluften. Røntgen og CT: Homogen økning av tettheten i lungeparenchymet som utvisker konturene av kar og bronkialvegger. Luftbronkogram (fremstilling av patente luftholdige bronkialgrener) kan være tilstede. Kan ha mange årsaker avh. av klinisk kontekst fx. Pneumoni, tumor. Infiltrat: Innarbeidet begrep som ofte brukes synonymt med pneumonisk fortetning, men begrepet er egentlig uspesifikt i den forstand at enhver fortetning hvor det er inntrengning av celler, mikroorganismer i normalt vev kan omtales som infiltrat. Også atelektase kan noen ganger fremstå som et infiltrat på rtg. Sløring: Uspesifikt. Ordet sløring innebærer for mange pleuravæske og vi bruker det i praksis oftest i den betydning, men ordet er ikke synonymt med dette. Sløring er et deskriptivt uttrykk for at transparensen i deler av lungene er redusert; lungene er tilslørte, et slikt utseende kan også f.x. atelektase kunne ha. På frontbildet kan pleuravæsken ligge posteriørt og anteriørt for lungene og tilsløre bildet. A-tel-ektase: Ikke-fullstendig-utvidelse, eller redusert luftholdighet i deler av eller hele lungen. Nodulus: Tilnærmet sfærisk lesjon på 3 mm 30mm Honeycombing: Bikakemønster. På CT sees ansamling av tettpakket cystiske hulrom subpleuralt. Indikerer irreversibel lungefibrose. Markerte interlobulæresepta: Bindevevsseptae i lungeparenkymet som avgrenser en s.k. sekundærlobulus ( den minste funksjonelle enhet i lungeparenkymet). Her er lymfe og vene lokalisert. Lymfatisk eller venøs stase gir et retikulært bilde, der interlobulæresepta er synlige. Normalt er disse ikke synlige. Tree-in-bud (Tre-i-knopp): Representerer sentrilobulære forgrenede strukturer som ligner et tre i knopp. Avspeiler et spektrum av endo-og peribronkiale tilstander. Kavitet: Luftfultrom i en konsolidert fortetning / oppfylning / nodulær lesjon.

11 Lungefortetninger, kan inndeles i 4 mønstre 1. Konsolidasjon, dd. ex: pneumoni, neoplasme, blødning, granulomatøs sykdom, ødem. 2. Noduli og oppfylninger ( nodulus > 3 cm kalles oppfylning): Diff.diagnostiske ex.: Solitære: Granulom, hamartom, bronchialt carcinom, metastase, abscess. Multiple: Infeksjon (sopp, TB, septisk emboli), Metastaser, sarcoidose, Wegener (heter nå granulomatøs polyangitt (GPA), RA Kavitære: infeksjon ( inkl.tbc, stafylokokk), neoplasme ( plateep.carcinom, metastaser) Cystiske: bronchogen cyste, bullae, pneumatocele. 3. Atelektase, lungekollaps, ofte homogene fortetninger 4. Interstitiell lungesykdom, affiserer støttevevet i lungeparenkymet. På en CT kan vi skille mellom fire mønstre: retikulær, nodulær, høy(mattglass) og lav(cystisk) attenuasjon. På rtg. vil man som ofte bare kunne erkjenne retikulære eller nodulære fortetninger. Ex. stuvning med retikulære fortetninger og Kerley-B, fibrose med retikulære fortetninger, sarcoidose og miliær tbc med mikro nodulære fortetninger, atypisk pneumoni med elementer av retikulære ev. smånodulære fortetninger.

12 S.k. hidden areas Områder hvor patologi lett kan underkjennes: Apex Hilus Bak diafragmakuplene

13 3 s.k. clear spaces Retrosternalt Lymfom Thymom Germinsalcelletumor Aortaaneurysme Abscess (I bilde ex. er bløtvevsskygge fra arm overprojisert). Retrotrachealt Esophagus Karanomali ( I billedex. er caput humeri overprojisert) Retrocardialt Ve.ventrikkelforstørrelse Hiatus hernie Ve.underlappspneumoni Duplikasjonscyste

14 Litteratur tips med bilde eksempler: Web side: Herunder: Chest X-Ray - Basic Interpretation og Chest X-Ray - Lung disease Four-Pattern Approach