Bildediagnostikk ved lungekreft Kristin Nesgård Røntgenavdelingen Klinikk for Bildediagnostikk St.Olavs Hospital

Transkript

1 Bildediagnostikk ved lungekreft Kristin Nesgård Røntgenavdelingen Klinikk for Bildediagnostikk St.Olavs Hospital KN

2 Kreftsykdommen som tar flest liv! Kreftregisteret 2008 KN

3 Kreftsykdommen som tar flest liv! Kreftregisteret 2008 Kreftregisteret 2007 KN

4 Fortsatt økende incidens hos kvinner, men de har litt bedre prognose enn menn KN Kreftregisteret 2008

5 Kreftsykdommen som tar flest liv! Hos kvinner og menn under 45 år 7 x mer vanlig enn for norske kvinner i årene Forekomsten like stor for kvinner og menn under 45 år Økt forekomst av røyking fra tenårene mest sannsynlige årsak Strand et al. Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125: KN

6 Vender røyken ryggen Tall om tobakk Sosial- og helsedirektoratet KN

7 Observert og predikert incidens i ulike helseregioner MENN KVINNER KN

8 Billeddiagnostikk Detektere sykdom Vurdere sykdomsutbredelse Veiledning ved cytologi / biopsi Forløpskontroll KN

9 Modaliteter Rtg.thorax CT thorax/abdomen MR Ultralyd PET-CT Trans-bronkial ultralyd (EBUS) Trans-øsofageal ultralyd (EUS) KN

10 Rtg. thorax-funn Perifer fortetning / rundskygge Forstørret hilus Breddeøket mediastinum Atelektase Pleuravæske KN

11 Rtg.thorax-funn KN

12 Rtg.thorax-funn Fortetning / rundskygge KN

13 Rtg.thorax-funn KN

14 Rtg.thorax-funn Fortetning / rundskygge KN

15 Rtg.thorax-funn KN

16 Rtg.thorax-funn Fortetning/rundskygge KN

17 Rtg.thorax-funn KN

18 Rtg.thorax-funn Forstørret hilus KN

19 Rtg.thorax-funn KN

20 Rtg.thorax-funn Breddeøket mediastinum KN

21 Rtg.thorax-funn KN

22 Rtg.thorax-funn Atelektase KN

23 Rtg.thorax-funn KN

24 Rtg.thorax-funn Atelektase KN

25 Rtg.thorax-funn Atelektase - av hele venstre underlapp! KN

26 Rtg.thorax-funn -og breddeøket mediastinum KN

27 Rtg.thorax-funn KN

28 Rtg.thorax-funn Pleuravæske KN

29 Rtg.thorax-funn KN

30 Rtg.thorax-funn Normalt KN

31 CT-funn på samme pasient Inoperabel lungekreft! KN

32 Sterkt malignitetsuspekte CT-funn KN

33 Solid lesjon >20 mm KN

34 Solid lesjon >20 mm KN

35 Solid lesjon >20 mm KN

36 -men ikke alle solide lesjoner > 20 mm er lungecancer Organiserende pneumoni (OP) Wegeners granulomatose KN

37 -men ikke alle solide lesjoner > 20 mm er lungecancer KN

38 -men ikke alle solide lesjoner > 20 mm er lungecancer KN

39 -men ikke alle solide lesjoner > 20 mm er lungecancer KN

40 -men ikke alle solide lesjoner > 20 mm er lungecancer Rundatelektase KN

41 Solid tumor med spikulert avgrensning Corona radiata Uansett størrelse! KN

42 Solid lesjon med luftbronkogram Uansett størrelse KN

43 Hva gjør man med denne lesjonen? KN

44 Vedvarende delvis solide lesjoner Yoon et al 2005 Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 53: % av lesjoner 10 mm med en mattglass-komponent var maligne Kun 30 % av solide uten mattglasskomponent var maligne KN

45 Vedvarende delvis solide lesjoner Yoon et al 2005 Jpn J Thorac Cardiovasc Surg 53: % av lesjoner 10 mm med en mattglass-komponent var maligne Kun 30 % av solide uten mattglasskomponent var maligne CT-veiledet biopsi: Bronkoalveolært carcinom KN

46 Vedvarende delvis solide lesjoner Adenocarcinom KN

47 Vedvarende delvis solide lesjoner Bronchoalveolært carcinom (BAC) Adenocarcinom KN

48 Mattglasslesjon > 10 mm KN

49 Mattglasslesjon > 10 mm Bronchoalveolært carcinom KN

50 Bronkioalveolært carcinom Subtype av adenocarcinom Ikke-invasiv tumor som vokser langs eksisterende alveole-septa Variert radiologisk bilde: Solitær tumor Pneumonisk utseende fortetning Diffus med multiple noduli KN

51 Bronkioalveolært carcinom Variert radiologisk bilde Solitær tumor Pneumonisk utseende fortetning Diffus med multiple noduli KN

52 Bronkioalveolært carcinom Variert radiologisk bilde Solitær tumor Pneumonisk utseende fortetning Diffus med multiple noduli KN

53 Bronkioalveolært carcinom Variert radiologisk bilde Solitær tumor Pneumonisk utseende fortetning Diffus med multiple noduli KN

54 Carcinoid Typisk carcinoid Sentral Endo- eller peribronkial Sentvoksende Perifer atelektase KN 2010 Med tillatelse fra AB Abusland 54

55 Carcinoid Typisk carcinoid Sentral Endo- eller peribronkial Sentvoksende Perifer atelektase Atypisk carcinoid Likhet med småcellet carcinom KN 2010 Med tillatelse fra AB Abusland 55

56 Malign forkalkning Eksentrisk eller spredt forkalkning er sterkt malignitetssuspekt KN

57 En oppsummering: Sterkt malignitetssuspekte lungelesjoner Vedvarende fokale mattglasslesjoner 10 mm Vedvarende blandede lesjoner med solide komponenter og mattglasstetthet Solide lesjoner 20 mm Solide lesjoner med spikulert avgrensning Solide lesjoner med luftbronkogram eller pseudokavitering Solide lesjoner med eksentrisk eller spredd forkalkning KN

58 TNM Bortsett fra histologi er TNM-stadium det avgjørende kriteriet for behandlingsvalg KN

59 TNM, stadium og overlevelse Overlevelse i forhold til ctnm med bruk av gjeldende 7. utgave av TNM Overlevelse i forhold til ptnm med bruk av gjeldende 7. utgave av TNM KN 2010 J Thorac Oncol. 2007;2:

60 TNM 7. utgave og 6. utgave 5319 kasus NSCLC diagnostisert Hovedsakelig fra en institusjon Hovedsakelig kirurgiske kasus 7.utgave kasus NSCLC og SMCLC diagnostisert Fra 46 institusjoner i 19 land Behandlet med alle modaliteter KN

61 Tumorklassifikasjon (T-stadium) Størrelse Tumor sin relasjon til nabostrukturer Metastaser til samme lunge KN

62 Tumorklassifikasjon (T-stadium) Størrelse Tumor sin relasjon til nabostrukturer Lokalisasjon Atelektase eller obstruktiv pneumonitt Innvekst i Viscerale, parietale eller mediastinale pleura Mediastinalt fettvev eller mediastinale organ Thoraxvegg, diafragma eller vertebra Metastaser til samme lunge KN

63 T-stadium? KN

64 T-stadium? < 2 cm Omgitt av lungeparenchym KN

65 T-stadium? < 2 cm Omgitt av lungeparenchym T1a KN

66 Størrelse av tumor og T-status T1a: 2 cm T1b: >2cm og 3 cm T2a: >3 cm og 5 cm eller T2 av annen årsak og < 5 cm T2b: >5 cm og 7 cm T3: > 7 cm Med tillatelse fra A.B. Abusland KN

67 Størrelse av tumor og T-status T1a: 2 cm T1b: >2cm og 3 cm T2a: >3 cm og 5 cm eller T2 av annen årsak og < 5 cm T2b: >5 cm og 7 cm T2a T3: > 7 cm Med tillatelse fra A.B. Abusland KN

68 Innvekst i thoraxveggen? KN

69 Innvekst i thoraxveggen? Sannsynlig innvekst i viscerale pleura KN

70 Innvekst i nabostrukturer Fettskikt har bare betydning når det er tilstede! Dvs.: Mangel på fettskikt er ikke tegn på innvekst! <90 omkransning: Neppe innvekst >180 omkransning: Innvekst overveiende sannsynlig >3 cm kontaktflate : Innvekst overveiende sannsynlig KN

71 Innvekst? KN

72 Innvekst? i thoraxveggen og trolig i mediastinalt fettvev KN

73 Innvekst? i thoraxveggen og trolig i mediastinalt fettvev T3 KN

74 Innvekst i mediastinale organ KN

75 Innvekst i mediastinale organ Innvekst i venstre atrium KN

76 Innvekst i mediastinale organ Innvekst i venstre atrium T4 KN

77 Operabel? KN

78 Operabel? KN

79 Operabel? Innvekst i trachea og carina, T4 og inoperabel. KN

80 Lymfeknute-klassifikasjon (N-status) CT: Moderat sensitivitet og spesifisitet MR: Ingen fordeler sammenlignet med CT PET-CT: Høyere sensitivitet og spesifisitet enn CT TBNA: Moderat sensitiv og spesifikk E(B)US (endobronkial og esofageal endoscopisk ultralyd med finnålsaspirasjon): Kan erstatte kirurgiske prosedyrer hos en stor andel Mediastinoscopi: Fortsatt gullstandard KN

81 N-status på CT Patologisk forstørret lymfeknute: Bedømmes kun ut fra størrelse >10 mm i største kortakse-diameter Lav sensitivitet og spesifisitet!!! KN

82 Lymfeknuter KN

83 Lymfeknuter N0 N1 N2 N3 Ingen lymfeknutemetastaser Iipsilaterale peribronchiale og/eller hilære Ipsilaterale mediastinale og subcarinale Kontralaterale mediastinale og hilære Ipsi- og kontralaterale supra-claviculære og scalenus - lymfeknuter KN

84 Lymfeknuter N1 KN

85 Lymfeknuter stasjon 10 og N1 Lymfeknuter som ligger i direkte kontakt med Øvre kant Hovedbronkier Hiluskar inkl. Nedre kant Proksimale avsnitt av lungevener Pulmonalarterier HØ: Nedre kant av vena azygos VE: Øvre kant av pulmonalarterien Interlobarregionen bilateralt KN

86 Lymfeknuter N2/N3 i øvre mediastinum Midtlinjen går langs venstre kant av trachea KN

87 Lymfeknuter N2/N3 i øvre mediastinum Midtlinjen går langs venstre kant av trachea KN

88 Lymfeknuter N3 eller M1b? Øvre kant for stasjon 1 og N3 Nedre kant av cartilago cricoidea Midtlinjen Midtlinjen av trachea KN

89 Lymfeknuter N3 eller M1b? Øvre kant for stasjon 1 og N3 N1 Nedre kant av cartilago cricoidea Midtlinjen Midtlinjen av trachea KN

90 Ikke-invasiv mediastinal stadieinndeling 4 ulike radiologiske grupper Mediastinal infiltrasjon som omgir kar og bronkier Patologisk forstørrede mediastinale lymfeknuter som kan måles Sentral tumor eller mistanke om N1 sykdom Perifer stadium I-tumor (T1N0M0) KN CHEST 2007: DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER: ACCP GUIDELINES

91 Ikke-invasiv mediastinal stadieinndeling A. Mediastinal infiltrasjon som omgir kar og bronkier Enkelt-lymfeknuter kan ikke defineres eller måles Mediastinal affeksjon kan baseres på bildediagnostikk alene CHEST 2007: DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF LUNG CANCER: ACCP GUIDELINES KN

92 M-status Metastaser Lunge (motsatt lunge) Pleura Hjerne Lever Binyrer Skjelett Mange andre steder KN

93 Samme lapp T3 Samme lunge, men andre lapper T4 Lungemetastaser Motsatt lunge M1a KN

94 -men ikke alle små lungelesjoner er metastaser KN

95 -men ikke alle små lungelesjoner er metastaser KN

96 -men ikke alle små lungelesjoner er metastaser KN

97 -men ikke alle små lungelesjoner er metastaser KN

98 Pleuravæske Malign pleuravæske eller pleurale metastaser er en dårlig prognostisk faktor M1a KN

99 M-status Metastaser Binyrer KN

100 M-status Metastaser Binyrer KN

101 M-status Metastaser Lever Metastaser fra småcellet lungekreft KN

102 M-status Metastaser Skjelett KN

103 M-status Metastaser Skjelett KN

104 M-status Metastaser Skjelett KN

105 M-status Metastaser Skjelett KN

106 M-status Metastaser Hjerne KN

107 M-status Metastaser Pericard KN

108 M-status Metastaser Pericard Nyre KN

109 M-status Metastaser Bukveggsmuskulatur Pericard Nyre KN

110 TNM og stadium KN UyBico SJ et al. Radiographics 2010; 30:

111 TNM 7. utgave 2009 Gjelder for NSCLC (ikke-småcellet lungecancer) SCLC (småcellet lungecancer) Carcinoid KN

112 TNM 7. utgave 2009 Tvil om TNM Ved tvil om korrekt T, N eller M-status Bruk laveste (minst avanserte) kategori Ved tvil om stadie-inndeling Velg laveste stadium KN

113 TNM 7. utgave 2009 Tvil om TNM Ved tvil om korrekt T, N eller M-status Bruk laveste (minst avanserte) kategori Ved tvil om stadie-inndeling Velg laveste stadium Tvilen skal komme pasienten til gode! KN

114 Kvinne, 55 år T2b KN

115 Kvinne, 55 år T2bN1 KN

116 Kvinne, 55 år T2bN1M1b = Stadium IV KN

117 Lungekreft-screening med lavdose CT av høy-risiko pasienter Påviser lungecancer i et tidlig stadium Påviser mange benigne lesjoner Redusert mortalitet av lungecancer har fram til nå ikke vært dokumentert Anbefales kun som ledd i godt utformede kliniske studier Bach PB. Screening for Lung Cancer. ACCP Evidence-Based Cllinical Practical Guidelines (2nd Edition). Chest, 2007; 132::69S-77. KN

118 Lungekreft-screening med lavdose CT av høy-risiko pasienter Har ventet på resultatene fra to store randomiserte kliniske studier NELSON (Nederlands-Leuvens Longkanker Screenings Onderzo) Nederland og Belgia Inkuderte røykere og tidligere røykere i perioden NLST (National Lung Screening Trial) USA Inkluderte røykere og tidligere røyker i perioden KN

119 Lungekreft-screening med lavdose CT av høy-risiko pasienter For Immediate Release Thursday, November 4, 2010 Lung cancer trial results show mortality benefit with low-dose CT Twenty percent fewer lung cancer deaths seen among those who were screened with low-dose spiral CT than with chest X-ray The National Cancer Institute (NCI) is today releasing initial results from a large-scale test of screening methods to reduce deaths from lung cancer by detecting cancers at relatively early stages. A paper describing the design and protocol of the NLST, "The National Lung Screening Trial: Overview and Study Design" by the NLST research team, was published yesterday by the journal Radiology and is openly available The NCI's decision to announce the initial findings from the NLST was made after the trial s independent Data and Safety Monitoring Board (DSMB) notified the NCI director that the accumulated data now provide a statistically convincing answer to the study's primary question and that the trial should therefore be stopped. A fuller analysis, with more detailed results, will be prepared for publication in a peerreviewed journal within the next few months. 119

120 KN

121 Lungemetastaser KN

122 Lungelesjoner hos cancerpasienter 67% av fjernede noduli < 5mm benigne hos sarcom pasienter Flye MW et al. Ann Thorac Surg 1984;37: % av noduli 3-6 mm benigne Schaner EG et al. Am J Roentgenol 131:51-54, July % av fjernede noduli <3mm benigne Chang AE et al. Cancer 1979;43: % av noduli <11 mm benigne Munden RF et al. Radiology 1997; 202: KN

123 Risiko for malignitet i solitære lungelesjoner hos cancer pasienter 288 pasienter med tidligere malignitet og som fikk resesert solitær lungelesjon på <1 cm - > 3cm Tidligere malignitet Lungecancer Metastase Benign Lunge 82% 2% 16% Prostata 63% 16% 21% Mamma-cancer 54% 22% 24% GI-traktus 31% 56% 12% Sarcom 17% 58% 25% Malignt melanom 21% 63% 16% Nyrecellecarcinom 18% 64% 18% KN

124 Risiko for malignitet i solitære lungelesjoner hos cancer pasienter 288 pasienter med tidligere malignitet og som fikk resesert solitær lungelesjon på <1 cm - > 3cm Tidligere malignitet Lungecancer Metastase Benign Lunge 82% 2% 16% Prostata 63% 16% 21% Mamma-cancer 54% 22% 24% GI-traktus 31% 56% 12% Sarcom 17% 58% 25% Malignt melanom 21% 63% 16% Nyrecellecarcinom 18% 64% 18% KN

125 Anbefalinger for pasienter med kjent malignitet Ikke generelle anbefalinger, og avhenger av Sannsynlighet for lungemetastaser Terapi-alternativ Bløtdelssarcom: Reseksjon Mammacancer: Kjemoterapi KN

126 Anbefalinger for pasienter med kjent malignitet Hvis kirurgi er et alternativ Rask kontroll (4 uker) CT Dynamisk CT PET-CT Biopsi Bør diskuteres på tverrfaglig møte KN

127 Aktuelle artikler Goldstraw P et al: The IASCL Lung Cancer Staging Project: Proposals for the Revision of the TNM Stage Groupings in the Forthcoming (Seventh) Edition of the TNM Classification of Malignant Tumours. J Thorac Oncol. 2007;2: Rusch VW et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project. A Proposal for a New International Lymph Node Map in the Forthcoming Seventh Edition of the TNM Classification for Lung Cancer. J Thoracic Oncol. 2009; 4: UyBico SJ et al: Lung Cancer Staging Essentials: The New TNM Staging System and Potential Imaging Pitfalls. Radiographics 2010; 30: Klingerman S et al: A Radiologic Review of the New TNM Classification for Lung Cancer. AJR 2010; 194: Albert WM. Diagnosis and Managment of Lung Cancer Executive Summery. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (2nd Edition). Chest 2007; 132:1S-19S Munden RF et al: What the Clinician Wants to Know. Imaging of the Patient with Non-Small Cell Lung Cancer. Radiology 2005; 237: International Association for the Study of Lung Cancer: Eisenhauer EA et al. New response evaluation criteria in solid tumours: Revised RECIST guideline (version 1.1). EJC 2009; 45: KN