> 500 ml = viser seg vanligvis ved basal sløring eller fortetning som utvisker diafragmakonturen

Størrelse: px

Begynne med side:

Download "> 500 ml = viser seg vanligvis ved basal sløring eller fortetning som utvisker diafragmakonturen"

Astri Helland
8 år siden
Visninger:

1 SYKDOMMER I PLEURAHULEN GIR SMERTER OG TUNGPUST Smerter skyldes irritasjon av pleura parietale som har rikelig med smertereseptorer, og smertene er respirasjonsavhengige og forverres ikke.ved palpasjon. Hemmet respirasjonsbevegelse eller komprimert lunge forklarer tung pust. Redusert respirasjonslyd og dempet perkusjonslyd. RADIOLOGISKE UNDERSØKELSER VED PLEURAVÆSKE Lett økning av pleuravæsken påvises ikke på vanlig røntgen thorax > 200 ml = sees det utfylt sinus > 500 ml = viser seg vanligvis ved basal sløring eller fortetning som utvisker diafragmakonturen Innskutt sidebilde anbefalles der man ser etter frittflytende væske langs thoraxveggen < 100 ml kan sees på ultralyd og CT ultralyd og CT kan påvise vesentlig mindre væskemengder (< 100 ml) og benyttes for lokalisering for tapping og dreninnleggelse. Lungescintegrafi anbefalles ved mistanke om lungeemboli som årsak til pleuravækse

2 SYKDOMMER I PLEURAHULEN INDIKASJON FOR TAPPING Diagnostisk tapping er indisert ved > cm frittflytende væske på inskutt bilde der underliggende årsak ikke åpenbar Terapautisk tapping dersom pasienten er tjent med det. PROSERDYRE FOR TAPPING Pasienten informeres om undersøkelsen som utføres ultralydveiledet av radiolog og tar ca 20 min. Faste 4 timer før prosedyren. Før tapping skal trombocytter og INR (< 2) foreligge. Ved store væskemengder over > 500 ml retunerer pasienten til avdelingen. Rtg thorax 2 timer etter prosedyre for å se etter pneumothorax bestilles av røntgenavdeling. Pasienten skal derfor holdes fastende inntil rtg thorax svar foreligger. Skal ikke tappes for mer enn 1000 ml per 6-8 time. Ved tømming av posen skal det brukes handsker og stenge 3-veis kranen inn mot pasienten. (obs pneumothorax). Kateteret skal skyldes med 20 ml NaCL x 4-6 per døgn for å holde katetert åpent under dreneringen av pleuravæsken. Man injiserer NaCL og lar det passivt renne tilbake i kateterposen. Møter man mostand skal man ikke skylle, men kontakte lege.

3 SYKDOMMER I PLEURAHULEN HVILKE REMDIER FYLLES UT? 1. GENERELLE BLODPØVER 2. BIOKJEMI AV PLEURAVÆSKE 3. CYTOLOGI TIL PATOLOGEN 4. MIKROBIOLOGISK UNDERSØKELSE 1. GENERELLE BLODPRØVER Blodprøver utifra sykehistorie Trombocytter og INR LD Totalprotein Glukose 2. BIOKJEMI PLEURAVÆSKE LD Totalprotein ph Glukose Amylase Ikke rutinemessig, men høye amylaseverdier kan sees ved malignitet og pankeratitt 3. CYTOLGI PATOLOGEN Lymfocytter Nøytrofile Maligne celler 4. MIKROBIOLOGEN Gramfarging og aerob dyrkning TBC dyrkning + direkte mikro Soppdyrkning hos immunsupp

4 SYKDOMMER I PLEURAHULEN VURDER ALLTID 4 PUNKTER 1. UTSEENDE + MENGDE 2. BIOKJEMI PLEURA 3. CYTOLOGI 4. MIKROBIOLOGI EKSUDATER OFTEST ENSIDIGE TRANSUDATER OFTEST BILATERALE UTSEENDE + MENGDE BIOKJEMI PLEURA CYTOLOGI 1. Stråfarget 2. Purulent 3. Blodig 4. Rent blod 5. Melkehvit Empyem? Infeksjon/irritasjon/LE? Malignitet? Hemothorax? Chylothorax = lymfevæske? 1. LD 2. Pleuraprotein 3. ph 4. Glukose 5. Amylase > 200 u/l = eksudat < 200 u/l = transudat > 30 g/l = eksudat < 30 g/l = transudat ph < 7.2 = empyem Lav glukose = < Empyem 2. TBC 3. Malinitet 1. Lymfocytter 2. Nøytrofile 3. Maligne celler MIKROBIOLOGI 1. Bakterier og sopp 2. TBC TBC? Malignitet? Sopp? Sarkoidose? Infeksjon? Inflammasjon?

Sekundær malign sykdom Gastro, lunge, lymfom, mammae og ovarie Traumatisk Lungeemboli Primær malign sykdom Mesoteliom Inflammasjon Autoimmune bindevevssykdommer Infeksjon PLEURAVÆSKE Ensidig

5 Sekundær malign sykdom Gastro, lunge, lymfom, mammae og ovarie Traumatisk Lungeemboli Primær malign sykdom Mesoteliom Inflammasjon Autoimmune bindevevssykdommer Infeksjon PLEURAVÆSKE Ensidig Bilateral Oftest eksudat Oftest transudat Lungeemboli Hypoproteinemi Nefrotisk syndrom Malnutrasjon Hypothyreose Chylothorax Leversvikt Asbestpleuritt Venstresidig hjertesvikt Nyresvikt EKSUDATER OFTEST ENSIDIGE Skyldes økt kapillær permeabilitet eller redusert lymfedrenasje, og er relatert til patologiske prosesser i selve pleura. LD i pleuravæske Totalprotein i pleuravæske > 200 U/L > 30 g/l P-LD/S-LD > 0.6 P-totalprotein/S-totalprotein > 0.5 g/l TRANSUDATER OFTEST BILTAERALE Transudater skyldes først og fremst endrede hydrostatiske trykk eller osmotiske trykk over pleura LD i pleuravæske < 200 U/L Totalprotein i pleuravæske < 30 g/l

6 LOKALISASJON ÅRSAKER DIAGNOSTIKK EKSUDAT OFTEST ENSIDIGE Skyldes økt kapillær permeabilitet eller redusert lymfedrenasje, og er relatert til patologiske prosesser i selve pleura 1. Asbestpleuritt 2. Chylothorax 3. Infeksjon - obs pleuraempyem Metabolsk aktivitet av bakterier og nøytrofile granulocytter 1. ph < Lav glukose 3. LD > 1000 U/l 4. Inflammasjon eller autoimmunsykdom Systemisk bindevevssykdommer spesielt SLE I sjeldne tilfeller RA Medikamenter 5. Primær mesoteliom 6. Sekundær malign sykdom Maligne pleuraeksudat er oftest blodige Cytologisk undersøkelse vil vise maligne celler, og oftest overvekst av lymfocytter Gastro, lunge, lymfom, mammae og ovarie 7. Traumatisk med hemothorax Thorakotomi bør vurderes hvis blødning over > ml 8. Lungeemboli P-LD P-TOTALPROTEIN > 200 u/l > 30 g/l P-LD / S-LD < 0.6 P-totalprotein / S-totalprotein > 0.5 TRANSUDAT OFTEST BILTAERALE Transudater skyldes først og fremst endrede hydrostatiske trykk eller osmotiske trykk over pleura 1. Lungeemboli 2. Hypoproteinuri Nefrotisk syndrom Malnutrasjon 3. Hypothyreose 4. Leversvikt 5. Nyresvikt 6. Sekundær hjertesvikt P-LD P-TOTALPROTEIN < 200 u/l < 30 g/l

SYKDOMMER I PLEURAHULEN AT A GLANCE SMERTER OG TUNGPUST RADIOLOGI Respirasjonsvahengige smerter Hemmet respirasjonsbevegelse eller komprimert lunge forklarer tung pust Redusert respirasjon og dempet

7 SYKDOMMER I PLEURAHULEN AT A GLANCE SMERTER OG TUNGPUST RADIOLOGI Respirasjonsvahengige smerter Hemmet respirasjonsbevegelse eller komprimert lunge forklarer tung pust Redusert respirasjon og dempet perkusjon Rtg thorax utfylte sinus hvis > 200 ml Innskutt bilde Ultarlyd + CT kan detektere små mengde pleuravæske PLEURATAPPING PROSEDYRE REMEDIER SOM SKAL FYLLES UT VURDER ALLTID Tar ca 20 minutter Fastende i 4 timer og trombocytter + INR må foreligge Rtg thorax etter 2 timer for å utelukke pneumothorax hold pasienten fastende Ikke tøm mer enn ml per 6-8 timer 1. Generelle blodprøver trombocytter, INR, LD og totalprotein 2. Biokjemi pleuravæske LD, totalprotein, ph, glukose og amylase 3. Cytologi pleuravæske lymfocytter, nøytrofile og maligne celler 4. Biokjemi pleuravæske gramfarging og anerob dyrkning, TBC dyrk + direkte mikro og soppdyrkning hos immunsupprimerte 1. Utseende og mengde stråfarget, purulent, blodig, rent blod eller melkehvit 2. Lokalisasjon eksudat ofte ensidig, transudat ofte bilaterale EKSUDAT = ENSIDGE TRANSUDAT = BILATERALE ÅRSAKER DIAGNOSTIKK 1. Asbest 2. Cholyothorax 3. Infeksjon 4. Inflammasjon 5. Pimær malgnitet = mesoteliom 6. Sekundær maligniet 7. Traumatisk 8. Lungeemboli 1. PlLD > 200 ul 2. P-Totalprotein > 30 g/l 3. P-LD/S-LD > P-tprotein/S-tprotein > 0.5 Utelukk alltid EMPYEM 1. Lungeemboli 2. Hypoproteinemi 3. Hypothyreose 4. Leversvikt 5. Nyresvikt 6. Venstresidig hjertesvikt 1. PlLD < 200 ul 2. P-Totalprotein < 30 g/l

8 EMPYEM LD i pleuravæske > 200 U/L = gjerne Totalprotein i pleuravæske > 30 g/l ph ph < 7.2 P-glukose < 3.3 P-glukose/s-glukose < 25% Celletelling viser nøytrofile Gramfarging kan være positiv Pleurdyrkning ofte negativ < 7.2 ER VELDIG SPESIFIKT Husk at empyem IKKE er en radiologisk diagnose men at CT ofte gir verdifull kartlegging!

9 EMPYEM BAKTERIELL INFEKSJON MED INFISERT PLEURAVÆSKE Mistenkes ved febril sykdom, røntgenologisk tegn til pleuravæske og ved manglende respons på antbiotikabehandling med pneumoni Hyppigste mikrober er 1. Pneumokokker 2. Stafylokokker 3. Streptokokker 4. Gram negative staver Empyem er ofte sekundært til annen lungesykdom 1. Lungecancer 2. Tuberkulose må ikke glemmes LD i pleuravæske > 200 U/L gjerne Totalprotein i pleuravæske > 30 g/l ph < 7.2 P-glukose < 3.3 P-glukose/s-glukose < 25% Celletelling viser nøytrofile Gramfarging kan være positiv Pleurdyrkning ofte negativ EMPYEM ER IKKE EN RADIOLOGISK DIAGNOSE, MEN CT GIR VERDIFULL KARTLEGGING CT THORAX BØR REKVIRERES LIBERALT CT kan hjelpe til å skille mellom empyem og abcess CT kan avsløre små empyem som ikke fremkommer på vanlig røntgen thorax CT kan karltegge lokalisasjonen av lokulameneter

10 EMPYEM BEHANDLING 1. DRENERING!!! Grovkalibret thoraxdren ved tyktflytende puss Alternativt pigtailkateter krever da ofte gjentatte tappinger Husk cytologi (lymfocytter og nøtrofile) og mikrobiologi (bakterier, sopp og TBC) Hvor lenge skal drenet ligge? 1. Til pleuravæsken er klar 2. Reproduksjonen i fungerende vev er < 50 ml per døgn 3. Røntgenologisk bedring 4. Infeksjonsparametre viser bedring 1. DRENERING 2. ANTIBIOTIKA 3. ACTILYSE 2. ANTIBIOTIKA 1. EMPIRISK STANDARDREGIME 2. PNEUMOKOKKER OG STAFYLOKOKKER 3. STAFYLOCOCCUS AUREUS 4. PENICILLIN ALLERGI 5. GRAMNEGATIVE STAVER 6. ANAEROBER Claforan 2 x 3 og Metronidazol per os 500 mg x 3 Benzylpenicillin 5 mill x 4 Kloksacillin 2 gram x 4 Klindamycin mg x 3 Claforan 2 gram x 3 eller Ciprofloxacin mg x 2 Klindamycin 600 mg x 2 eller Metronidazol 500 mg x ukers behandling med overgang til per os etter 2-4 uker Trimetoprim/Sulfa eller Amoxillin Amoxillin Dikloksacillin Klindamycin Ciprofloxsacin Oftest sammen med andre 3. ACTILYSE Actilyse (fibrinolyse med streptokinase) i pleutahulen bedrer drenasjen, spesielt dersom det har dannet seg lokulamenter Actilyse 50 mg i 100 ml Nacl 0,9%. Etter 4 timer med stengt dren aspirer man. Deretter skylling med ml NaCl 0,9% x 6.

Like dokumenter

PLEURASYKDOMMER OG PNEUMOTHORAX. 14.03.2014 Bjørg J Abrahamsen, Lungemedisinsk avdeling, Ullevål

PLEURASYKDOMMER OG PNEUMOTHORAX Pleuraeffusjon Hjertesvikt, oftest bilateralt Empyem Malignitet Tuberkuløs pleuritt Hemothorax Chylothorax Urinothorax / peritoneal dialyse Rheumatoid sykdom Øsofagusruptur