Akutt Koronar Syndrom

Transkript

1 Akutt Koronar Syndrom Ustabil angina og hjerteinfarkt uten ST-elevasjon Bjørn Bendz Kardiologisk avdeling OUS, Rikshospitalet

2

3 Konklusjon

4 PCI ved stabil AP vs STEMI/NSTEMI/UAP 100% 80% 20% %

5 Akutt Koronar Syndrom STEMI NSTEMI UAP

6 Symptomer ved AKS Brystsmerter±utstråling Dyspnoe Kvalme Kaldsvette Angst

7 Gjenta EKG V 7 -V 9 og V 3R /V 4R ESC Guidelines 2015

8 Infarkt klassifikasjon Type 1 Hjerteinfarkt relatert til ischemi pga patologi i koronarkar Type 2 Hjerteinfarkt sekundært til ischemi pga spasme, koronar emboli, anemi, arytmi, hypertensjon, hypotensjon, hypoksi Type 3 Pluteslig hjertedød hvor EKG viste STEMI eller koronar angio viste Type 1 funn Type 4 Hjerteinfarkt i forbindelse med PCI Type 5 Hjerteinfarkt i forbindelse med ACB-opr Tilleggskrav:» Brystsmerter» EKG forandringer» Troponin med rise and fall > 99 percentilen, dvs Troponin T > 14 ng/l» Type 4: Troponin T > 14 x 5 (70)» Type 5: Troponin T > 14 x 10 (140) ESC Guidelines 2015

9 ESC Guidelines 2015

10 Ekko Samsvar med EKG? VV? Klaffer? Annet? 20-30% med NSTEMI har okklusjon.finn de det gjelder!

11 CT Bra hos pasienter med liten sannsynlighet for koronarsykdom Brukes for å ekskludere koronar patologi Uegnet (foreløpig) mtp koronar fysiologi

12 Differensialdiagnoser AKS Kardiomyopati (OBS Takotsubo, men flere ) Peri + Myokarditt Lungeembolisme eller lungeinfarkt Aortaaneurysme eller disseksjon Pneumoni eller pleuritt Pneumothorax Hyperventilasjon Øvre GI-tractus, lever, galle eller pancreas lidelse Traumer (f.eks costafraktur), hjertekontusjon Myalgi Herpes Zoster mm +++

13

14

15 ±140?

16 Pasient 75 år, pneumoni: ±140? Brystsmerter Afebril CRP svakt pos Takykardi Hypotensiv Nyresvikt Troponin positiv Knatrelyder

17

18 11

19 Ischemi Død, infarkt, slag Revaskularisering ved NSTEMI/UAP Early 24t til angio Delayed 36t til angio Høy-risiko pasienter profiterer mest på tidlig angio, men 24t er ikke vist TIMACS Investigators, Mehta et al, NEJM 2009;360:

20 Organisering?

21 Organisering ved 24t regel Alle PCI sentere som behandler AKS må ha 24/7/365 service. Har norske PCI sentere «NSTEMI dugnad» lør/søn/helligdager? Har norske lokalsykehus kardiologisk kompetanse (klinikk/ekko) 24/7/365? 24 timers regelen er mest egnet for sykehus med eget PCI-tilbud.

22 TIMI risk score ved NSTEMI/UAP Alder 65 3 koronare risikofaktorer (kjent familiær koronar sykdom, hypertensjon, kolesterol, DM, røyk) Kjent koronarsykdom (stenose 50%, PCI, ACB) Acetylsalisylsyre siste 7 dager Angina siste 24 timer Hjertemarkører ST-senkning 0,5mm Risk score Død / infarkt (%) Død / infarkt / revask (%) 0/ / Antman et al, JAMA 2000; 284:835-42

23 Prognose ved AKS % STEMI NSTEMI UAP Slag Nytt ACS Mort. 6 mnd GRACE registry, Heart 2004,90: Mort. 1 år Rikshospitalet 2012, inkl. stans/kardiogent sjokk, Medinsight Mort. 1 år Vestfold 2003 før invasiv strategi, Aune, Am J Cardiol 2010,105:36-42

24 Mortalitet ved NSTEMI vs STEMI % Sykehus 30 dager 1/2 år 1 år 3 år UpToDate oktober 2017

25 Myokardnekrose Starter 30-45min etter okklusjonen Etter 90min er 40-50% nekrotisert Etter 6t er nekrosen ofte fullstendig Kollateraler modifiserer disse utsagnene Ofte er okklusjonen subtotal/fluktuerende AHA Textbook of Advanced Cardiac Life Support, 1999

26 Diagnostikk ved NSTEMI/UAP Sykehistorie/klinikk (I A) EKG (I A) Troponin (I A) Gjentatte vurderinger/observasjon (I B) Score systemer (I B) Stress test ved neg troponin (I A) Ekko (I C) CT (IIa A) ESC Guidelines 2015

27 NSTEMI/UAP behandlingsprinsipper Anti-ischemisk/plakk-stabilisering Platehemming Trombinhemming Revaskularisering Risikovurdering + logistikk

28 NSTEMI/UAP medisinsk behandling Nitrater (I C) Betablokker (I B) ved svikt (I A) Ca-blokker (IIa B) Statiner (I A) ACE/AII- hemmer ved svikt (EF<40%) (I A) Antitrombotisk behandling Platehemmere Trombinhemmere ESC Guidelines 2015

29 Plavix Efient Brilique Kengreal ReoPro Aggrastat Integrilin Kollagen ADP Plate aktivering GPIIbIIIa Plate aggregering Metalyse Actilyse TXA 2 Albyl-E Trombin Fibrinogen Fibrin FII,VII,IX,X Vit-K Tissue Factor Xarelto Eliquis Lixiana Ytre koag. system FXa AT Arixtra Protrombin AT AT Angiox Pradaxa Heparin Klexane Fragmin TROMBE Marevan

30 Acetylsalisylsyre ved ACS Død, reinfarkt og slag 10 8 % ASA Kontroll Pooled data: 287 studier, > pasienter Anti-thrombotic Trialists Colllaboration, BMJ 2002;324:71-86

31 NSTEMI/UAP + thienopyridiner CURE ASA Clopidogrel + ASA (1% mer blødning) N Engl J Med 2001;345:

32 Endepunkter (%) Prasugrel vs klopidogrel ved ACS Clopidogrel 300mg, deretter 75mg, N=6795 Død, infarkt, slag 12.1% 9.9 % P<0.001 Prasugrel 60mg, deretter 10mg, N= Store blødninger Prasugrel Clopidogrel Dager 2.4% 1.8% P=0.03 Prasugrel: PCI-pasienter <75år / >60 kg, diabetes, stenttrombose, STEMI TRITON-TIMI 38, N Engl J Med 2007;357: & Lancet 2009;373:723-31

33 Prasugrel vs clopidogrel (STEMI) 12.4% 10.0% N=3534 Likt mtp blødninger 30d 450 d TRITON-TIMI 38 STEMI-substudie, Lancet 2009;373:723-31

34 Død, infarkt, slag Ticagrelor vs klopidogrel ved ACS mg, deretter 75mg, N= % 9.8% P< mg, deretter 90mg x 2, N=9333 Mortalitet: Ticagrelor 4.5% og clopidogrel 5.9% (p<0.001) Blødning: Ticagrelor 11.6% (Flere intrakranielle) og clopidogrel 11.2% (ns) PLATO study, N Engl J Med 2009;361:

35 Ticagrelor vs clopidogrel (STEMI) HR 0.87 p=0.07 Likt mtp blødninger PLATO study, Circulation 2010;122:

36 Antitrombotisk behandling ved koronar sykdom 2017

37

38

39 NSTEMI/UAP + GPIIb/IIIa 15 Død og infarkt etter 30d 12,5 10 7,5 5 2,5 0 GPIIb/IIIa Kontroll Mest effekt hos høy-risiko pasienter (Troponin pos + PCI). Ikke effekt ved Troponin neg. Metaanalyse av GPIIb/IIIa studier ved ACS. Boersma et al, Lancet 2002;359:189-98

40 NSTEMI/UAP + thienopyridiner + GPIIb/IIIa MI, Stroke, Death Placebo Clopidogrel * 11.5% 8.5% CREDO MONTHS FROM RANDOMIZATION * Lik risk ratio med (n=826) eller uten (n=1289) GPIIb/IIIa JAMA 2002;288:

41

42 NSTEMI/UAP + Heparin Semin Thromb Hemost 1999;25:113-21

43 NSTEMI/UAP + Fondaparinux Oasis 5 1 mg/kg x mg x 1 Blødningskomplikasjoner årsak til forskjell i kliniske endepunkter Anbefales ved: blødningsfare, HIT og konservativ behandling Yusuf et al, NEJM 2006;354:

44 NSTEMI/UAP + Rivaroxaban p<0,05 ns ATLAS ACS 2-TIMI 51, Mega et al, NEJM 2012;366:9-19

45 NSTEMI/UAP + Bivalirudin UFH/Enox + GP IIb/IIIa Bivalirudin + GP IIb/IIIa Bivalirudin alone Observed Rate Rate P Endpoint Value Rate P Value Net clinical outcome Ischemic events Major bleeding 11.7% 11.8% <0.001 NI 10.1% Sup 7.3% 7.7% NI 7.8% NI 5.7% 5.3% NI 3.0% <0.001 Sup NI = non-inferiority; Sup = superiority Særlig nytte ved: Alder >75år, blødningsfare, diabetes, nyresvikt, HIT Stone et al, NEJM 2006;355:

46 Original Article Bivalirudin versus Heparin Monotherapy in Myocardial Infarction ns ns ns ns Erlinge et al, NEJM 2017; 377:

47 Revaskularisering ved NSTEMI/UAP 20-35% ACB-opr i invasiv arm

48 NSTEMI/UAP - risikovurdering Høy ( urgent ) Klinisk ustabile: Pågående smerter, alvorlig svikt, hemodynamisk ustabil, maligne arytmier ± troponin ved maksimal medisinsk behandling: Invasiv utredning innen 2 timer (= 120 min) Intermediær ( early ) Rise or fall i troponin, EKG-dynamikk eller GRACE score > 140: Invasiv utredning innen 24t GRACE score < 140, diabetes, nyresvikt, hjertesvikt, nylig infarkt/pci/acb med tidlig postinfarkt angina/pci/acb: Invasiv utredning innen 72t Lav ( conservative ) Normal trop, normalt EKG, klinisk stabil: Elektiv henvisning etter ischemitest ESC Guidelines 2015

49 Hva med eldre da?

50 Freedom of composite endpoints Results Endepunktet drevet av reinfarkt/behov for revaskularisering Likt mtp blødninger Rate Ratio, 0.48 (95% CI, ); p< Tegn et al, Lancet 2016

51 HR Hazard ratio (HR) of efficacy versus age. Lowess smoother of HR versus age controlling for logcreatinine Age in years at randomisation bandwidth =.8 Tegn et al, Lancet 2016

52

53 ? NOAK / DOAK / TSOAK DAPT NOAK / DOAK / TSOAK ± DAPT PCI AKS Behov for antikoagulasjon Anti- koagulasjon eller plate DES / BMS LAAO Varighet av behandling Hva gjør man etter ett år

54

55 Warfarin Warfarin mindre effekt >75år, DM, tidligere infarkt og etter PCI Warfarin er i praksis forbeholdt pasienter med tilleggsindikasjoner (Atrieflimmer, mekanisk hjerteventil, VV trombe, alvorlig svikt, VTE etc), eller pasienter som ikke tåler platehemmere.

56 ASA + clopidogrel + warfarin ASA har vært basis i alle PCI-studier Seponering av både ASA og/eller clopidogrel gir økt risiko for stent-trombose Seponering av warfarin øker risikoen for slag (x3)* 6-10% alvorlig blødning per år ved trippelbehandling Radialis tilgang er tryggest mtp blødning Tredoblet blødningsfare ved INR>3.0 vs <3.0 etter PCI** INR 2.3 ( ) og ASA gir liten risiko***, spesielt ved korttidsbehandling (4 uker) Liten erfaring med ASA + ticagrelor/prasugrel + warfarin Liten erfaring med dabigatran/rivaroksaban/apixaban (ved annet enn nonvalvulær AF) Karjalainen, Eur Heart J. 2007;28:726-32*, Popmal, Chest 2004; 126:576S-99S**, ASPECT-2, Lancet 2002; 360:109-13***, Holmes, JACC 2009; 54:95-109

57 The Stigs cross-over trial: The Stig moser en Volvo XC90 og en Troll rett i veggen. Hvilken bil gir The Stig mest blødninger? Er det mulig å skrive manuskriptet uten å gjøre studien?

58 WOEST trial Safety outcomes with VKA + clopidogrel + ASA vs VKA + clopidogrel Safety outcomes Efficacy outcomes VKA plus clopidogrel (dual therapy) (n=279) VKA plus clopidogrel plus ASA (triple therapy) (n=284) * * * Power 23% 14% 31% Use of dual therapy was associated with significantly lower rates of bleeding and overall mortality vs triple therapy, with similar rates of thrombotic events *p<0.05 Dewilde WJ et al, Lancet 2013;381:

59 WOEST trial Liten studie med lav power 69% hadde AF 25% radialis og 75% femoralis TIMI blødninger drevet av minimal/minor events Selvrapportering av blødninger Ikke placebo VKA + DAPT i 12 mnd har aldri vært anbefalt i Guidelines Time in Terapeutic Range? NOAK eller tikagrelor/prasugrel ikke brukt WOEST Trial, Dewilde et al, Lancet 2013; 381:

60 Population: patients with paroxysmal, persistent or permanent NVAF undergoing PCI (with stent placement) N=2,124 Decision for DAPT duration: 1, 6 or 12 months 1:1:1 R Rivaroxaban 15 mg OD* # plus single antiplatelet Rivaroxaban 2.5 mg BID # plus DAPT VKA (INR ) plus DAPT Rivaroxaban 15 mg OD* plus low-dose ASA VKA plus low-dose ASA 12 mos: 100% 1 mo: 15% 6 mos: 35% 12 mos: 50% 1 mo: 16% 6 mos: 35% 12 mos: 49% DAPT duration (1 or 6 months) End of treatment (12 months) 1. Janssen Scientific Affairs, LLC [accessed 10 Oct 2016]; 2. Gibson CM et al, Am Heart J 2015;169: e5; 3. Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: /NEJMoa

61 TIMI major, TIMI minor or bleeding requiring medical attention (%) Both Rivaroxaban Strategies was Associated With Significantly Improved Safety vs the VKA Strategy Rivaroxaban 15 mg OD plus single antiplatelet vs VKA plus DAPT: HR=0.59; (95% CI ); p<0.001 Rivaroxaban 2.5 mg BID plus DAPT vs VKA plus DAPT: HR=0.63 (95% CI ); p< % % 16.8% Time (days) Group 3 (VKA plus DAPT) Group 2 (Rivaroxaban 2.5 mg BID plus DAPT) Group 1 (Rivaroxaban 15 mg OD plus single antiplatelet) Gibson CM et al, New Engl J Med 2016; doi: /NEJMoa

62 PIONEER AF-PCI 2236 screenet 2134 inkludert 431 sykehus 2 pasienter per sykehus per år 10-15% hadde AF 1-2% inkludet? Lav power: Viser sikkerhet ikke effekt Sample size behov ved superiority ~ ~10% hadde CHA2DS2-VASC 1 Prasugrel/ticagrelor (~4-6%) Rivaroxaban 2,5mg x 2 eller 10-15mg x 1 ved AF? 75% menn

63 ? ESC Guidelines 2015

64

65 Trippelbehandling PCI + indikasjon for antikoagulasjon Warfarin, INR 2.3 ( ). Ved mek.mitralventil INR 2.7±0.2 Evt dabigatran 110 mg x 2, unntatt mekaniske hjerteventiler Evt rivaroksaban 15 mg x 1, unntatt mekaniske hjerteventiler Evt apixaban 2.5 mg + (2.5) 5 mg?, unntatt mekaniske hjerteventiler ASA 75 mg Clopidogrel 75 mg i (2)-4 uker (1-3 mnd ved DES) PCI + indikasjon for antikoagulasjon + stor blødningsfare Se over evt bare gi warfarin (NOAK) + clopidogrel Selektiv i valg av DES Syrepumpehemmer eller H2-blokker Individuell vurdering av indikasjonen for både antikoagulasjon og platehemming er nødvendig ESC Guidelines 2014/15, OUS 2017

66 ? Dobbel platehemming > 12 mnd?

67 Lancet 2015;385:792-98

68 Bonaca MP et al. N Engl J Med DOI: /NEJMoa PEGASUS-TIMI 54. ASA ± ticagrelor mer enn ett år etter infarkt. Død, infarkt, slag TIMI major/minor (%): 2.6/1.3, 2.3/1.2, 1.1/0.4

69 Venstre aurikkel okkludere

70 NSTEMI/UAP - Oppsummering Dårligere prognose enn folk tror Vurder risiko ut fra klinikk og funn (bruk evt score systemer) Ekko cor Basisbehandling ASA 300mg, deretter 75mg på ubestemt tid Ticagrelor (Brilique ) 180mg, deretter 90mg x 2, evt prasugrel (Efient ) ved PCI eller clopidogrel (Plavix ) i 12 mnd Enoxaparin 1 mg/kg x 2 eller Fondaparinux 2,5 mg x 1 (konservativ) Marevan /NOAK (DOAK) ved behov for antikoagulasjon, INR 2,3 (2,0-2,5), mekanisk mitralventil; INR 2,7 (2,5-3,0) UFH/GPIIbIIIa/bivalirudin bestemmes på PCI senter Betablokker (evt Ca-blokker), nitrater, statiner, ACE-hemmer Kosthold, tobakk, fysisk aktivitet