Koronar angiografi hos pasienter med mistenkt akutt koronarsykdom henvist Oslo Universitetsykehus, Ullevål

Transkript

1 Koronar angiografi hos pasienter med mistenkt akutt koronarsykdom henvist Oslo Universitetsykehus, Ullevål Resultater, komplikasjoner og regionale forskjeller Sakshi Iva Sharma & Mary-Ann Sommernes Prosjektoppgave medisinstudiet Veileder: Overlege Geir Øystein Andersen. Hjertemedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål UNIVERSITETET I OSLO April

2 Koronar angiografi hos pasienter med mistenkt akutt koronarsykdom henvist Oslo Universitetssykehus, Ullevål Resultater, komplikasjoner og regionale forskjeller Forfatter: Sakshi Iva Sharma og Mary-Ann Sommernes År: 2015 Tittel: Koronar angiografi hos pasienter med mistenkt akutt koronarsykdom henvist Oslo Universitetssykehus, Ullevål; Resultater, komplikasjoner og regionale forskjeller Forfatter: Sakshi Iva Sharma og Mary-Ann Sommernes Trykk: Reprosentralen, Universitetet i Oslo 2

3 Sammendrag/Abstract Introduction In this study we have focused on coronary angiography (CA) results, treatment, complications and regional differences of patients with acute coronary syndrome referred to Oslo University Hospital (OUS), Ullevål in The aims of the study were to identify factors at arrival associated with a high probability of significant coronary artery disease and with a high risk for complications and finally to elucidate regional differences in clinical assessment between the referring hospitals. Method This was a retrospective study and a part of a quality assurance project in cooperation with the Intensive Cardiac Care Unit at the Department of Cardiology OUS, Ullevål. Data from the patient charter at admission and discharge, and results of the biochemical analyses were collected from 1127 patients referred to unscheduled CA due to symptoms indicating an acute coronary syndrome in Case report forms were entered and analyzed in EpiInfo software. A simplified risk score was created based on the presence of increased troponin values, high age, ischemic findings on ECG, previously known coronary artery disease (CAD), diabetes or renal failure. Results Almost all patients admitted were from the South-East Health region of Norway. There were about twice as many men as women and median age was about 63 years. In 39% of the patients the CA revealed no CAD. Percutaneous coronary intervention (PCI) was performed in 36% of the patients, and coronary artery bypass surgery was performed in 9, 2% of the patients. Complications due to the CA procedure occurred in 7% of the patients. Minor bleeding and procedure related myocardial infarction were the most common complications. Only 4 patients had a major bleeding and 1 patient experienced a stroke. A high troponin value and a high risk score were associated with an increased risk for advanced CAD and also a high risk of complications. An association between hospital score and the degree of CAD was found. There were in-between hospital differences in risk scores of patients referred to urgent CA as well as in the frequency of patients without significant CAD. The differences, however, were relatively small. Discussion Current ESC guidelines recommend initial evaluation, diagnostic validation and risk assessment before invasive strategy. Still 39% of the referred patients had no significant CAD confirmed by coronary angiography. Increased troponin values and increasing risk score were associated with a higher probability of significant CAD. There were very few major bleedings or serious complications. Conclusion In about 39 % of the patients with acute coronary syndrome the coronary angiography revealed no significant CAD. Troponin values and ischemia on ECG seem to be robust predictors for significant CAD in patients with acute coronary syndrome. 3

4 Forord Dette er et samarbeidsprosjekt mellom Hjertemedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus, Ullevål og Universtietet i Oslo, det Medisinske fakultet, som en del av et kvalitetssikringsprosjekt. Vår hensikt var å undersøke utfall, behandling og komplikasjoner knyttet til tidlig invasiv undersøkelse av pasienter med akutt koronar sykdom, samt identifisere faktorer ved innleggelse som er assosiert med høy sannsynlighet for alvorlig koronarsykdom og økt risiko for komplikasjoner. Vi ønsket også å studere eventuelle regionale forskjeller i henvisningspraksis i Helse Sør-Øst. Vi vil takke overlege Eigil Fossum, Seksjon for invasiv kardiologi, Kardiologisk avdeling for hjelp med prosjektet og bistand med oppgaven samt avdelingsleder Sigrunn Halvorsen, Hjertemedisinsk avdeling for hjelp med journaltilgang. Vi vil også få takke alle leger, sykepleiere og ansatte ved Hjertemedisinsk avdeling for imøtekommenhet og behjelpelighet med praktiske spørsmål. 4

5 Innhold Sammendrag/Abstract... 3 Forord Innledning Bakgrunn Problemstillinger Hensikt Teori Koronar angiografi Utviklingen av koronar angiografi Komplikasjoner til koronar angiografi Risikostratifisering Troponinverdier Metode Studiedesign, statistisk metode Resultater Generell beskrivelse Koronar angiografifunn Kartlegge behandling Kartlegge komplikasjoner Identifisere faktorer assosiert med høy sannsynlighet for alvorlig koronarsykdom Identifisere faktorer assosiert med økt risiko for k omplikasjoner Studere eventuelle regionale forskjeller i henvisningspraksis i sykehusene Helse Sør-Øst Diskusjon Generell del Koronar angiografifunn Behandling Komplikasjoner Faktorer assosiert med høy sannsynlighet for alvorlig koronarsykdom Faktorer assosiert med økt risiko for komplikasjoner Regionale forskjeller i henvisningspraksis Er det mulig å risikostratifisere pasientene? Er nytteverdien og komplikasjoner til koronar angiografi godt nok kartlagt? Sammendrag og konklusjon Litteraturliste Vedlegg/Appendiks Vedlegg 1. Data registrert i CRF Vedlegg 2. Sykehus registrert i CRF Vedlegg 3. Skårpoeng Vedlegg 4. Forkortelser og akronymer Vedlegg 5. CRF Vedlegg 6. Kodeliste

6 1.0 Innledning 1.1 Bakgrunn Akutt koronarsykdom (AKS) defineres som pasienter med brystsmerter med mistenkt kardial årsak og klassifiseres (figur 1) ut fra EKG til pasienter med (ST-elevasjonsinfarkt, STEMI) eller uten (non-st elevasjon AKS, NSTE-AKS) ST-elevasjon. NSTE-AKS inndeles ytterligere ut fra blodprøveanalyser i pasienter med (non-st elevasjonsinfarkt, NSTEMI) eller uten (ustabil angina pectoris, UAP) positive troponin funn. Figur 1: Inndeling av akutt koronarsykdom (adaptert fra Medisinsk metodebok, OUS Ullevål) Hvert år er det ca pasienter som får utført koronar angiografi ved Oslo Universitetssykehus (OUS), Ullevål. Pasienter henvist til koronar angiografi kan grupperes i tre kategorier: øyeblikkelig hjelp (STEMI, såkalt blålysinfarkter), elektive etter skriftlig søknad og pasienter som mottas til hasteutredning vanligvis innen timer (de halvøyeblikkelige). I denne prosjektoppgaven vil vi fokusere på den siste gruppen som i hovedsak dreier seg om pasienter med mistenkt NSTE-AKS. Europeiske retningslinjer anbefaler akutt koronarangiografi ved transport tid 90 minutter hos STEMI pasienter og utredning innen 72 timer hos pasienter med NSTE-AKS (1, 2). Høyrisiko pasienter skal mottas innen 24 timer og ustabile pasienter innen 2 timer. NSTE-AKS pasientgruppen er voksende og utgjør en stor logistisk utfordring med ambulansetransport av pasienter fra lokal sykehus til invasivt senter med retur samme eller påfølgende dag (1). Imidlertid representerer NSTE-AKS en heterogen gruppe med hensyn til risiko og prognose. Nytten av undersøkelsen kan derfor være vanskelig å vurdere hos denne pasientgruppen, og 6

7 en overveining mellom tidlig invasiv og konservativ strategi er ikke alltid like åpenbar. I tillegg er koronar angiografi en invasiv undersøkelse som medfører risiko i form av blødning, tamponade, prosedyrerelaterte infarkt, cerebrale embolier, arteria radialis okklusjon og kontrastindusert nyresvikt (1, 3). NSTEMI forekommer hyppigere enn STEMI, og NSTEMI pasientene har en tendens til å være eldre med høyere komorbiditet, spesielt diabetes og nyresvikt. Det er viktig å identifisere kliniske faktorer som kan bidra til å forverre eller utløse iskjemi, slik som anemi, infeksjon, inflammasjon, feber, metabolske og endokrine forstyrrelser. Videre er det viktig å risikostratifisere pasientene (4) før en tar stilling til invasiv strategi og hastegraden. Forekomst av flere kliniske funn øker sannsynligheten for koronar hjertesykdom og NSTEMI (1). Det vil derfor være nyttig å kartlegge risikofaktorer og kliniske funn som kan ha klinisk betydning for pasientenes utbytte av angiografi. Det foreligger ikke i dag sikre data som kan redegjøre for gevinst, samt forekomst av komplikasjoner av denne undersøkelsen ved OUS Ullevål. Det er blant annet mangelfull informasjon om andel pasienter hvor man påviser koronarsykdom og andel som har normale koronarkar. Pasienter med diagnosen hjerteinfarkt registreres i Norsk infarktregister, men dette registeret fanger ikke opp pasienter som henvises til koronar angiografi uten å ha infarktdiagnosen. Det er også manglende data tilgjengelig på evt. regionale forskjeller som kunne reflektere ulik terskel for henvisning til tidlig invasiv utredning mellom sykehusene i regionene. OUS Ullevål mottar i dag pasienter med NSTE-AKS diagnose til invasiv utredning hovedsakelig fra Oslo området og Innlandet. I tillegg henvises pasienter fra Østfold, Ahus, Vestre Viken samt til dels Vestfold både til OUS Rikshospitalet og Ullevål. Til sammen mottas pasienter fra 14 sykehus i tillegg til Ullevåls egen lokalsykehus-funksjon. Som en del av et kvalitetssikringsprosjekt vil vi se nærmere på gruppen AKS pasienter som ble haste-utredet på grunn av brystsmerter i Ut fra innkomstjournal og epikrise ønsker vi å finne ut hvor stor andel som hadde åpne kar, hvilken behandling disse fikk, risikofaktorer og eventuelle komplikasjoner. Vi vil også undersøke om det foreligger regionale forskjeller, spesielt i forhold til andel pasienter med åpne koronarkar. Resultatene vil bli diskutert opp mot gjeldende retningslinjer og om det foreligger potensial for forbedringer. 1.2 Problemstillinger Finnes det robuste prediktorer som kan avgjøre om det bør utføres koronar angiografi som halv-øyeblikkelig hjelp hos alle pasienter med brystsmerter med eller uten objektive funn? Er nytteverdien og komplikasjoner knyttet til koronar angiografi og evt. utblokking godt nok kartlagt hos slike pasienter? Hvor mange pasienter som ble undersøkt hadde koronararterier uten signifkante stenoser? Er det regionale forskjeller i forhold til terskelen for å sende pasienter til hasteutredning med koronar angiografi? 1.3 Hensikt Undersøke utfall, behandling og komplikasjoner knyttet til tidlig invasiv undersøkelse av pasienter med AKS. Vi vil undersøke følgende: 7

8 1. Kartlegge koronar angiografi-funn, behandling og komplikasjoner hos pasienter med AKS henvist OUS Ullevål i løpet av ett kalenderår (2012). 2. Identifisere faktorer ved innleggelse som er assosiert med høy sannsynlighet for alvorlig koronarsykdom. 3. Identifisere faktorer assosiert med økt risiko for komplikasjoner. 4. Studere eventuelle regionale forskjeller i henvisningspraksis i sykehusene i Helse Sør- Øst. 1.4 Teori Koronar angiografi Ved koronar angiografi utfører man en selektiv injeksjon av røntgenkontrastmiddel for å fremstille koronararteriene. Koronar angiografi har flere funksjoner ved at prosedyren kan være diagnostisk, terapeutisk, vurderer behandlingsalternativer og vurderer behandlingsresultat (5). Revaskularisering hos NSTE-AKS pasienter kan bedre symptomer, forkorte sykehusinnleggelse og bedre prognose (1). Forkortelsen PCI ( «ballongblokking») står for «percutaneous coronary intervention» som er betegnelsen for alle perkutane inngrep på koronararteriene (5) Utviklingen av koronar angiografi I 1966 ble koronararteriene for første gang selektivt fremstilt i Norge ved Ullevål sykehus. I 1981 ble den første behandlingen med koronar angioplastikk utført i Norge ved Rikshospitalet. Fra 1982 ble det satt i gang ballongblokking (PCI) behandling på Ullevål sykehus, og i løpet av det første året ble det gjort 10 PCI behandlinger (6). I dag blir det utført ca 4500 koronar angiografier og ca PCI-behandlinger per år på OUS Ullevål. Denne utviklingen har gått raskt! Komplikasjoner til koronar angiografi Alvorlige komplikasjoner etter koronar angiografi er sjeldne. Den hyppigste komplikasjonen er blødning med hematomdannelse rundt innstikksted. Andre mer alvorlige type blødninger som hemoperikard eller hjerneblødning er mindre vanlig. Når perforasjon av koronarkar oppstår kan resultatet være hjertetamponade som er potensielt livstruende hvis det ikke behandles raskt. Prosedyrerelatert hjerteinfarkt som følge av koronar angiografi/pci oppstår som følge av trombedannelse, spasme, emboli eller kateter forårsaket disseksjon med okklusjon (5). Akutt stenttrombose skyldes enten en ikke erkjent disseksjon eller inadekvat platehemming. Dette må mistenkes ved akutte brystsmerter med tegn til infarktutvikling i EKG etter PCI, og oppstår hyppigst første døgn etter prosedyren, men kan inntre flere uker etter prosedyren. Senere stenttromboser er vanligvis ikke relatert til den primære prosedyren. Bruk av røntgenkontrastmiddel medfører en belastning på nyrene med fare for utvikling av eller forverring av nyresvikt, og derfor skal pasienter med forhøyet kreatinin hydreres godt før selve undersøkelsen for å forebygge en slik utvikling (5). Cerebralt insult kan forårsakes av embolier som løsner fra plakk i aorta, luftbobler eller trombedannelse på kateterspissen. Dødsfall etter koronar angiografi er sjeldne, men pasienter med multiple risikofaktorer har høyest risiko. In-stent restenose etter PCI skyldes remodellering av åreveggen og i noen grad intimahyperplasi og betegnes ikke som en komplikasjon til PCI, men mer som en følge av slik behandling. Andre komplikasjoner som 8

9 kan oppstå er allergisk reaksjon, hjertestans, respirasjonssvikt, ventrikkelflimmer og forbigående nevrologiske utfall (5) Risikostratifisering GRACE, TIMI og PURSUIT er tre ulike risikoskår for AKS som brukes for å tidlig vurdere kort- og langtidsrisiko for hjerteinfarkt og død. GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) risikostratifiserer pasientene basert på åtte faktorer, med maks skår på 258. Disse faktorene er alder, hjertefrekvens, systolisk blodtrykk, kreatinin, Killip klasse, hjertestans ved innleggelse, forhøyede hjertemarkører og ST-segment deviasjon. Den beste prediktive verdi for død eller hjerteinfarkt på 1 år oppnås med GRACE (7). Killip klasse er et system som brukes for å klassifisere grad av hjertesvikt. TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) gir ett poeng for 7 forskjellige faktorer, altså 7 som maks skår. Disse faktorene er alder 65 år, 3 risikofaktorer for koronar sykdom, bruk av acetylsalisylsyre de siste 7 dager, kjent koronarsykdom (stenose 50 %), mer enn 1 episode med angina i hvile de siste 24 timer, ST-segment deviasjon og forhøyede hjertemarkører (7). Fordelen med TIMI er at den er enkel å kalkulere, og man trenger ingen datamaskin for å beregne skår. Dette skiller TIMI risk score fra andre skåringssystemer som er mer komplekse (8). PURSUIT (Platelet glycoprotein IIb/IIIa in Unstable angina: Reseptor Suppression Using Integrilin) skårer pasientene basert på alder, kjønn, høyeste CCS klasse (Canadian Cardiovascular Society grading of angina pectoris) de siste 6 uker, tegn til hjertesvikt og STdepresjon. PURSUIT har 18 som maks skår (7) Troponinverdier Ved mistanke om NSTE-AKS, basert på brystsmertenes kvalitet, risikofaktorer og EKG, skal man analysere troponinverdier i serum. Både troponin T (TnT) og troponin I benyttes. Dersom troponin er under øvre normale grense (for TnT: 14ng/L som er 99% percentilen) og brystsmertene har vart under 6 timer anbefales videre observasjoner, ny EKG og ny troponin etter 3 timer. Hvis troponin stiger over øvre normale grense etter andre måling skal koronar angiografi vurderes (1). Dersom troponin er høy ved første måling, skal man vurdere å henvise til koronar angiografi dersom det ikke foreligger klare kontraindikasjoner eller annen kjent forklaring på forhøyede troponinverdier. Et eksempel på det siste kan være pasienter med kronisk nyresvikt som ofte har vedvarende lett forhøyede verdier. Man følger vanligvis troponin til en når maksverdi og ser at verdiene faller. Dersom troponin ikke forandrer seg etter 4-6 timer, skal man tenke på differensialdiagnoser (1). Hvis TnT er under 14ng/L, brystsmertene har vart over 6 timer, pasienten er smertefri og GRACE-score er under 140, skal pasienten ifølge retningslinjene skrives ut og henvises til arbeid-ekg (1). Hos enkelte pasienter med lav sannsynlighet for koronarsykdom kan det være tilstrekkelig med kun ett sett troponiner om brystsmertene oppstod 6-8 timer forut for ankomst, Troponin stiger innen 3 timer etter at et AKS oppstår, har en topp etter ca. 12 timer, og forblir elevert i 7 til 10 dager (9, 10). Dog er det individuelle variasjoner også her. 9

10 2.0 Metode 2.1 Studiedesign, statistisk metode Dette er et retrospektivt kvalitetssikringsprosjekt hvor vi har gjennomgått innkomstjournal, epikrise og blodprøveverdier til alle pasienter (1127 innleggelser) henvist fra regionen til haste (innen 72 timer, vanligvis 24 timer) koronar angiografi ved OUS Ullevål i I de få tilfeller der dette ikke gav tilstrekkelig informasjon har vi også søkt andre steder i journalen. Av hensyn til oppgavens omfang har vi forsøkt å begrense datamaterialet til kun det mest essensielle i forhold til våre problemstillinger. Pasienter som har OUS Ullevål som lokalsykehus er ikke med i denne gjennomgangen. Disse innlegges på sengeposten og tas imot i en annen behandlingssløyfe. Et fåtall pasienter tilhørende Ullevål sektor er mottatt i samme sløyfe og inngår i materialet. Disse er ikke representative for AKS pasienter tilhørende Ullevål sektor da de vanligvis er tatt inn fra bo etter elektiv henvisning grunnet ledig kapasitet. Disse pasientene er derfor ekskludert fra deler av analysene. Vi har gjennomgått journalene og registrert data som angitt i tabell vedlegg 1 og 2. Under røyking er det ikke tatt med om pasienten er tidligere røyker. CRF (vedlegg 5) er fylt ut for alle 1127 pasienter. Innkomstjournalene, epikrisene og blodprøvesvarene er hentet fra det elektroniske pasientjournalsystemet PasDoc/DocuLive. Vi har kun ekskludert én pasient fordi journalen var lukket, og vi hadde ikke tilgang til å aktualisere denne pasienten. Som et kvalitetssikringsprosjekt er dette igangsatt på bakgrunn av et behov for informasjon etterlyst av avdelingsleder ved hjertemedisinsk avdeling og i samråd med personvernrådgiver. All informasjon om pasienter er anonymisert. Informasjonen er lagret på sykehusets server for kvalitetssikring. All informasjon er lagt inn i en database laget i EpiInfo etter å ha laget en kodeliste (vedlegg 6). Statistiske analyser er utført i EpiInfo. Ved beregning av statistisk signifikans er det brukt non-parametriske tester (Mann Whitney/Wilcoxon Two sample Test), ANOVA test, Relativ Risk Ratio, median med 25 % og 75 % percentiler eller gjennomsnitt med standardavvik, 2 x 2 tabell med Fisher exact test eller Chi-square med 2 frihetsgrader og statistisk signifikant p- verdi 0,05. For å gi et bilde av sannsynligheten for koronarsykdom ut fra innkomstopplysningene har vi laget en egen forenklet risikoskår basert på TIMI og GRACE skår. Vi skåret pasientene fra 0-6 hvor 6 poeng er forventet å gi maks risiko for påvisning av koronarsykdom ved koronar angiografi. Se vedlegg 3 for skårpoeng. 10

11 3.0 Resultater 3.1 Generell beskrivelse Totalt har vi sett på 1127 henvisninger til OUS, Ullevål, for utredning og behandling av AKS. Hovedsakelig kommer pasientene fra sykehusene i Helse Sør-Øst, med noen få unntak. De fleste pasientene kommer fra Innlandet med hele 39,4 % fordelt på Lillehammer, Hamar, Gjøvik, Elverum og Kongsvinger. Ahus bidrar med 16 % av pasientene og blir dermed det ene sykehuset som sender flest pasienter. Prosentfordelingen fra de respektive sykehusene kommer frem av kakediagrammet nedenfor. Ullevål + andre (8,9%) Diakonhjemmet (9,2%) Lovisenberg (13,8%) Ahus (16,0%) Østfold (6,7%) Innlandet (39,4%) Vestre Viken (6,1%) Figur 2: Prosentfordeling av innleggelser fra de ulike sykehusregioner. (Innlandet representeres av Kongsvinger med 3,8%, Elverum 6,7%, Hamar 9,1%, lillehammer 11,5% og Gjøvik med 8,3%). Av 1127 henvisninger er det registrert: 798 menn, dvs. 70,8 % og 329 kvinner, dvs. 29,2 % Gjennomsnittsalderen for alle, både menn og kvinner er 62,5 år, hvor median alder er 63,0 år. (Range: 19-94år). Aldersfordelingen mellom menn og kvinner kommer frem av tabellen under. Alder Menn ( n= 798) Kvinner (n=329) Gjennomsnitt (Range) 61,9 (19-89) 63,9 (33-94) Median 63,0 64,0 Tabell 1: Aldersfordeling mellom menn og kvinner. Det var statistisk signifikant (p-verdi = 0,0210) forskjell i gjennomsnittlig alder mellom menn og kvinner. Av alle pasientene hadde 29% UAP som diagnose, 56% NSTEMI som diagnose og resten (15 %) hadde andre diagnoser som for eksempel arytmi og hjertesvikt. Av NSTEMI pasientene hadde 70 % signifikante stenoser eller ferske okklusjoner, mens 46 % av UAP pasientene hadde signifikante stenoser eller ferske okklusjoner. 11

12 3.2 Koronar angiografifunn I hele tallmaterialet var det 434 (39 %) pasienter uten signifikant, aktuell koronarsykdom definert som pasienter med åpne kar, veggforandringer og gamle okklusjoner. Åpne kar (22%) Veggforandringer (14%) Gamle okklusjoner (3%) Signifikante stenoser (35%) Ferske okklusjoner (23%) Angio ikke utført (3%) Figur 3: Prosentfordeling av angiografiresultatene. Diakonhjemmet hadde lavest andel pasienter med åpne kar, etterfulgt av Innlandet og Ahus. Figur 4: Koronar angiografifunn relatert til henvisningssykehus (antall, %). Åpne kar + Veggforandringer Sign. stenoser Angiofunn + Gamle okklusjoner (%) + Ferske okkl.(%) Revaskularisering (%) Kvinner 173 (55,1) 141 (44,9) 112 (34,0) Menn 261 (33,6) 515 (66,4) 446 (55,9) Tabell 2: Koronar angiografifunn og utført revaskularisering relatert til kjønn (antall, %). Relativ risiko for funn av åpne kar hos kvinner sammenlignet med menn er 1,6. Det vil si at en statistisk signifikant større andel av kvinnene hadde åpne kar sammenlignet med menn. 12

13 Angiofunn Brystsmerter (%) Brystsmerter + iskjemi (%) Brystsmerter + troponiner (%) Brystsmerter + iskjemi + troponiner (%) Åpne kar 88 (32,8) 17 (27,9) 85 (16,1) 8 (8,2) Veggforandringer 44 (16,4) 12 (19,7) 63 (11,9) 7 (7,1) Gamle okklusjoner 11 (4,1) 1 (1,6) 18 (3,4) 2 (2,0) Sign. stenoser 79 (29,5) 20 (32,8) 215 (40,7) 45 (45,9) Ferske okklusjoner 42 (15,7) 10 (16,4) 142 (26,9) 35 (37,7) Angio ikke utført 4 (1,5) 1 (1,6) 5 (0,9) 1 (1,0) Totalt 268 (100) 61 (100) 528 (100) 98 (100) Tabell 3: Koronar angiografifunn relatert til henvisningsdiagnosene brystsmerter, brystsmerter + iskjemi på EKG, brystsmerter + troponin T og brystsmerter + iskjemi på EKG + troponin T (antall, %). 100 % 80 % 60 % 40 % Ferske okklusjoner Sign stenoser Gamle okklusjoner 20 % 0 % Åpne kar + Veggforandringer Figur 5:Koronar angiografi-funn relatert til forekomst av iskjemi på EKG og/eller troponinstigning i tillegg til brystsmerter (angitt i %). Kolonne 1: Brystsmerter, 2:brystsmerter + iskjemi, 3: brystsmerter + troponiner og 4:brystsmerter + iskjemi + troponiner. Ved brystsmerter, iskjemi og forhøyede troponin verdier finner en signifikante stenoser eller ferske okklusjoner hos 83.6 %, mens tallet er 45.2 % ved bare brystsmerter (figur 5, tabell 3). Totalt er 22,8 % av alle diagnosene andre innkomstdiagnoser som arytmier og hjertesvikt. Av alle de som har andre diagnoser har 27,6% åpne kar, 17,1% veggforandringer, 3,9% gamle okklusjoner, 19,8% signifikante stenoser, 19,8% ferske okklusjoner og 11,5% har ikke utført koronar angiografi. For å analysere forskjellene mellom gruppen med og uten åpne kar har vi inndelt angiografiresultatene i to kategorier, hvor åpne kar, veggforandringer og gamle okklusjoner tilhører kategori 1, mens signifikante stenoser og ferske okklusjoner tilhører kategori

14 Figur 6: Søylene illustrerer skårverdi (x-akse) fordelt på kategori 1 og 2. De fleste av pasientene har skår 1 eller 2. Kun 11 pasienter har 5 i skår, og ingen pasienter har 6 i skår. 3.3 Kartlegge behandling Tabell 4 viser frekvensen av de forskjellige behandlingene vi har registrert. Flere kvinner fikk medisinsk behandling eller ingen behandling sammenlignet med menn (66 vs 44 %, p=0.0000). Behandling Antall (%) Ingen/medisinsk 569 (50,5) PCI 406 (36,0) ACB operasjon 104 (9,2) ICD/PM/CRT-D implantasjon 33 (2,9) Annet 23 (2,0) Tabell 4: Oversikt over behandlingene som ble gitt til alle 1127 pasienter Her blir det flere behandlinger (totalt 1135) enn vi har pasienter. Dette er fordi noen få pasienter har fått mer enn èn type behandling. 3.4 Kartlegge komplikasjoner Vi har til sammen registrert 78 pasienter (7 %) med komplikasjoner. De fleste av disse er relatert til koronar angiografi/pci, men også til selve hjerteinfarktet. Siden det kan være vanskelig å skille disse fra hverandre er de presentert samlet. Det er til sammen 88 komplikasjoner ettersom noen få pasienter har mer enn én komplikasjon. Tabell 5 viser hvilke komplikasjoner som forekom i Av 1127 pasienter døde 6 (0,53 %) under oppholdet. Av disse var det én som fikk hjertestans på laboratoriet under angiografi. Disse pasientene var kompliserte og med høy alder og de døde mest sannsynlig på grunn av sin sykdom. Flere pasienter kan ha dødd etter overflytting til lokalsykehus. 14

15 Komplikasjoner relater til prosedyre Antall (%) N=1090 Blødning minor 32 (2,8) Blødning major 2 (0,2) Hemoperikard med perikard-tapping 2 (0,2) Cerebralt Insult 1 (0,1) Disseksjon av koronararterie 16 (1,4) Kardiogent sjokk 1 (0,1) Forbigående nevrologiske utfall 2 ( 0,2) Nyresviktforverring 4 (0,4) Perforasjon uten påvisbar blødning 1 (0,1) Prosedyrerelatert infarkt 24 (2,1) Hjertestans på angiolab 1 (0,1) Forbigående ventrikkelflimmer 2 (0,2) Tabell 5: Type komplikasjoner angitt i antall og prosent. 3.5 Identifisere faktorer assosiert med høy sannsynlighet for alvorlig koronarsykdom Vi har sett på gjennomsnittlig troponinverdi hos pasientene relatert til koronar angiografiresultatene. Vi finner da stigende troponinverdier relatert til alvorlighetsgraden av koronarsykdom samt om det foreligger akutt eller kronisk sykdom. Angiografiresultater Antall observasjoner Median TnT max 25% - 75% percentil Åpne kar Veggforandringer Gamle okklusjoner Sign. stenoser Ferske okklusjoner Angio ikke utført Tabell 6:Median troponinverdi relatert til angiografiresultat. Det er signifikant forskjell mellom de ulike gruppene i tabell 6 (p-verdi = 0,0000). Når vi sammenligner gruppen med åpne kar, veggforandringer og gamle okklusjoner (kategori 1 med median = 23) med gruppen som hadde signifikante stenoser og/eller ferske okklusjoner (kategori 2 med median = 271) finner vi statistisk signifikante forskjeller i troponinverdier (p-verdi = 0,0000).Tilsvarende har vi sett på risikoskår for de ulike angiografiresultatene. Vi finner god overensstemmelse mellom risikoskår og graden av koronarsykdom. Alder over 65 år, tidligere ACB operasjon, hypertensjon, diabetes, røyking, nyresvikt og CRP over 20 var assosiert med funn av signifikant koronarsykdom. 3.6 Identifisere faktorer assosiert med økt risiko for komplikasjoner Vi har sammenlignet gruppen med og uten komplikasjoner. Gruppen med komplikasjoner hadde en statistisk signifikant høyere TnT max målt på UUS ved innkomst (p-verdi = 0,0000). Vi fant tilsvarende en statistisk signifikant forskjell i skår mellom de som hadde komplikasjoner og de som ikke hadde komplikasjoner (p-verdi = 0,0247). 15

16 Andel pasienter med åpne kar Vi fant ingen signifikante forskjeller med hensyn til alder, kjønn eller tidligere infarkt hos de med og uten komplikasjoner. Av de som var PCI behandlet tidligere var det 15,5 % som fikk komplikasjoner, mens av de som ikke hadde gjennomgått PCI behandling tidligere fikk 2,2 % komplikasjoner (p-verdi = ). Komplikasjoner var mer hyppig hos pasienter som var ACB operert tidligere sammenlignet med pasienter som ikke var det(15,7 % vs 6,1 %, p-verdi = 0,0002) Det var ingen signifikante forskjeller i komplikasjoner blant de med og uten hypertensjon, diabetes, overvekt, røykerstatus, Hb-verdi >14, kreatininverdi >100 eller CRP verdi > Studere eventuelle regionale forskjeller i henvisningspraksis i sykehusene Helse Sør- Øst ,5 2 Vestre viken Lovisenberg AHUS Diakonhjemmet Østfold Innlandet Risikoskår Figur 7: Punktdiagram som viser korrelasjon mellom andel åpne kar og risikoskår fordelt på de enkelte sykehus. Innlandet hadde høyest sykehusskår, etterfulgt av Østfold og Diakonhjemmet. Vestre Viken hadde lavest sykehusskår etterfulgt av Lovisenberg (figur 7). Diakonhjemmet hadde lavest andel pasienter med åpne kar, etterfulgt av Innlandet og Ahus (figur 7). Tilsvarende hadde Vestre Viken størst andel pasienter med åpne kar og Lovisenberg nest størst andel pasienter med åpne kar. 16

17 Figur 8: Søylediagram som viser gjennomsnittlig fordeling av TnT verdier fra de ulike sykehusene, målt ved innkomst OUS, Ullevål Tilsvarende hadde Lovisenberg og Vestre Viken lavest TnTmax verdi på pasientene målt under opphold på Ullevål. Østfold og Innlandet hadde høyest TNTmax verdi. Vestre Viken og Lovisenberg hadde altså en lavere skår på pasientene tilsvarende en høyere andel med åpne kar. Vestre Viken hadde størst andel kvinner blant sine pasienter. Lovisenberg hadde lavest gjennomsnittlig alder. Vestre Viken hadde færrest andel pasienter som var ACB operert fra tidligere, og samtidig lavest median CRP verdi. Lovisenberg hadde størst andel røykere. Diakonhjemmet og Innlandet, som tilsynelatende kommer best ut med høy skår og lav andel åpne kar, hadde høyest median alder sammenlignet med de andre sykehusene, samt størst andel pasienter med kjent hypertensjon fra tidligere. Diakonhjemmet hadde størst andel menn, og størst andel pasienter med kjent diabetes. Innlandet hadde en høyere gjennomsnittlig og median CRP verdi sammenlignet med de andre sykehusene. 17

18 4.0 Diskusjon 4.01 Generell del Vi har kartlagt koronar angiografi funn hos 1127 pasienter med mistenkt akutt koronarsykdom henvist Oslo Universitetssykehus Ullevål i løpet av et kalednerår (2012). Pasientene kommer hovedsakelig fra Helse Sør-Øst. De fleste pasientene kommer fra Innlandet Koronar angiografifunn Av angiografiresultatene kommer det frem at 22% hadde åpne kar, 14 % veggforandringer og 3% gamle okklusjoner, altså til sammen 39% som ikke hadde signifikante akutt koronarsykdom. Hos kvinner fant vi en signifikant større andel av åpne kar sammenlignet med menn. Vi fant en relativ risiko på 1,6 for funn av åpne kar når kvinner ble sammenlignet med menn. Dette er i overensstemmelse med andre studier (1). I kliniske studier har man funnet at 9% til 14% av NSTEMI pasientene som gjorde tidlig koronar angiografi ikke hadde noen signifikante stenoser, dvs. de hadde åpne kar og veggforandringer (1, 11-13). Sammenlagt har 26% av NSTEMI pasientene våre ikke signifikante stenoser, hvorav åpne kar utgjør 15% og veggforandringer utgjør 11% (tabell 3). Dette er et høyere tall sammenlignet med andre studier. Vi fant en invers proporsjonal sammenheng mellom TnT verdier og forekomsten av åpne kar. Totalt 29% av pasientene våre hadde UAP som innkomstdiagnose og 53% av disse hadde åpne kar, veggforandringer eller gamle okklusjoner. Disse har altså ikke objektive funn i form av økte troponiner. Dette viser at hos pasienter med brystsmerter uten objektive funn i form av EKG forandringer eller troponinstigning er det viktig med differensialdiagnostikk. På den andre siden har 45% av pasientene med kun brystsmerter signifikants stenoser eller ferske okklusjoner. Vi stiller oss spørsmålet om det hadde vært mulig å selektere pasientene bedre ved å følge anbefalingene for rutinemessige troponinmålinger og ved å risikostratifisere pasientene for å redusere andelen med normale kar ved koronar angiografi. Vi har sett at risikoen for koronarsykdom øker med økende troponiner og økende skår. I vårt datamateriale finner vi et stort standardavvik for troponinverdier og overlappende konfidensintervall i troponinverdier mellom de med og uten iskjemi på EKG. For troponin T ble den diagnostiske grensen på 30ng/l benyttet til og med mai 2013 i Norge. Fra ble den internasjonale grensen for diagnosen hjerteinfarkt 99 percentilen - troponin T > 14 ng/l anbefalt også i Norge (14, 15). Vårt datamateriale er hentet fra år I denne oppgaven har vi derfor registrert positive TnT verdier ved innkomst OUS Ullevål fra 30 ng/l. Dermed kan vi ha mistet et ukjent antall med forhøyede TnT verdier > 14, men under 30 ng/l. Disse skulle da eventuelt vært registrert som NSTEMI, men ble registrert med brystsmerter/uap i vårt datamateriale da lokal praksis på OUS Ullevål på den tiden fortsatt var å bruke 30ng/L som grense for infarkt. Vi vet ikke hvor mange av disse som eventuelt har hatt signifikante stenoser eller ferske okklusjoner. I den grad dette skulle påvirke funnene ville det sannsynligvis medføre at flere av pasientene i UAP gruppen ville bli karakterisert som NSTEMI pasienter og andelen UAP pasienter med signifikante funn ville antagelig blitt lavere enn 45 %. I vår oppgave har vi registrert TnT max målt under opphold på OUS Ullevål. Vi har ikke registrert tidspunket for første TnT måling før ankomst eller TnT maks før pasienten ankom 18

19 OUS Ullevål, annet enn om den var over eller under 30 ng/l. Diagnosen akutt koronarsykdom er avhengig av en stigning i troponiner til over 99 percentilen etterfulgt av et fall (16). Kronisk koronarsykdom kan også ha lett forhøyede troponiner (17). Stigning og fall av troponiner er viktig for å skille akutt fra kronisk strukturell koronarsykdom eller også andre kroniske sykdommer som medfører troponinutslipp som f.eks myokarditt, hjertesvikt eller nyresvikt (17-19). Forhøyet TnT støtter iskjemi diagnosen, men den første målingen er ofte normal. Det kan være nødvendig med flere målinger for å utelukke et NSTEMI. Troponiner har en begrenset spesifisitet og kan være forhøyet ved andre tilstander enn hjerteinfarkt som for eksempel lungeemboli, sepsis, perikarditt, myokarditt, atrieflimmer, venstre ventrikkelhypertrofi warfarinbruk, nyresvikt, hypovolemi eller diabetes(9, 18, 20). Men ved kronisk forhøyede troponin verdier vil en som regel ikke ha en typisk stigning/fall i verdier slik som ved et akutt hjerteinfarkt (19). Det kan være vanskelig å avgjøre om en forhøyet troponinverdi er forårsaket av myokardnekrose eller ikke. Faktorer som støtter infarktdiagnosen inkluderer iskjemiske forandringer på EKG, typiske brystsmerter, redusert veggbevegelighet målt ved ekkokardiografi, og forekomst av aterosklerotiske risikofaktorer. Om disse faktorer er til stede er en videre kardiovaskulær evaluering, inkludert tidlig koronar angiografi vanligvis indisert (20, 21). Funn av akutte okklusjoner eller høygradige stenoser ved koronar angiografi vil vanligvis kunne avklare diagnosen. Av resultatene våre ser vi at jo høyere skår, desto større sannsynlighet for alvorlig koronar sykdom. Samtidig viser resultatene våre at 11,6% av våre pasienter har 0 i score, dvs. at det kun foreligger en subjektiv beskrivelse av brystsmerter, og 12,1% av disse hadde signifikante stenoser eller ferske okklusjoner. Problemet med risikostratifisering er altså at en risikerer å miste et ikke ubetydelig antall pasientene med potensiell nytte av intervensjon hvis en utelukker pasienter med lav risikoskår Behandling Av tabell 4 ser vi at rundt halvparten av pasienten fikk ingen eller kun medisinsk behandling. Her var det en større andel kvinner enn menn, noe som mest sannsynlig har sammenheng med forskjell mellom kjønn i funn av signifikant koronarsykdom. Dette samsvarer med at flere kvinner enn menn hadde åpne kar. Kvinner har ofte mer atypiske symptomer, er eldre, har høyere forekomst av hypertensjon og høyere risiko for blødning. Likevel bør de tilnærmes med samme strategi som menn (7, 11, 12) Komplikasjoner Blødning minor forekom hyppigst med 2,8%, og 2.0% hadde blødning.major Andre studier viser at 8% av UAP og NSTEMI pasientene opplevde blødning (minor) ved invasiv strategi og 5% ved konservativ strategi (3). Tilsvarende tall for blødning major var 3,1% ved invasiv strategi og 1.7% ved konservativ strategi (3). Relativ lav forekomst av blødning i vårt materiale kan blant annet reflektere en høy andel med radialt i stedet for femoralt innstikk. En studie som sammenlignet effekten av to ulike typer lavmolekylvektheparin hos NSTEMI pasienter, viste at andelen pasienter med en blødningshendelse til en viss grad var avhengig av 19

20 hvilken type blodfortynnede medikament som var brukt(22). Vi har ikke registrert innstikksted eller bruk av type blodfortynnende medikament i vår studie, men slik vi tolker det har vår populasjon en lav komplikasjonsrate. I 2014 lå andel pasienter med radialt innstikk på ca 90 % (E. Fossum, personlig meddelelse) Faktorer assosiert med høy sannsynlighet for alvorlig koronarsykdom Median troponin-verdi var som forventet relatert til alvorlighetsgraden av koronarsykdom (Tabell 6), men ser vi på % percentilen så overlapper troponinverdiene. Vi kan derfor ikke vite med sikkerhet ut fra troponin maks verdiene alene om pasienten har åpne kar eller uttalt koronarsykdom. Som nevnt ovenfor må funnene tolkes med varsomhet da vi kan ha mistet en eventuell troponintopp før ankomst OUS Ullevål. For skåring av pasientene har vi tatt utgangspunkt i GRACE og TIMI. TIMI er validert hos pasienter med mistenkt AKS i akuttmottak. GRACE er anbefalt å bruke i internasjonale retningslinjer (1). Vi hadde ikke alle opplysninger vi trengte for å bruke GRACE eller TIMI. Derfor laget vi vår egen skår ut fra de opplysninger vi hadde. Vi fant også at gjennomsnittsskår økte proporsjonalt med sannsynlighet for alvorlig koronarsykdom, men også her var det overlappende standardavvik. Det blir derfor vanskelig å risikostratifisere pasientene på bakgrunn av skårverdien alene. De med gamle okklusjoner hadde den høyeste skår sett ut fra gjennomsnittsverdien. Disse hadde høy forekomst av hjertekar sykdommer fra tidligere og fikk derfor en høyere skår. Det skåringssystemet vi har brukt klarer altså ikke å skille de med AKS fra de med kroniske okklusjoner. Vi fant naturlig nok godt samsvar mellom økende risikoskår og TnT maksverdi da troponiner innbakt i skåringssystemet. Det er derfor vanskelig å si hvor hensiktsmessig det er å skåre pasientene utover troponinverdiene, men vi bekrefter tidligere påviste assosiasjoner mellom forhøyede troponinverdier, ST-segmentdepresjon og funn av signifikant koronarsykdom hos pasienter med brystsmerter (1). Alder over 65 år gav en signifikant økt risiko for alvorlig koronarsykdom. Det er estimert at 60 65% av hjerteinfarkt skjer hos pasienter som er 65 år eller eldre og at 33% skjer hos pasienter 75 år eller eldre (11). I vår populasjon er 46% 65 år eller eldre og 17% var 75 år eller eldre. Med andre ord er vår populasjon yngre sammenlignet med en typisk gruppe hjerteinfarktpasienter. Eldre pasienter har større sannsynlighet for å få NSTEMI enn STEMI. Eldre pasienter har oftere atypiske symptomer, inkludert stille infarkt, infarkt med synkope, asteni eller forvirring (11). Pasienter som var ACB opererte fra tidligere hadde større sannsynlighet for koronarsykdom, hvilket ikke er overaskende da disse jo har to- eller tre-karsykdom. Hypertensjon og diabetes var også utslagsgivende i forhold til forekomst av alvorlig koronarsykdom. Røykere viste seg også i våre analyser og ha en økt forekomst av signifikant koronarsykdom. Vi har kun registrert om pasienten røkte/ ikke røkte på inneliggende tidspunkt. Vi vet altså ingen detaljer rundt pasientenes tidligere røykevaner, noe som er en svakhet med vår studie. 11% av journalene har ikke angitt røykevaner. En CRP verdi over 20 viste seg å gi en signifikant økt sannsynlighet for alvorlig koronarsykdom. Vi har ikke tilstrekkelig datagrunnlag for å diskutere betydningen av dette da 20

21 vi kun har registrert CRP verdien ved innkomst OUS Ullevål. Et ubesvart spørsmål er om CRP verdien kan bidra til større presisjon ved risikostratifisering av AKS pasientene, og eventuelt hvilket tidspunkt, et eller flere, som egner seg best ved en slik risikostratifisering (23, 24) Faktorer assosiert med økt risiko for komplikasjoner Det var samsvar mellom TnT maks verdi, økende skår og økt risiko for komplikasjoner. Ellers var det kun utslagsgivende om pasienten var ACB operert fra tidligere. Det ser altså ut til at pasienter med alvorlig koronarsykdom har størst risiko for komplikasjoner. Spesielt tidligere ACB opererte pasienter har økt risiko for komplikasjoner relatert til revaskularisering som ofte vil foregå i venegraft og ikke bare native koronarkar Regionale forskjeller i henvisningspraksis En av problemstillingene i oppgaven var å undersøke om det eksisterer ulik henvisningspraksis i regionen. Ulik terskel for henvisning av pasienter med lav sannsynlighet for koronarsykdom og høy alder og komorbiditet ville kunne resultere i ulik forekomst av pasienter med normale eller åpne koronarkar og ulik frekvens av komplikasjoner. Vi fant regionale forskjeller mellom sykehusene med hensyn til gjennomsnittlig TnT maks og sykehusskår. Vi fant også forskjeller i andel pasienter med signifikant, aktuell koronarsykdom. Vestre Viken og Lovisenberg har lavest TnT maks, lavest gjennomsnittlig skår og lavest andel pasienter med signifikant koronarsykdom ved koronar angiografi. Diakonhjemmet var blant de tre sykehusene med høyest sykehusskår. Pasientene fra Diakonhjemmet hadde lavest andel åpne kar. Disse pasientene hadde høyest gjennomsnittlig alder og 75% av pasientene var menn. Diakonhjemmet hadde størst andel pasienter med kjent hypertensjon fra tidligere og størst andel pasienter med kjent diabetes. Sykehuset Østfold hadde høyest gjennomsnittlig TnT maks verdi, størst andel menn, pasienter med tidligere infarkt og pasienter med kjent PCI fra tidligere Vestre Viken hadde størst andel åpne kar, størst andel kvinner, minst andel pasienter med tidligere infarkt og ACB opererte, lavest sykehusskår og lavest gjennomsnittlig TnT maks verdi. Det kan se ut som det er regionale forskjeller i forhold til terskel for henvisning. De sykehus med lavest andel pasienter med åpne kar hadde tilsvarende høyest sykehusskår. Forekomst av høy alder, andel menn og risikofaktorer for AKS som hypertensjon, tidligere ACB opererte, hypertonikere, diabetikere, røykere og CRP verdi over 20 viste seg å gi utslag på økt sannsynlighet for signifikante stenoser og ferske okklusjoner. Det er likevel vanskelig å avgjøre at sykehus med en lavere forekomst av pasienter med åpne kar har en mer optimal henvisningspraksis. Det kan tenkes at praksisen er for streng og at pasienter som hadde alvorlig koronarsykdom ikke ble henvist Er det mulig å risikostratifisere pasientene? Vi har stilt spørsmålet om det finnes robuste prediktorer som kan avgjøre om det bør utføres koronarangiografi som halv-øyeblikkelig hjelp hos alle pasienter med brystsmerter med eller uten objektive funn. Vi fant at koronar angiografi avdekker normale koronarkar hos en forholdsvis høy andel pasienter med mistenkt AKS. Med objektive funn som positive 21

22 troponiner og iskjemi på EKG er sannsynligheten større for signifikant koronarsykdom, men hele 17% av disse i vår populasjon hadde åpne kar Er nytteverdien og komplikasjoner til koronar angiografi godt nok kartlagt? Av alle 1127 pasienter var det 121 (10,7%) som kom inn med brystsmerter uten objektive funn og hvor det ble funnet signifikante stenoser og ferske okklusjoner. Disse ville sannsynligvis hatt en økt risiko for utvikling av hjerteinfarkt, hjertesvikt, arytmier og plutselig død uten tilbud om revaskularisering. Vi fant en komplikasjonsrate på 7%, som er lav sammenlignet med andre studier. Av alle pasientene døde 6 under oppholdet. Disse pasientene var eldre og multimorbide og døde mest sannsynlig på grunn av sin sykdom. Når vi på denne måten sammenligner fordelene og ulempene med koronar angiografi er det liten tvil om at nytteverdien er stor og komplikasjonsraten lav. Det er vanskelig å avgjøre hvor kostnad/nytte effekten er størst og hvor et optimalt nivå bør ligge. En henvisningspraksis som medfører at alle henviste har signifikante funn er for eksempel for streng og vil medføre at en mister pasienter som burde vært undersøkt. En må derfor regne med å undersøke en del pasienter som ikke har signifikant koronarsykdom selv om tallet i vårt materiale nok kunne vært lavere med mer presis risikostratifisering. Vi har også sett at troponinverdier kan være forhøyet selv om koronar angiografi viser åpne kar, og det kan være en utfordring å skille pasienter som har troponinstigning forårsaket av myokard iskjemi fra de med forhøyede troponin verdier assosiert med annen sykdom(17). Type 1 infarkt er det klassiske infarktet relatert til koronar plakk ruptur og trombedannese, mens troponin stigning som oppstår sekundært til myokard iskjemi som resultat av økt oksygen behov eller redusert oksygenforsyning til hjertemuskelcellene kalles type 2 infarkt (16, 25, 26). Pasienter med type 2 infarkt har per definisjon ikke aterosklerotisk plakk ruptur, og har vanligvis ikke flow begrensende koronarsykdom (27). Det kan stilles spørsmålstegn ved nytteverdien av koronar angiografi hos pasienter som ikke har plakkruptur (27), men undersøkelsen er likevel nødvendig for å stille diagnosen og skille type 2 fra type 1 infarkt. Alternativt kan en hos unge pasienter uten for mye koronarkalk ofte avklare dette med en ikke-invasiv CT koronar undersøkelse. 22

23 5.0 Sammendrag og konklusjon I denne studien har vi kartlagt koronar angiografi-funn, behandling og komplikasjoner hos pasienter med AKS henvist OUS Ullevål i løpet av ett kalenderår (2012). Av 1127 henvisninger er det registrert 71 % menn og 29 % kvinner med en gjennomsnittlig alder på 63 år. Av disse hadde 39 % åpne kar, veggforandringer eller gamle okklusjoner, og 58 % hadde signifikante stenoser eller ferske okklusjoner. Totalt fikk 36 % utført PCI, 9 % ble ACB operert, 3 % fikk implantert ICD, pacemaker eller CRT-D. Av alle pasienter var det 10,7 % som kom inn med brystsmerter uten objektive funn og hvor det ble funnet signifikante stenoser og ferske okklusjoner. Av alle pasienter som fikk utført koronar angiografi, fikk 7 % komplikasjoner. De komplikasjonene som forekommer hyppigst er blødning ved innstikksted (2,8 %) og prosedyrerelatert infarkt (2,1 %). Forhøyet troponinverdi og forhøyet skår ved innleggelse var assosiert med høy sannsynlighet for alvorlig koronarsykdom og kombinasjonen av forhøyet troponinverdi og iskjemi på EKG var sterkt assosiert med signifikante angiografifunn. Vi har også sett at en høy skår er forbundet med gamle okklusjoner og kjent koronarsykdom. Troponinstigning og iskjemi på EKG er robuste prediktorer for AKS, men når EKG er normalt så har vi ikke klart å vise at troponiner er spesifikke nok til alene å kunne utelukke eller bekrefte AKS. Det er mulig at det kunne være av nytte med et pålitelig skåringssystem som GRACE for å risikostratifisere pasientene, men vi vet ikke om det gir en mer presis vurdering av pasientene i tillegg til det troponinverdier og EKG gir oss svar på. GRACE er lagd for å estimere risiko for død hos pasienter med AKS. Dette er med på å avgjøre hvor raskt pasienten må utredes. Vi har ikke sett på mortalitet på sikt, og vi vet ikke hvor stor nytten av et skåringssystem hos våre pasienter ville ha vært etter et år med tanke på overlevelse. Det er potensiale for å bedre sykehuspraksis ved henvisning, og viktig å vurdere utbytte av koronar angiografi versus risiko og ressursbruk. Det bør vurderes om alle som henviser pasienter til Ullevål skal fylle ut et skåringsskjema slik at ikke nødvendig informasjon glemmes. Dersom dette blir utført, er det mulig å utføre et liknende kvalitetssikringsprojekt igjen for å se om det er signifikante bedre resultater og bedring i sykehuspraksis. Flere av journalene mangler informasjon angående vekt, høyde og røykestatus. Her har vi et potensiale for forbedring. Vi har studert regionale forskjeller i henvisningspraksis i sykehusene i helse Sør-Øst. Her fant vi at Vestre Viken og Lovisenberg har lavest sykehusskår og høyest andel pasienter med åpne kar. Innlandet og Diakonhjemmet har høyere skår på pasientene ved henvisning, og samtidig lavest andel pasienter med åpne kar. Dette reflekterer i noen grad ulik terskel for henvisning i vår region, men forskjellene er relativt små og totalt sett viser funnene at dagens henvisningspraksis fungerer godt. Det er lav forekomst av komplikasjoner, men en relativt høy andel undersøkelser som ikke resulterer i invasiv behandling. Likevel vil en negativ undersøkelse kunne være viktig for å avklare diagnosen med tanke på å starte medisinsk behandling eller differensialdiagnostikk. 23

24 Litteraturliste 1. Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, Bax J, Boersma E, Bueno H, et al. ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute coronary syndromes (ACS) in patients presenting without persistent ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2011;32(23): Steg PG, James SK, Atar D, Badano LP, Blomstrom-Lundqvist C, Borger MA, et al. ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with STsegment elevation. Eur Heart J. 2012;33(20): Hoenig MR, Aroney CN, Scott IA. Early invasive versus conservative strategies for unstable angina and non-st elevation myocardial infarction in the stent era. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(3):Cd Fox KA, Dabbous OH, Goldberg RJ, Pieper KS, Eagle KA, Van de Werf F, et al. Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome: prospective multinational observational study (GRACE). BMJ (Clinical research ed). 2006;333(7578): Kuiper K, Rotevatn S. Koronar angiografi og PCI. Hjerteforum. 2004;17(Suppl.5). 6. Vik-Mo H. Frå angiografisk diagnostikk til perkutan koronar intervensjon (PCI). In: Forfang K, Rasmussen K, editors. Det Norske Hjerte: Norsk hjertemedisins historie. Oslo: Universitetsforl.; p de Araujo Goncalves P, Ferreira J, Aguiar C, Seabra-Gomes R. TIMI, PURSUIT, and GRACE risk scores: sustained prognostic value and interaction with revascularization in NSTE-ACS. Eur Heart J. 2005;26(9): Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-st elevation MI: A method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284(7): Miller C, Granger CB. Evaluation of patients with chest pain at low or intermediate risk for acute coronary syndrome [cited ]. In: Up To Date [Internet]. [cited ]. Available from: mediate+risk+for+acute+cooooooooronary+syndrome&selectedtitle=1%7e Hollander JE, Chase M. Evaluation of chest pain in the emergency department [cited ]. In: Up To Date [Internet]. [cited ]. Available from: nt&selectedtitle=1%7e Breall JA, Aroesty JM, Simsons M. Overview of the acute management of unstable angina and non-st elevation myocardial infarction [cited ]. In: Up To Date [Internet]. [cited ]. Available from: +and+non-st+elevation+myocardial+infarction&selectedtitle=1%7e Roe MT, Harrington RA, Prosper DM, Pieper KS, Bhatt DL, Lincoff AM, et al. Clinical and therapeutic profile of patients presenting with acute coronary syndromes who do not have significant coronary artery disease.the Platelet Glycoprotein IIb/IIIa in Unstable Angina: Receptor Suppression Using Integrilin Therapy (PURSUIT) Trial Investigators. Circulation. 2000;102(10): Breall JA, Simons M, Alpert JS, Douglas PS, Wilson PW. Risk factors for adverse outcomes after non-st elevation acute coronary syndromes [cited ]. In: Up To Date [Internet]. 24