NSTEMI-behandling. Mere aktiv også for de eldste? Anette Hylen Ranhoff Professor i geriatri, Klinisk Institutt 2 Overlege Diakonhjemmet sykehus, Oslo

Transkript

1 NSTEMI-behandling. Mere aktiv også for de eldste? Anette Hylen Ranhoff Professor i geriatri, Klinisk Institutt 2 Overlege Diakonhjemmet sykehus, Oslo

2 Hva er beste behandling for din gamle pasient som blir innlagt med hjerteinfarkt eller ustabil angina pectoris?

3 Disposisjon Koronarsykdom hos eldre Hva er NSTEMI Behandlingsalternativer After Eighty studien Studiepopulasjon Resultater: Dødelighet og reinfarkt Resultater: Livskvalitet og funksjon Hvordan velge de rette pasientene til den rette behandlingen?

4 Dødeligheten faller for hjerte-og karsykdommer Døden utsettes Flere lever til de blir veldig gamle med sin hjertekar sykdom

5 Koronarsykdom en aldersrelatert sykdom

6 Hjerteinfarkt og ustabil angina pectoris = akutt koronarsyndrom (ACS) STEMI ST-elevasjons infarkt Alvorlig Hele veggen er affisert NSTEMI Ikke-ST-elevasjons infarkt Ikke hele veggtykkelsen Potensielt også alvorlig Ustabil angina pectoris

7 Koronar angiografi med PCI

8 Den gamle hjertepasienten Kari Hansen 83 år Hypertensjon, atrieflimmer Sigrid Olsen 83 år Hypertensjon, atrieflimmer

9 Antall kroniske sykdommer per alder Barnett K et al. Lancet 2012; 380:37-43

10 Nedgang i fysiologisk kapasitet: Heterogenitet Muravchik, Anesthesia 5th ed, 2000

11 Fra SSB

12 Invasive versus Conservative Strategy in Patients Over 80 Years with Non ST-Elevation Myocardial Infarction or Unstable Angina Pectoris: An Open-label Randomized Controlled Trial After Eighty Study ClinicalTrials.gov Identifier: NCT Nicolai Kloumann Tegn, Michael Abdelnoor, Lars Aaberge, Knut Endresen, Pål Smith, Svend Aakhus, Erik Gjertsen, Ola Dahl-Hofseth, Anette Hylen Ranhoff, Lars Gullestad, Bjørn Bendz for the After Eighty Study Investigators Presenter disclosure information: Funded by the Norwegian Health Association & Inger and John Fredriksen Heart Foundation Lancet 2016

13 Bakgrunn Eldre pasienter utgjør ca 1/3 av alle pasienter med STEMI og UAP Pasienter ³ 80 år er underrepresentert i behandlingsstudier Nytten av tidlig, eller til og med invasiv behandling i det hele tatt er diskutabel 80-åringer idag har forventet lang levetid (9 år, WHO).

14 RCTer med tidlig invasiv behandling Trial Number of patients Average age Number (%) ³ 75 years Number (%) ³ 80 years FRISC II (19) ICTUS (13) Italian Elderly ACS (100) 196 (63) RITA (12) 46 (2.5) TACTICS (12.5) VANQWISH (8)

15 Formål med studien Å undersøke om pasienter 80+ år har nytte av en tidlig invasiv behandlingsstrategi, sammenliknet med konservativ behandling (bare legemidler) når de er blitt stabilisert etter NSTEMI eller UAP Primært endepunkt var sammensatt av hjerteinfarkt, behov for rask revaskularisering, hjerneslag og død Helserelatert livskvalitet ble undersøkt ved inklusjon og etter 1 år

16 Deltagende sykehus Oslo 17 hospitals in the South-East Health Region of Norway, covering a population of 2.7 mill., included patients from December 2010 to February 2014.

17 Inklusjon og eksklusjonskriterier Inklusjon Pasienter ³ 80 years. NSTEMI el UAP, med/uten ST-segment senkning i EKG og normal/forhøyet troponin T el I. Ingen brystsmerter eller andre iskemiske symptomer eller tegn etter medisinsk behandling og mobilisering Eksklusjon Klinisk ustabil Pågående eller nylige blødningsproblemer Kort forventet levetid (mindre enn et år) på grunn av alvorlig komorbiditet. Betydningsfull mental lidelse.

18 Inklusjon flytskjema 4187 patients with NSTEMI or UAP Not included; n=3730 Short life expectancy; n=825 Ongoing or recent bleeding; n=183 Unable to comply with protocol; n=409 Clinical unstable incl. ongoing ischemia; n=560 Refused to participate; n=402 Logistic reasons; n=1011 Other reasons; n= randomized 229 assigned the invasive group 228 assigned the conservative group 5 dropouts 1 dropout 229 included in the intention-to-treat analysis 228 included in the intention-to-treat analysis

19 Strategi flytskjema Randomization Invasive group Conservative group Transported to the PCI centre the day after inclusion No PCI: Returned to the community hospital after ~ 4-6 hours PCI: Returned to community hospital after ~ 6-18 hours Optimal medical treatment in the community hospitals before discharge Optimal medical treatment in the community hospitals before discharge

20 Baseline karakteristika Characteristics Invasive Strategy (N=229) Conservative Strategy (N=228) Mean age (range) years 84.7 (80-93) 84.9 (80-94) Female n (%) 104 (45) 128 (56) Previous MI n (%) 107 (47) 90 (40) Previous angina n (%) 123 (55) 115 (51) Previous PCI n (%) 54 (24) 46 (20) Previous CABG n (%) 43 (19) 32 (14) Hypertension n (%) 130 (58) 138 (61) Diabetes type II n (%) 45 (20) 32 (14) COPD n (%) 24 (11) 18 (8) Apoplexia cerebri n (%) 39 (17) 29 (13) Atrial fibrillation n (%) 48 (21) 52 (23) Smoking; cur. or prev. n (%) 112 (50) 109 (48%) Troponin elevation n (%) 212 (95) 209 (92) ST depression n (%) 42 (19) 40 (18) Left Bundle Branch Block n (%) 22 (10) 24 (11) GFR ml/min/1,73m 2 52 ± ± 11 GRACE score 138 ± ±19 P values are ns Ingen signifikante forskjeller

21 Baseline karakteristika: Hjerte funksjon Characteristics Left ventr. ejection fraction (EF) no. (%) Invasive Strategy (N=229) Conservative Strategy (N=228) EF < 30% 12 (5 2%) 7 (3 1%) EF 30%-50% 64 (27 9%) 70 (30 7%) EF > 50% 104 (45 4%) 127 (55 7%) Ingen signifikante forskjeller P values are ns

22 Medisinsk behandling ved utskrivning Characteristics Invasive Strategy (N=229) Conservative Strategy (N=228) Acetylsalisylic acid (75mg) 212 (93) 211 (93) ADP-inhibitor Clopidogrel 164 (72) 165 (72) Ticagrelor 9 (4) 8 (4) ACE inhibitor /ARB 118 (52) 122 (54) Beta blocker 192 (84) 192 (84) Statins 206 (90) 191 (86) Loop or thiazide diuretics 104 (45) 86 (38) Calcium channel blocker 54(24) 53(23) Nitrates 77 (34) 109 (48) Oral anticoagulation Warfarin 48 (21) 32 (14) Anti-Xa (rivaroxaban) 3 3 Anti-IIa (dabigatran) 1 6 Ingen signifikante forskjeller

23 Invasive data Coronary angiographic data Invasive Strategy (N=229) 3-vessel disease or Left Main no. (%) 105 (48) 2-vessel disease no. (%) 40 (18) 1-vessel disease no. (%) 35 (16) Calcification, No sign. stenosis no. (%) 38 (17) Normal 2 (1) PCI no. (%) 107 (49) CABG no. (%) 6 (3) Conservative Strategy (N=228) Radial / Femoral access no. (%) 198 (90)/22(10) Angiography not done no. (%) 9 (4) 228 (100)

24 40,6% 61,4% Rate Ratio, 0.48 (95% CI, ); p< Median follow-up of 1.53 years

25 Resultater Endpoint Primary Endpoint Invasive (N=229) Conservative (N=228) Rate Ratio P value* Composite Endpoint 93 (41%) 140 (61%) 0.48 ( ) Components of the Primary EP Myocardial infarction 39 (17%) 69 (30%) 0.50 ( ) Need of urgent revasc. 5 (2%) 24 (11%) 0.19 ( ) Stroke 8 (3%) 13 (6%) 0.61 ( ) 0.26 Death of any cause 57 (25%) 62 (27%) 0.87 ( ) 0.53 Composite of death + MI 81 (35%) 109 (48%) 0.54 ( ) * P-values are two-tailed Median follow-up of 1.53 years

26 NNT: 4.8 (95% CI )

27 Hazard ratio (HR): effekt i forhold til alder Lowess smoother of HR versus age controlling for logcreatinine HR HR= = CI Age in years at randomisation bandwidth =.8

28 Hva vet vi om helserelatert livskvalitet hos eldre koronar pasienter? Systematisk oversikt: QOL etter PCI i år fra 11 forskjellige studies (Heart 2013;99:779-84) Pasienter 80+ år hadde like bedring i QOL som yngre pasienter, og mulig mer når det gjaldt bedring av fysisk form og angina symptomer Resultatene var basert på ikke-randomiserte studier og registere, og de fleste studiene var små med risiko for seleksjons-bias. Ingen RCT er gjort med QOL som endepunkt.

29 SF36 (Short form 36) For hver dimensjon omgjøres resultatene til en skala fra 0 til 100, der høy verdi indikerer god helserelatert livskvalitet

30 424 Patients completed baseline SF completed baseline SF-36 at discharge 215 completed baseline SF-36 at discharge Did not complete follow-up SF-36: 49 died before followup 3 mental disorder/dementia 1 unable to read 1 psychological problem 4 lost contact Did not complete followup SF-36: 48 died before follow-up 5 mental disorder/dementia 1 unable to read 3 lost contact 10 withdrew 148 completed follow-up SF-36 in the invasive group 5 withdraw consent 1 år 148 completed follow-up SF-36 in the conservative group 5 withdraw consent Resultater er ikke publisert og kan ikke gjengis

31 Konklusjoner Tidlig invasiv behandling gir bedre resultat enn konservativ behandling hos pasienter år ved stabilisert NSTEMI og UAP Det var ingen forskjell i komplikasjoner (feks blødninger) mellom de som fikk en invasiv og de som fikk en konservativ behandlingsstrategi

32 MEN: Konklusjoner: begrensninger Bare ca 10% av pasientene 80+ innlagt med NSTEMI eller UAP ble inkludert Ikke inkluderte; n=3730 Kort gjenstående levetid; n=825 Pågående eller nylig blødning; n=183 Kunne ikke gjennomføre protokoll; n=409 Klinisk ustabil pågående iskemi; n=560 Ønsket ikke å delta; n=402 Logistiske årsaker; n=1011 Andre årsaker; n=103

33 Velg den rette pasienten for tidlig invasiv behandling av NSTEMI og UAP!

34 After Eighty Study investigators Steering committee Nicolai K. Tegn, Michael Abdelnoor, Lars Aaberge, Knut Endresen, Pål Smith, Svend Aakhus, Erik Gjertsen, Lars Gullestad, Bjørn Bendz (Chairman). Data and safety monitoring board Theis Tønnessen and Rune Wiseth. Acknowledgements Aker Hospital, Akershus University Hospital, Bærum Hospital, Diakonhjemmet Hospital, Drammen Hospital, Elverum Hospital, Fredrikstad Hospital, Gjøvik Hospital, Hamar Hospital, Kongsberg Hospital, Lillehammer Hospital, Moss Hospital, Notodden Hospital, Ringerike Hospital, Skien Hospital and Vestfold Hospital.