Ny diagnostikk av koronarsykdom i Sykehuset Østfold. MR-stress studien

Transkript

1 Ny diagnostikk av koronarsykdom i Sykehuset Østfold MR-stress studien Bjørn Arild Halvorsen, nov 2012

2 Brystsmerter/ubehag ved anstrengelse Koronarsykdom? Iskemi?

3 Tverrsnittsareal Tonus

4 2 diagnostiske hovedveier Anatomisk CT angiografi Invasiv angiografi Iskemi Redusert blodstrøm i myokardiet pga stenose

5 Iskemisk kaskade

6 Iskemidiagnostikk Myokardscintigrafi Godt dokumentert Stråledose Redusert oppløsning Falsk pos perf defekter MR perfusjon Mindre dokumentasjon Ingen rtg stråler God oppløsning Cave metall

7 Figure 3 Source: The Lancet 2012; 379: (DOI: /S (11) ) Terms and Conditions

8 Følgende kan vises: Metaanalyse,35 studier, CMR vs angio Hamon et al. Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance 2010, 12:29

9 CE MARC studien Prospektiv, randomisert 2 sykehus i UK Mistenkt angina pect + minst en risikofaktor 628 pasienter gjennomf MR, SPECT og angio 39 % sign stenoser Greenwood J, Lancet, dec 2011

10 MR-stress studien Sml MR resultat med SPECT som er den etablerte metode for vurdering av myokard perfusjon under stress i klinisk hverdag MR har vist seg å være like god, trend mot bedre, enn SPECT i mange enkeltsenter- og en multisenter studie

11 Formål med prosjektet Etablere en ny metode for utredning av pasienter med mistenkt og påvist koronar sykdom Påviser iskemi, nedsatt perfusjon i myokardiet Kompletterer CT angiografi som er en anatomisk påvisning av koronarsykdom Vurdere sikkerhet Registrere kostnader Tidsforbruk

12 Inklusjons kriterier Klinisk indikasjon for utredning med Myocard Scintigrafi (SPECT) Adenosin stress eller ergometersykling Intermediær sannsynlighet for koronar sykdom etter klinisk vurdering, men kan ikke sykle eller har EKG forandringer som utelukker iskemidiagnostikk v/ AEKG Fortsatt intermediær sannsynlighet for koronarsykdom etter inkonklusivt AEKG Grensesign stenose 40-60% (CT/inv angio) og behandlingen avhenger av om stenosene gir iskemi

13 Eksklusjonskriterer Kontraindikasjoner mot MR undersøkelse Kontraindikasjoner mot Adenosin Asthma bronkiale AV blokk grad II-III, Sinusbradykardi <45/min, SSS Bruk av Dipyridamol (Persantin, Asasantin) Atrieflimmer, frekvente ekstraslag Uttalt nyresvikt egfr<30 ACB operert Alder <30 og >75år Kommunikasjonsproblem

14 MR undersøkelsen 1. Cine-opptak: 2-kammer, 4-kammer og utløpstraktus. 2. Testopptak av perfusjonssekvensen (10 målinger). 3 kortaksesnitt pr. hjerteslag. Kortaksesnittene legges på 1/4, 2/4, 3/4 av avstanden mellom mitralklaff og apex. 3. Perfusjon med adenosin stress: 1. Start adenosin infusjon 140 µg/kg/min i minst 3-4 min. Se doseringstabell. 2. Start Dotarem injeksjon (0,1 mmol/kg = 0,2 ml/kg, 5 ml/s + 20 ml saltvann, 5 ml/s) i løpet av siste minutt av adenosininfusjonen 3. Start perfusjonsopptaket med hold-pusten samtidig med start av kontrastinjeksjon, totalt 120 målinger. 3 kortaksesnitt pr. hjerteslag. 4. Stopp adenosininfusjonen etter ca. 50 målinger (hjerteslag) 4.Vente 10 minutter. Under denne ventetiden tas Cine kortakseopptak. 5.Perfusjon uten stress: 1. Start Dotarem injeksjon (0,1 mmol/kg = 0,2 ml/kg, 5 ml/s + 20 ml saltvann, 5 ml/s) 2. Start perfusjonsopptaket med hold-pusten samtidig med start av kontrastinjeksjon, totalt 120 målinger. 6. Vente 1 minutter. 7. Late enhancement: 1.Tre langakse og multiple kortakseopptak (som cine).

15 Myokardscintigrafi - SPECT Etablert metode På Nukleærmedisinsk avd Rikshospitalet Arbeids EKG er standard stress, evt Adenosin om pas ikke kan sykle Tolkes etter samme mal som MR

16 Registrering av funn

17 Tolkning av funn 1. Normal 2. Reversibel perfusjonsdefekt (hvile sml med stress) 3. Kombinasjon av infarkt og reversibel perfusjonsdefekt 4. Infarkt Tolkningen skjer i to trinn: Trinn 1: Først undersøkes om det er infarkt ( fixed defect - SPECT eller late enhancement - MR) og gir dette en sannsynlighet: 1. Normal 2. Sannsynlig normal 3. Sannsynlig patologisk, dvs. infarkt ( fixed defect - SPECT eller late enhancement - MR) 4. Patologisk, dvs. infarkt. Trinn 2: Videre vurderer man om det er en perfusjonsdefekt: 1. Normal (ingen perfusjonsdefekt) 2. Sannsynligvis normal 3. Sannsynligvis patologisk (dvs. reversibel perfusjonsdefekt - SPECT / MR) 4. Patologisk

18 Statistikk Myokardperfusjons MR sml med ref metoden SPECT Sammenhengen mellom MR og SPECT vil bli analysert ved korrelasjonsanalyse av skår ved de to metodene Korrelasjonen mellom MR og SPECT resultatene vil bli analysert ved hjelp av intraklasse korrelasjon. En korrelasjonskoefficient på minst 0,90 vil bli betraktet som argument for å erstatte SPECT med MR Resultatene kategoriseres i pos eller neg. Man vil så beregne sens, spes, pos og neg prediktiv verdi for MR mot SPECT

19 Følgende kan vises: Forutsetninger: Statistikk forts Antar at 80 % av SPECT er neg og 20 % pos Anser at de to testene MR og SPECT har et klinisk akseptabelt samsvar om sens og spes er 80 % Studiens estimater for sens og spes skal ha en presisjon på ± 8 %, dvs at lengden L, på 95 % av konfidensintervallet skal være høyst 16 prosentpoeng dersom sens/spes er 80 %. Antall pasienter (N) Lengde Konfidensinterval (L) 60 20, , , ,8 Prof Leiv Sandvig, Oslo Universitetssykehus

20 Biomarkører Blodprøver før og etter (1/2 og 4 timer) Adenosin stress Hvilke prøver? Hjertepeptider (BNP etc), hstroponin, biobank Hvorfor? Gir iskemi endringer i kjente biomarkører som kan ha diagnostisk og prognostisk betydning? Behov for nye biomarkører

21 Økonomi Driftsmidler fra Radiologisk avd SØ Medisinsk avd SØ Støtte fra Kvalitets- og forskningsavd SØ

22 Status pr 7.nov pasienter inkludert

23 Henvisning av pas til MR-stress studien Send kopi av journalnotatet (oppgi at det er studiepasient i MR-stress studien ) til: Hjertepoliklinikken SØ Moss for MR undersøkelsen Nukleærmedisinsk avd, Rikshospitalet, for myokardscintigrafi. Merk henvisningen med "NUM031" Skriv henvisning til MR-stress undersøkelse i DIPS/Kundrad. Kliniske opplysinger: se journalnotat. Ønsket undersøkelse: MR-stress studie. Fyll ut MR sjekklisten. Gi pasienten informasjonsskriv/informert samtykke erklæring som skal medbringes ved oppmøte på hjertepoliklinikken for endelig inklusjon og MR undersøkelse