Rusproblemer og psykiske vansker i svangerskap og etter fødsel barn i biomedisinsk og psykososial risiko

Transkript

1 Rusproblemer og psykiske vansker i svangerskap og etter fødsel barn i biomedisinsk og psykososial risiko Kari Slinning, Dr.psychol./ forsker Nasjonal kompetansenettverk for sped-og småbarns psykiske helse, R-bup Helse Øst og Sør, og Nasjonalt Folkehelseinstitutt, Divisjon for psykisk helse

2 Plan for dagen Temaer knyttet til rus Effekter av rusmidler på fosteret og barnets utvikling Abstinens og reguleringsvansker belyst ved film Temaer knyttet til depresjon og psykiske lidelser i forbindelse med svangerskap og fødsel Forekomst og risikofaktorer Konsekvenser for barnet Samspillsforstyrrelser og tiltak belyst ved film

3 Rusmisbruk hos foreldre Rusmisbruk hos foreldre er en sentral risikofaktor for atferds- og lærevansker, samt psykopatologi og rusmisbruk hos deres barn Rusproblematikk har høy komorbiditet med psykiske lidelser Særlig sårbare er barn som har hatt lite optimale forhold i fosterlivet knyttet til rus og psykiske problemer hos mor og som vokser opp med foreldre med rus og psykiske problemer

4 Komorbiditet Affektive tilstander Alvorlige depressive lidelse Dysthymi Bipolare lidelser Angstlidelser Generalisert angst PTSD Sosial fobi Tvangslidelser Panikklidelser ADHD Psykoselidelser (sjeldne) Kognitive vansker Spiseforstyrrelser Søvnforstyrrelser Behov for tverrsektorielt samarbeid, konsulatsjon, utredning, behandling Personlighetsforstyrrelser Brooner et al.,1997; Mason et al., 1998

5 Felles faktorer rus og psykiatri Rus og psykiske forstyrrelser innebærer ofte en hverdag med lite struktur og rutiner, i verste fall kaos Struktur og rutiner er svært vesentlig i små barns hverdag,- det representerer rammer, gir trygghet og forutsigbarhet Rus og psykiske forstyrrelser påvirker sensitiviteten overfor andre mennesker,- man er preokkupert med sine egne behov, tanker og følelser

6 Sentrale utfordringer Dårlig dokumentasjon på prevalenstall når det gjelder antall voksne rusmisbrukere med ansvar for barn Ingen dokumentasjon på hvor mange barn som lever med foreldre med rusmisbruk Ingen pålitelige tall på antall barn som fødes med rusrelaterte skader (eks.mfr: 17 barn med FAS fra ) Kunnskap om FASD og andre ruseffekter er mangelfull Uvilje mot diagnosen/stigmatisering Liten kunnskap om støtte-og behandlingstiltak

7 Tabu og stigmatisering Rusproblemer og psykiske lidelser er fortsatt vår tids store tabuer. De er forbundet med mye Skam Mindreverdsfølelse Redsel; for aldri å bli bra for å skade barnet både følelsesmessig og fysisk for å bli fratatt barnet NB! Det kreves takt og empati å komme i dialog om disse vanskene

8 Screening Finnes flere screeningsinstrumenter spesielt laget for å identifisere gravide med risikopreget drikkemønster, men det benyttes sjelden eller aldri TWEAK m/ AUDIT C er på vei inn i svangerskapsomsorgen Dette fordrer kunnskap om skadevirkninger på fosteret og barnet Hvordan støtte og hjelpe barnet og familien som er berørt

9 Prenatal alkoholeksponering FAS er blant de mest kjente årsakene til mental retardasjon I den vestlige verden og anses som et betydelig offentlig helseproblem. Hva er det, hvordan affiserer det mennesker og hvordan hjelpe barn med alkoholrelaterte skader?

10 Når kvinnen drikker alkohol vil også hennes ufødte barn bli eksponert for alkohol

11 Effekter av rusmidler på hjernen ALKOHOL- Direkte toksisk effekt på alle stadier i fosterlivet: påvirker dannelser av nye hjerneceller forstyrrer utvandringen av hjerneceller til grå substans skader hjernens støttevev hindrer isolasjon av nervetråder øker celle-død påvirker mengden signalstoff i hjernen (Volpe, J. 2001)

12 Områder av fosterets hjerne som er mest affisert av alkoholeksponering Corpus callosum- prosesserer informasjon mellom høyre og venstre hjernehalvdel Cerebellum- motorisk kontroll Basal Ganglia- prosesserer minne/hukommelse Hippocampus- læring og hukommelse Frontal lappene- executiv funksjoner, impulskontroll og vurderinger/avgjørelser

13 Hjernen er i kontinuerlig utvikling og er påvirkbar av ytre omstendigheter både i og etter fosterstadiet

14 Historisk blikk på alkohol som et teratogen Foolish, drunken, or harebrain women most often bring forth children like unto themselves Aristotle in Problemata Behold, thou shalt conceive and bear a son: And now, drink no wine or strong drink. Judges 13:7

15 Føtalt Alkohol Syndrom Spesifikke misdannelser i midtansiktet Pre- og/eller postnatal veksthemning Tegn på CNS dysfunksjon Nyfødtperioden: skjelvinger, sitringer, generell irritabilitet, hypersensitiv, svak sugerefleks, problemer med å ta til seg næring, problemer med normal vektøkning

16 FAS bare toppen av et isfjell Føtalt Alkohol Syndrom Føtale Alkohol Effekter Klinisk suspekt, men fremstår uten de klassiske kjennetegnene Fra Streissguth

17 Prevalens av FASD USA: 0,2-1,5 per 1000 fødsler for full FAS diagnose (Astley, Stachowiak, Clarren, & Clausen, 2002; Bertrand et al., 2004; May & Gossage, 2001). Prevalens estimater for hele spektrumet går fra 3-10 ganger prevalensen for full FAS (Stratton et al., 1996). Ut fra disse tallene er det rimelig å estimere at flere 100 barn fødes årlig i Norge med effekter av prenatal alkohol-eksponering. Prevalens av NAS er ukjent. Ca.40 fødsler i LAR Norge pr.år, ca 60% med behandlingstrengende abstinenser Trolig like høyt el.høyere antall fødsler hvor fosteret er eksponert for illegale opiater og andre medikamenter Høye tall, men kun et fåtall identifiseres og enda færre får tilpasset hjelp på et tidlig tidspunkt

18 Primære vansker hos personer med Lav IQ FASD informasjonsprosesseringsvansker Lesevansker Rettskrivingsvansker Matematiske vansker Svake executive funksjoner Lavere nivå av adaptiv fungering: vesentlig mer svekket enn IQ Sosiale vansker

19 Generelle Intellektuelle prestasjoner 115 NC Standard skåre * ** * * * * PEA FAS 40 FSIQ VIQ PIQ IQ skala Mattson, S.N., 1997.

20 Nevropsykologiske Prestasjoner Standard Score n n n n n n n n l l l l u u u u l u l u u l l u n u n l l u n CON l PEA u FAS FSIQ Read Spell Arith PPVT BNT ATotal VMI PegsD CCT Measure Mattson, et al., 1998

21 Svake excutive funksjoner Regel: Flytt bare en kloss av gangen ved å bruke bare en hånd, og plassser aldri en stor kloss oppå en mindre kloss (tower-task) NC PEA Posisjon ved start Regel-brudd 4 2 FAS P<0.001 Posisjon ved slutt 0 Gruppe Mattson, et al., 1999

22 FAS(D) og sosiale vansker Lite studier på sosial funksjon. Thomas et al., 1998: svekkede evner vedrørende interpersonlige relasjoner. Funn tyder på at utviklingen av sosiale ferdigheter ikke bare er svekket gjennom barneårene, men at utviklingen ser ut til å stoppe opp når de nærmer seg pubertet.

23 Sekundære vansker Individer med FAS/FAE har en rekke sekundær vansker vansker individet ikke er født med, og som kan forbedres ved bedre tilrettelegging og intervensjon. Streissguth, et al., 1996

24 Hva vet vi om effekter av andre rusmidler? Kort gjennomgang av Oslostudien

25 Effekter av narkotiske stoffer på hjernen I motsetning til alkohol er ingen av de kjente narkotiske stoffene definert som et teratogen. Heroin, metadon og morfin er alle opioider og virker i hovedsak på samme måte som kokain på CNS; Dyrestudier har vist både forbigående og vedvarende strukturelle og atferdsmessige forandringer i hjernen hos avkommet. Påvist minsket cortikal tetthet av nevroner. Nevrale prosesser, slik som dannelser av dendritter og axon forgreninger, er signifikant mindre hos morfin-eksponerte avkom sammenlignet med ikke-eksponerte avkom.

26 Forts. Narkotiske stoffer Dyremodeller har vist at både kokain og opiater modifiserer nevrotransmittor systemer (spesielt monoamin- og dopamin transmittorsystemer) og påvirker intracellulære budskap.

27 Kokain/blandingsmisbruk Hypotese: prenatal eksponering for kokain/blandingsmisbruk gir spesifikke effekter på mekanismer som går på reguleringen av aktivering (arousal) og oppmerksomhet. Data fra dyrestudier tyder på permanente defekter både i struktur og funksjon i limbisk corticale områder. NB! Dette er nettopp områder som er kjent for å spille en rolle i reguleringen av oppmerksomhet (Stanwood & Lewitt, 2001).

28 Neonatalt abstinenssyndrom Opioid eksponerte nyfødte har et overaktivert nervesystem; de er svært irritable, viser dårlig motorisk kontroll og høyere muskeltonus enn andre nyfødte (Hans, 1992). Blant de medisinske tegnene på neonatalt abstinenssyndrom er bl.a.; forstyrret søvnmønster, hyperreaktive reflekser, spiseproblemer, oppkast, diarè, dehydrering og fare for kramper som kan være livstruende (Hans & Jeremy, 2001). Mange har vedvarende reguleringsvansker, men symptomene varierer med barnets alder

29 Ruseksponerte barn har forstyrrelser knyttet til atferdsregulering the four A s of infancy Arousal/aktivering (6 tilstander) Attention/oppmerksomhet Affect/affekter Action/motorikk, handling Disse reguleringsvanskene har en negativ effekt på samspillet mellom barnet og omsorgspersonene (Lester & Tronick, 1994)

30 Tidlig reguleringsvansker gir økt risiko for senere vansker Svak atferdsregulering i spedbarnsalderen innebærer risiko for utviklingsvansker i form av et bredt spekter av problemer sanseintegreringsvansker Atferdsvansker Emosjonelle problemer oppmerksomhetsvansker kognitive problemer motoriske problemer (DeGangi et al., 1993; 1996; 2000; Thomas & Whitney, 1990). Risiko for svak samarbeidsevne og lav tilpasningsevne i småbarnsalderen (Stifter et al., 1999).

31 Direkte og indirekte effekter av prenatal ruseksponering Miljø M2 Mor ruser seg Under svangerskapet M4 Psykisk ustabil og Generelt vanskelig å roe og mate barnet M6 Opplever barnet som vanskelig å trøste/ Vanskelig samspill Barn B1 Genetisk biologisk sårbarhet B3 Neonatal abstinens B5 Reguleringsvansker B7 Urolig/atferdsvansker/ Forsinket utvikling Tid T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 Prenatalt Barnet fødes

32 Oslo-studien: En prospektiv longitudinell studie av barn som har vært eksponert for opiater og andre rusmidler i fosterlivet Sentrale funn fra fødsel og opp til 11 års alder Kari Slinning og Vibeke Moe

33 Utvalg 136 barn rekruttert : 2 grupper: Studiegruppe: 78 ruseksponert barn, opiat/blandingsmisbruk Rekruttert fra Ullevålteamet/Ullevål sykehus Fosterhjemsdesign Sammenligningsgruppe: 58 fulltermin barn uten kjent biomedisinsk risiko rekruttert fra lokale helsestasjoner i Oslo Matchet på fosterforeldres SØS

34 Undersøkelsestidspunkter og metoder: 0-6m 7m 9m 12m 2år 3år 4år 4,5år 9 år 11 år Perinatale data Fagan Test Fagan Test Fagan Test Fagan Test Helse skjema WCST/ CPT II MRI NAS Bayley Scales Bayley Scales Bayley Scales McCarthy Scales WISC-R PC- ERA PC- ERA PC- ERA PC- ERA ADHD Rating Scale ADHD Rating scale IBQ CBCL CBQ CBCL/ TRF CBCL/ TRF

35 En skjev start Signifikante gruppeforskjeller på GA, f.vekt og HO. Som forventet dårligere utfall i studiegruppen: 25% med fødselsvekt under 2500 gram 25% født før 37. uke Signifikant lavere HO også når korrigerte for prematuritet 78 % av de ruseksponerte barna hadde neonatalt abstinenssyndrom i den første tiden etter fødsel

36 Oppsummering av hovedfunn fra 7 mnd til 11 års alder Signifikante gruppeforskjeller på alle utviklingsmål med svakere fungering i rusgruppen: Kognitiv og motorisk utvikling Subtile funksjons-forstyrrelser, ikke mental retardasjon Svekkelse i visuo-motoriske og perseptuelle evner guttene større kognitive vansker i sped-og småbarnsalder Konsentrasjon-og oppmerksomhetsvansker Atferdsvansker Sosiale vansker MRI v/11år viser mindre hjernevolum MRI v/11 år viser dårligere myelinisering av nervetråder

37 Oppmerksomhetsvansker og ADHD-relaterte symptomer Signifikant mer oppmerksomhetsproblemer i r-gruppen ved 2, 4 og 9 år (CBCL/TRF). Moderat stabilitet i vansker fra 2-4 år (r=.44) Høy stabilitet i vansker fra 4-9 år (r=.61) ADHD-relaterte symptomer (ADHD-rating scale) ved 4 ½ år :12% i R-gruppen (0 i k-gruppen) Ved 8 ½ år: 17%L-26F% i R-gruppen (0 i k-gruppen) Ved 8 ½ år: 15% fått ADHD-diagnose og flere under utredning

38 Klinisk signifikante vansker Ca.50% hadde barnehagetiltak, oftest assistent 26% av fostermødrene i redusert arbeid Barnet behandles annerledes enn andre barn, både mer grenser og tettere oppfølging Barnet har vansker i lek og samspill med andre barn 27% fysioterapeutisk behandling 17% kontakt med BUP

39 MRI: magnetic Resonance Imaging ved 11 års alder (n=28) Ingen tidligere MR-undersøkelser av opiateksponerte barn, nasjonalt eller internasjonalt. Funn: generelt mindre hjernevolum og spesielt områdene pallidum og putamen var redusert i r- gruppen redusert volum og skader i disse områdene har blitt asossiert med oppmerksomhetsvansker og hyperaktivitet i andre pasientgrupper. Funn: tykkelsen på hjernebarken i et område i fremre del av hjernen, høyre lateral orbitofrontal cortex, viste positiv sammenheng med oppmerksomhetsevne, og negativ sammenheng med oppmerksomhetsog sosiale problemer; høye problemskårer på oppmerksomhet og sosial fungering hadde sammenheng med mindre tykkelse på hjernebarken i dette området Walhovd, K., Moe, V., Slinning, K. et al. (2008). Volumetric cerebral characteristics of children exposed to opiates and other substances in utero. NeuroImage, 36, pp

40 White Matter Characteristics and Cognition in Prenatally Opiate- and Polysubstance-Exposed Children: A Diffusion Tensor Imaging Study Formål: En kort DTI (diffusion tensor imaging)-sekvens som gir et meget detaljert bilde av myeliniserte fibre i hjernen. Funn: Mikrostrukturelle forskjeller i områder av hjernens hvite substans hos de ruseksponerte barna sammenlignet med kontrollgruppen. Det er en rekke andre variabler som også kan spille inn i tillegg til rusmiddeleksponeringen, men funnene kan tyde på at rusmiddeleksponeringen kan ha påvirket myeliniseringen, altså isoleringen av de nevrale forbindelsene i hjernen. Myelinsieringen begynner først sent i svangerskapet (mesteparten foregår etter fødselen), og starter da i dype, sentral og posteriore deler av hjernen. Det var her vi fant gruppeforskjeller. Walhovd,K. Moe.V., Slinning, K. et al. (2010) American Journal of Neuroradiology, 31: May 2010

41 Konklusjoner Prenatalt opiatekponerte barn har subtile kognitive vansker,- vanskene blir større med økende alder Høy risiko for regulerings-og atferdsvansker selv under tilrettelagte omsorgs-betingelser i stabil omsorgsbase Høy risiko for ADHD-relaterte vansker Foreldre/fosterforeldre vil ha behov for veiledning over tid for å sikre så optimale utviklingsbetingelser som mulig for de sårbare barna

42 Støtte og Behandling Hva er god hjelp?

43 FAS/FAE: Et livslangt perspektiv (1/2) Økende problemer med alder fremfor økende kompetanse. Utfordringene for familiene blir å innta et livslangt perspektiv på vanskene. Arbeide med å tilpasse foreldres og andres forventninger til et mer realistisk nivå i forhold til barnets forutsetninger Arbeide med at personer med FAS/FAE selv får et mer realistisk syn på hva som er oppnåelige mål

44 FAS/FAE: Et livslangt perspektiv (2/2) En stor oppgave for familien er også å forberede barnet til å takle livet etter endt skolegang. Sentrale faktorer er: Å være venn og å oppføre seg på en sosialt akseptert måte Å klare å være alene og finne konstruktive ting å gjøre på Å arbeide og å finne glede ved å arbeide

45 Behandling Kombinasjon av skjerming og samtidig arbeide systematisk med å øke toleransen for sensoriske inntrykk Innarbeide gode rutiner i hverdagen Vektlegging på enkle, korte budskap Gi informasjon gjennom ulike kanaler, både visuelt og auditivt Vektlegge styrking av sosial kompetanse

46 FAS(D) i sped-og småbarnsalderen Prematur og SGA Spiseforstyrrelser (dårlig vektøkning, fare for Failure to thrive ) Generelle sanseprosesseringsvansker, svak habitueringsevne søvnforstyrrelser svak mimikk, lite differensierte uttrykk

47 Barnehage Oppstart ved 2 år Liten enhet Langsom tilvenning En ressursperson til barnet Dagbok mellom hjem og barnehage

48 Skole Liten skole Liten klasse Støtteperson Plassering langt frem i klasserommet nær lærer Plassering med rolige elever rundt Plassering i grupper ofte lite heldig Muligheter for skjermet krok i klassen Timeplan nødvendig, både for barnet og foreldre Dagbok Fokus på skolefag og ikke minst på styrking av sosial kompetanse

49 Krav til utredning Forutsetter detaljerte opplysninger om alkoholbruk gjennom svangerskapet! Detaljert anamnese fra svangerskapet, fødejournal, helsestasjonspapirer (info. Om vekst, regulering av matinntak, søvn og ro/uro).

50 Diagnostiske utfordringer En diagnose i utvikling Flere diagnostiske manualer i USA: Diagnostic Guide For Fetal Alcohol Spectrum Disorders- The 4-digit diagnostic code (FAS Diagnostic and Prevention Network, University of Washington, Seattle, Washington) Fetal Alcohol Syndrome: Guidelines for referral and Diagnosis.( CDC) Art. i Pediatrics, 2005 foreslår en del endringer og obs..tilpasning til ulike rasers utseende.

51 Terminology (The Institute of Medicine, 1996) FAS Fetal Alcohol Syndrome FAE Fetal Alcohol Effects (uten distinkte ansiktstrekk) FASD Fetal Alcohol Spectrum Disorder ARBD Alcohol-Related Birth Defects (kun fys. Ano malier) ARND Alcohol-Related Neurodevelopmental Disorder (referer til nevropsyk.avvik som ikke kan forklares ved familiebakgrunn el.miljø alene pfas Partial FAS (noen, men ikke alle ansiktstrekkene ved FAS ++)

52 Nærliggende syndromer til FAS Aarskog syndrome Williams syndrome Noonan s syndrome Dubowitz syndrome Brachmann-DeLange syndrome Toluene embryopathy Fetal hydantoin syndrome (Fetal dilantin syndrome) Fetal valproate syndrome Maternal PKU fetal effects

53 FAS vs. ADHD Mange fellestrekk Oppmerksomhet og konsentrasjonsvansker Sansemotoriske vansker Språklige problemer, vansker med å forstå abstrakte begrep Bristende oppfatning av tid og rom Sosiale vansker knyttet til problemer med å lese /forstå andres gester, mimikk, metakommunikasjon, ironi

54 Risikodrikking i 1.trimester Nye skandinaviske studier viser at mange kvinner har et risikofylt alkoholinntak i svangerskapet, spesielt gjelder dette i perioden før de får bekreftet graviditeten ved legesjekk (Alvik et al, 2005; Gøransson et al., 2003; Kesmodal et al., 2001). Obs! binge-drikking Vaner før graviditet predikerer alkoholbruk i graviditeten.

55 Alkohol dose Risiko faktorer Drikkemønster- binge vs. kronisk Tidspunktet for eksponering Genetisk variasjon Karakteristika hos mødre Synergistiske reaksjoner med andre rusmidler Interaksjon med ernæringsmessige variabler

56 Risiko for FAS Tobakk, coffein, narkotika, spesielt marijuana i kombinasjon med alkohol øker sannsynligheten for FAS (Chassnoff, I, 2003, konferanse) Risikoen for mental retardasjon hos barnet minsker dersom mor opphører å drikke alkohol før tredje trimester (Chassnoff,I. 2003, konferanse)

57 References Carmichael O.H., Feldman JJ, Streissguth AP, Gonzalez RD (1992): Neuropsychological Deficits and life adjustment in adolescents and adults with fetal alcohol syndrome. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 16:380. Kodituwakku PW, Handmaker NS, Cutler SK, Weathersby EK, Handmaker SD (1995): Specific impairments in self-regulation in children exposed to alcohol prenatally. Alcoholism: Clinical and Experimental Research 19: Mattson, S. N., Riley, E. P., Gramling, L., Delis, D. C., & Jones, K. L. (1998). Neuropsychological comparison of alcohol-exposed children with or without physical features of fetal alcohol syndrome. Neuropsychology, 12(1), Mattson, S. N., Goodman, A. M., Caine, C., Delis, D. C., & Riley, E. P. (1999). Executive functioning in children with heavy prenatal alcohol exposure. Alcoholism, Clinical and Experimental Research, 23(11),

58 8 sentrale strategier for å hjelpe personer med FASD å mestre skolehverdagen

59 VÆR KONKRET Personer med FASD mestrer bedre når lærere og foreldre snakker i konkrete termer, Ikke bruk ord med flere betydninger. Fordi barna ofte fungerer på et langt lavere sosioemosjonelt nivå enn deres kronologiske alder hjelper det å å tenke yngre når man skal gi støtte, gi instrukser etc.

60 KONSISTENS Barn med FASD har store vansker med å generalisere læring fra en situasjon til en annen. De mestrer derfor best i et miljø som innebærer få forandringer. Dette inkluderer også språket vi benytter overfor dem. Lærere og foreldre kan koordinere seg imellom om hvilke ord/formuleringer som skal være nøkkelfraser

61 REPETISJON Personer med FASD har kroniske problemer med korttidsminnet; de glemmer ting de vil huske og også informasjon de har lært og klart å bevare en periode. For at noe skal lagres over i langtidsminnet må det relæres igjen og igjen.

62 RUTINER Stabile rutiner gjør det lettere å overskue hva som er det neste som skal skje Å ha oversikt minsker uro og engstelse Ved å ha oversikt økes kapasiteten til konsentrasjon og dermed læring

63 ENKELHET Husk å gjøre ting kort, lettfattelig og oversiktelig. Personer med FASD blir lett overstimulert og evnen til å ta inn informasjon begrenses. Av disse grunner er et oversiktelig og enkelt miljø selve fundamentet for effektive skoleprogram.

64 VÆR SPESIFIKK Si eksakt det du mener. Husk at personer med FASD har vansker med abstraksjoner, generaliseringer, og de har vansker med å fylle inn huller/dvs. antydninger når de gis instruksjoner. Fortell dem hva de skal gjøre; trinn for trinn,- dette er å innarbeide gode vaner.

65 STRUKTUR Struktur er selve limet som gjør at verden får mening for en med FASD. Elever med FASD klarer å yte og mestre når deres verden er tilrettelagt tilstrekkelig med struktur som et permanent grunnlag.

66 VEILEDNING På grunn av kognitive vansker fremstår mange som naive i ulike daglige situasjoner. Mange trenger tett veiledning, akkurat slik som yngre barn, for å utvikle gode vaner og adekvate handlingsmønstre.

67 HUSK! Når en situasjon fremstår som forvirrende for en med FASD og intervensjonene ikke virker: Stopp handlingen! Observer Lytt nøye etter for å finne ut hvor han/hun står fast Spør: Hva er det som er vanskelig nå? Hva kan hjelpe?