Der folk har det vanskelig, har ofte barn det verst.

Transkript

1 Der folk har det vanskelig, har ofte barn det verst. "HVERDAGSRUS OG HELGEFYLL FASTLEGEN OG DEN LOVLIGE RUSEN" Krister Moström Fastlege og legen på Aline barnevernsenter

2 Effekter på barn av rus Direkte: - i fosterlivet - gjennom amming - eget inntak Indirekte: - gjennom konsekvenser på bl.a. omsorgsevnen til en forelder/omsorgsperson som ruser seg - konsekvenser det har for foreldrenes omsorg, at et barn ruser seg Transaksjonsmodellen barn og omsorgsmiljø påvirker og endrer hverandre gjensidig over tid

3 Effekter på barn av rus Direkte: - i fosterlivet - gjennom amming - eget inntak Indirekte: - gjennom konsekvenser på bl.a. omsorgsevnen til en forelder/omsorgsperson som ruser seg - konsekvenser det har for foreldrenes omsorg, at et barn ruser seg Transaksjonsmodellen barn og omsorgsmiljø påvirker og endrer hverandre gjensidig over tid

4 Rusens funksjon Kort om rus

5 Trygghetstrekanten TRYGGHET FORUTSIGBARHET KONTROLL

6 Regulering Fra SAM-regulering til SELV-regulering

7 Toleransevinduet

8 Trygghetssirkelen

9 Trygghetssirkelen

10 Hvordan utrygg tilknytning kan forstås som resultat av mangler i samspillet, og risiko for problemer senere i livet 1. Manglende sensitivitet (omsorgsperson) 2. Utrygg tilknytning (barn) RUS - Dårlig samspill - VOLD 5. Psykiske vansker: angst, depresjon, personlighetsvansker 3. Dårlig evne til å regulere følelser 4. Sårbar for stress

11 Hva kom først?

12 Hønen eller egget? Behovet for regulering (hos spedbarnet) kom først. En rusavhengighet kan ha startet med kose- /hyggedrikking, som gikk for langt men når begynner man å kalle det en avhengighet/et problem? Når man trenger rusen for å regulere.

13 Omfang rapport på oppdrag fra helsedirektoratet, Torvik & Rognmo, 2011

14

15 Konkret om rus og fosterskader Føtalt alkoholsyndrom (FAS) Neonatalt abstinenssyndrom (NAS) Alkohol Medikamenter (legale / illegale) Andre rusmidler Med alle rusmidler kan man få forskjellige grader av skader - det er ikke enten eller.

16 Føtalt alkoholsyndrom (FAS) Føtalt alkohol-syndrom (FAS) - fulminant syndrom med karakteristisk utseende/ dysmorfe trekk. Eneste diagnosen i ICD-10. Legediagnose, tverrfaglig utredning/vurdering. Fetal alcohol spectrum disorders (FASD) - samlebegrep/paraplybegrep som omfatter alle grupper over. Representerer et kontinuum fra lette kognitive/adferdsmessige vansker til det ekstreme misdannelsessyndrom, som kan føre til tidlig død eller store funksjonshemninger.

17 FAS - Insidens Eksakt insidens er ukjent Varierer med sosioøkonomisk status Underdiagnostisert (avh av enkeltpersoners kompetanse) FAS i Norge 0,5-2 per ca per år (Stortingsmelding 30, , 7.1.4) FASD betydelig høyere - ca FAS x 10 = ca 600 per år??! FASD-prevalens av noen vurdert til så mye som 2-5% av skolebarn, og svensk studie (Landgren, 2010) konkluderte med FASD hos over 50% av barn adoptert fra Øst-Europa Hyppigste årsak til mental retardasjon globalt og i vestlige verden og den kan forebygges 100%!

18 FAS / FASD Alkohol i ssk Alkohol er det mest fostertoxiske stoffet man kjenner Alkohol gir de mest irreversible fosterskadene Sammenheng mellom grad av dysmorfe trekk og grad av skade på frontallappene. Man kan ikke si om litt alkohol er sikkert å drikke og ingen studier anbefaler alkohol Det er konsensus at høyt inntak er skadelig Risikoen for skade er større jo mer og jo lenger moren drikker Binge -drikking medfører størst risiko (Binge 4 enheter) Det er stor variasjon på hvor stor skade alkohol gjør på det enkelte foster - eneggede tvillinger likt skadet - toeggede tvillinger kan være ulikt skadet - dvs GENETIKK spiller også en rolle Et stort spekter av effekter er mulige Det er vanskelig/umulig å forutsi risikoen for det enkelte foster

19 FAS / FASD Alkohol i ssk TIDLIGERE TALL Doktorgrad Astrid Alvik 2007 (1749 Oslokvinner): - ca 40% er ikke vært avholdende under graviditet - Binge rapportert i uke 0-6: 25% - Jo mer/oftere kvinnene drikker før ssk, jo færre blir totalavholdende i ssk.

20 FAS / FASD Alkohol i ssk (forts) Hva er aktuelle tall etter kampanjene til Hdir??? Stortingsmelding 30, , pkt 7.1.4: I en undersøkelse i 2011 oppgir 96 % at de ikke drakk alkohol når de visste at de var gravide. 20 % oppgir at de drakk alkohol før de visste at de var gravide. Samtidig oppgir 50 % at de kjenner noen som drakk litt under svangerskapet, og 10 % mener at det er vanlig at gravide drikker litt alkohol under svangerskapet. Helsedirektoratet har de siste årene gjort mindre undersøkelser blant gravide (Helsedir/Ipsos MMI 2012): Her oppgav en av tre gravide at de var bekymret fordi de hadde drukket alkohol før de visste at de var gravide. De fleste var totalavholdene fra graviditet ble bekreftet, men 13 % oppgav at de var totalavholdende også før de ble gravide. Allikevel opplyser 50 % at de kjenner noen som drakk litt alkohol under svangerskapet.

21 Alkohol i ssk Dvs 2007 ca 40% drukket noe under ssk 2012 ca 20-30% drukket noe under ssk Reduksjon etter kampanjer, men fortsatt store tall fødsler x 25% = De fleste klarer seg bra, men kanskje de hadde klart seg enda bedre??

22 Hva med Light Drinking? Noen studier ikke påvist tydelige skadelige effekter, eller tom en bedring (KELLY, 2009) Ingen av studiene anbefaler alkohol, alle fraråder likevel alkohol (føre-var) Viktig se nærmere på studiene og svakheter ved dem: - lav oppfølgings% - selvrapportering av alkoholbruken i ettertid - uavklart når i ssk mødrene sluttet å drikke - seleksjons-bias: de med light drinking i ssk = de med høy utdannelse/inntekt, høy SØS - SØS forskjeller i oppvekstfaktorer - foreldrenes egen vurdering av funksjon/problemer - noen problemer kan bli tydelige først senere i livet (dvs 5-års-alder er for tidlig å konkludere med uproblematisk)

23 Diagnostiske kriterier for føtalt alkoholsyndrom (FAS) / FASD 1. Dysmorfe ansiktstrekk 2. Veksthemming (pre- / postnatalt) 3. CNS-affeksjon/dysfunksjon/microcephali (4.) Alkoholeksponering Hvis tilstede, så er det ikke nødvendig med sikker/erkjent alkoholbruk i ssk for å kunne stille FAS-diagnose

24 Kardinalsymptomer og tidspunkt for alkoholeksponering (Astrid Alvik) FASD-symptom 1. Trimester 2. Trimester 3. Trimester Dysmorfe trekk Veksthemming (+) + ++ CNS-forandringer CNS er følsomt for alkohol gjennom HELE svangerskapet!

25 Dysmorfe trekk (Streissguth)

26 Dysmorfe trekk (Susan Astley) Susan Astley, University of Washington /

27 FAS-barn med forskjellig etnisk opphav

28 FAS Dysmorfe trekk Utviklingen av ansiktet hos fosteret skjer hovedsakelig mellom uke 4 8. Alkohol hemmer metabolismen av retinol (vitamin A) i det embryonale utviklingsstadiet (ved at alkohol har høyere affinitet for enzymet Alkohol dehydrogenase enn retinol). Alkohol påvirker også folsyre-tilgjengeligheten ved å påvirke absorbsjon, distribusjon og ekskresjon. Retinol (produkter av dette) og folsyre er viktig for bla utvikling av visse celler og organer, inkludert nevrallisten, som utformer brusk og beinstrukturer i ansiktet. Forstyrrelse av denne mekanismen kan gi de karakteristiske dysmorfe trekkene.

29 FAS Dysmorfe trekk Ingen av trekkene alene/isolert er spesifikke for FAS, men kombinasjonen av trekk har høy spesifisitet. Kombinasjonen Liten øyespalteåpning Glatt filtrum Tynn overleppe har høyest spesifisitet.

30 Utmerkende for FASD (Jenny Rangmar) Primære funksjonsnedsettelser Alkoholskade på hjernen med nedsatt fysisk, psykisk eller intellektuell funksjonsevne som resultat - Redusert utholdenhet - Reduserte eksekutive funksjoner - Hyperaktivitet - Vansker kontrollere aggressivitet - Oppmerksomhetsvansker - Redusert impulskontroll - Redusert kognitiv funksjon - Vansker følge instruksjoner - Vansker bearbeide informasjon - Hukommelsesvansker - Vansker i resonneringsevne Sekundære funksjonshindringer Konsekvensene av de primære funksjonsnedsettelsene gir begrensninger i relasjon til omgivelsene - Depresjon - Annen psykisk sykdom, bla angst - Misbruksproblemer - Selvmordstanker - Avbrutt skolegang - Dårlige arbeidslivserfaringer - Upassende seksuell adferd - Kriminalitet

31 FAS / FASD - Symptomer Nyfødt: - abstinenssymptomer - konsekvenser av evt organmisdannelser Senere i livet: - kognitive forstyrrelser - språk-/lærevansker - konsentrasjonsproblemer - adferdsproblemer - emosjonelle problemer - hyperaktivitet - stereotypi

32 FAS / FASD - Symptomer Nyfødt / Spedbarn: - irritabilitet - hypersensibilitet (lyd, lys, berøring) - spiseproblemer - lav fødselsvekt - nedsatt muskeltonus - koordinasjonsvansker - forsinket utvikling (motorisk, kognitiv) - tilknytningsproblemer I tillegg kan man finne misdannelser i andre organer og nedsatt immunforsvar

33 FAS / FASD - Symptomer Barn / Ungdom - hjerneskade - hyperaktivitet - lav IQ - hukommelsesproblemer - fødselsdefekter - oppmerksomhetsproblemer - veksthemming - problemer med abstrakt tenking - forsinket utvikling (motorisk, kognitiv) - sosiale problemer (naive, lette å lede, manglende fremmedfrykt, økt risiko ende opp med dårlige venner) - koordinasjonsvansker - adferdsproblemer - søvnforstyrrelser - problemer med relasjoner - sensoriske problemer (syn, hørsel, berøring) - dårlig evne til å vurdere en situasjon og å tenke årsak / konsekvenser - nedsatt eksekutiv funksjon - lærer ikke av tidligere feil

34 FAS / FASD - Symptomer FAS og FASD kan ha like alvorlige CNS-skader, og ofte omtrent samme IQ (gj.snitt 70-79, men stor spredning ) Barn med fulminant FAS blir typisk raskere og bedre fanget opp pga mer/tydeligere dysmorfe trekk. Størst risiko for sekundære vansker hos de med IQ<70. Barn med FASD uten dysmorfe trekk er mer utsatt for å fly under radaren (forsinket/uteblitt/feil diagnose), da de kan se normale ut (større forventninger til dem). Hovedproblemet er ofte adferdsproblemer og lærevansker, og fungerer dårligere enn forventet ut fra IQ-nivå.

35 FAS / FASD - Symptomer Dårligere fungering enn hva IQ skulle tilsi! Misforhold mellom kognitiv funksjon (IQ) og læremessig funksjon. Verbal IQ ofte lavere enn Utførings-IQ. Barn med FASD snakker bedre enn de tenker. Typisk dårligere språkforståelse enn ordforråd, hvilket kan føre til at de i yngre år/lavere skoletrinn blir oppfattet som smartere (les: mer normale) enn de egentlig er. Særlig problemer med oppgaver som krever arbeidsminne og abstrakt tenking. Typisk lærevansker, problemer med oppmerksomhet, konsentrasjonsvansker, dårlig impulskontroll og problemer med sosial funksjon. Noen (udiagnostiserte) barn blir ikke fanget opp før de sosiale utfordringene/kravene blir for store (typisk rundt klasse). FAS-barn har ofte sosial fungering mye lavere enn faktisk alder, uavhengig av IQ (og blir ikke bedre med økende alder!)

36 FAS / FASD - Etiologi Avhengig av mange faktorer: - mors drikkemønster - eksponeringstidspunkt / når i ssk mor drakk - doseavhengig ( Binge verst, = 4 enheter) - mors alder (økende risiko med økende alder) - alkoholnedbrytning hos mor - genetisk sårbarhet (alkoholnedbrytning hos fosteret) - epigenetikk (vist hos mus)

37 FAS / FASD Etiologi (forts) Eksakt skademekanisme ikke sikkert klarlagt Kompleks virkning på hjernens utvikling Økt celledød ved apoptose eller nekrose Noen hjerneområder og nevronbaner er mer følsomme for alkohol enn andre (vet ikke hvorfor) Skader cellemigrasjonen mer uorden i nervebanesystemet. Mer alkohol gir mer uorden. Korrelerer med kognitive vansker. Påvirkning av hjernecellenes funksjon: - øker oksidativt stress - skader mitokondriefunksjonen - påvirker tilvekstfaktorer - påvirker genfunksjon - reduserer celle-dna i stamceller (gir redusert mulighet for reparasjon)

38 Alkohol Skadelig gjennom hele ssk

39 FAS / FASD - Veksthemming Alkoholeksponering i 2. / 3. trimester gir intrauterin vekstretardasjon og manglende innhentingsvekst Vekstretardasjon hos fosteret er assosiert med - for tidlig fødsel - intratuterin asfyksi - fosterdød - mekoniumaspirasjon til lungene - RDS (åndenødssyndrom hos nyfødte) - hjerneblødning

40 FAS / FASD Veksthemming (forts) Årsak: - Redusert celleproliferasjon - Redusert placentautvikling/-funksjon Konsekvens: - SGI (small for gestational age) - Failure to thrive - Manglende innhenting

41 FAS / FASD CNS-affeksjon Alkohol påvirker alle hjernens utviklingsstadier, gjennom hele ssk, og kan resultere i uttalte anomalier. Altså er det aldri for sent å redusere/kutte ut alkoholforbruket!

42 FAS / FASD CNS-affeksjon (forts) Eksponering i tidlig ssk: - mikrocefali - migrasjonsforstyrrelser - midtlinjeanomalier (agenesi av corpus callosum, septo-optisk dysplasi) - avvik i hjernestamme - avvik i cerebellum Kan forklare anomalier, organmisdannelser og bla motoriske-/koordineringsvansker.

43 FAS / FASD CNS-affeksjon (forts) Eksponering i sent ssk: - redusert og avvikende dendrittutvikling - hemning av myeliniseringsprosessen Kan forklare de kognitive vansker og atferdsforstyrrelser som mange barn har.

44 FAS / FASD - Behandling Viktig å tidlig identifisere barn med alkoholskader for optimal tilrettelegging Symptomatisk Tilrettelegging Strukturert opplegg i et stabilt miljø = forutsigbarhet! FOREBYGGING/Informasjon! Føtalt alkoholsyndrom er den viktigste årsak til mental retardasjon som kan forebygges.

45 Derfor anbefaler man NULL alkohol til alle gravide og de som planlegger graviditet!

46 Konkret om rus og fosterskader Føtalt alkoholsyndrom (FAS) Neonatalt abstinenssyndrom (NAS) Alkohol Medikamenter (legale / illegale) Andre rusmidler Med alle rusmidler kan man få forskjellige grader av skader - det er ikke enten eller.

47 CNS Sårbart gjennom hele ssk

48 LAR Legemiddel Assistert Rehabilitering Substitusjonsbehandling for opiatavhengighet med Metadon eller buprenorfin + rehabiliterende tiltak/oppfølging. Wikipedia: Ved å erstatte illegal og uregelmessig bruk av opiater (som regel heroin) med regelmessig administrasjon av langtidsvirkende legeforskrevne opioider, oppnås mer stabil binding til opioidreseptorene i sentralnervesystemet. Opiatavhengige opplever dermed ikke lenger abstinens, og trangen til å bruke opiater blir betydelig mindre. Opiatavhengighet regnes å være en kronisk lidelse, og behandlingen er derfor i prinsippet ment å være livslang.

49 NAS - Neonatalt AbstinensSyndrom Barn eksponert i svangerskapet for rusmidler og noen legemidler, kan kort tid etter fødselen utvikle abstinenssymptomer. Eksempel på slike stoffer: Alkohol Opioider Benzodiazepiner Antidepressiva Antipsykotika

50 NAS - OPIOIDER Barn eksponert for opioider (heroin, Metadon, Buprenorfin/Subutex) i fosterlivet, kan kort tid (timer dager) etter fødselen utvikle alvorlige og behandlingstrengende abstinenser. Hvor mange/hvem utvikler abstinenser? Vanskelig å forutsi! Kan utvikle abstinenser selv om mor trappet ned/seponert opioider under ssk, og noen barn blir født uten abstinenser, selv om mor brukt en stabil dose opioider under ssk.

51 NAS Rusmisbrukeren som ble gravid Alle varianter hele spekteret: planlagt/ønsket ssk overaskelse stabil kvinne på stabil LAR-dose nedtrapping LAR-medikament i ssk opptrapping LAR-medikament i ssk stabil kvinne som setter siste skudd rett før fødselen rent/enkelt misbruk / LAR-medikament sidemisbruk blandingsmisbruk nikotin psykofarmaka avrusning nedtrapping/seponering sidemisbruk/medisinering

52 NAS - Abstinenssymptomer Barnet må etter fødselen venne seg til fravær av stoffene det blitt eksponert for under ssk. Typiske abstinenssymptomer er - CNS-irritabilitet - reguleringsvansker (brå overgang ml stages ) - gastrointestinale forstyrrelser - respiratoriske forstyrrelser - autonome symptomer Nervene på utsiden av kroppen Som en bi-sverm

53 NAS - Diagnostikk Klinisk diagnose sett i lyset av grundig anamnese % av opioideksponerte barn utvikler medikamentelt behandlingstrengende NAS (og i utg.pkt ALLE trenger ikkemedikamentell behandling for abstinens. Oftest innen 72 timer etter fødselen. Noen utvikler ikke abstinenser før etter noen dager. NB! Ved tidlig hjemreise etter fødsel! Ikke sett signifikant sammenheng mellom mors dose LARmedikament og grad av NAS i studier, men klinisk. Lavere/mildere NAS på Buprenorfin enn på Metadon. NAS kan vedvare i mange måneder og de direkte konsekvensene og konsekvensene av suboptimal behandling i et helt liv.

54 Visdomsord (Gamle jungelord) fra på veien videre