LAR behandling av gravide,

Transkript

1 LAR behandling av gravide, hvordan går det med barna?

2 Legemiddelbehandling av opoidavhengighet Forskrift om legemiddelassistert rehabilitering trådte i kraft 2010 Siden 1970 tallet har gravide vært behandlet med metadon i flere land Fra 2000 buprenorfin(subutex) 2011 Nasjonale retningslinjer for gravide i LAR og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder

3 Medikamenter i LAR Metadon og Subutex anses som likeverdige preparater i LAR behandling av gravide Opoidanaloger Lang T/2 sammenlignet med heroin Binder til opoidresptorer i CNS og modulerer smerte, virker resprasjonsdempende og gir avhengighet og toleranseutvikling Metadon inhiberer NMDA reseptorer som spiller en viktig rolle for hukommelse

4 LAR mødre De fleste er allerede i LAR ved erkjent graviditet Graviditet oppdages tidlig Er høyt dosert gjennom hele svangerskapet 25% har positive urinfunn for andre rusmidler/medikamenter i siste måneden av svangerskapet

5

6 Anbefalinger i Veileder 2011 Metadon/Subutex bør opprettholdes under gravidetet Dosen holdes på et slikt nivå at kvinnen ikke utvikler abstinenser Psykososial oppfølging i tillegg til medisinsk/svangerskapsoppfølging

7 Nedtrapping Veilederen: Få studier som omhandler nedtrapping hos metadonpasienter Flere gamle studier som omhandler nedtrapping av heroin Noen studier ser på dosering av metadon og risiko for NAS : Liten risko for NAS ved doser under 20mg metadon(norske mødre har gj.sn. dose på 100mg) Veilederen Nedtrappingsspørsmålet bør aldri bli et hovedanliggendefor gravide kvinner i LAR

8 Men. Veilederen Metadon og subutex kan trappes ned noe, eventuelt helt, forutsatt at nedtrapping skjer under betryggende forhold

9 Neonatalt abstinenssyndrom NAS Oppstår etter fødsel hos 60-90% av opoideksponerte nyfødte ila første 3 levedøgn Omfatter flere organsystemer og ubehandlet har tilstanden et alvorlig eventuelt dødelig forløp CNS: Irritabilitet, uro, kramper Ernæringsvansker Respratorisk distress Gastrointestinale symptomer Autonome symptomer

10 NAS -behandling Ikke medikamentelle tiltak Skjerming Reiving Begrense kroppskontakt Små og kaloririke måltider Medikamentell behandling Morfin mikstur førstevalg Fenemal er tilleggsmedikament

11 NAS varighet? Gjennomsnittlig sykehusopphold 6-8 uker Mange har symptomer frem til 6 9mnd alder Vedvarende reguleringsvansker? Legg inn illustrasjon

12 Hvordan går det med barna? Veilederen 2011: Tiltross for tidlige tiltak rundt disse barna ser man ikke sjelden lærevansker og atferdsproblemer uavhengig av om de bor hos biologiske foreldre eller i fosterhjem

13 Hvordan går det med barna? Mange studier på heroineksponerte barn Både i adoptivhjem og i biologiske hjem Veilederen: Vår kunnskap er mangelfull Oversiktsartikkel i Child neuropsychology April 2011 (C. Konijnenberg et al) Kognitiv funksjon: Relativt få studier; i alt er 6 referert I tre studier ingen signifikant forskjell mellom eksponerte og ikke eksponerte barn I tre studier signifikante forskjeller ved 3 og 6 år

14 Kognitiv funksjon forts. C. Konijnenberg 2012: Norsk studie der 15 barn i LAR ble sammenlignet med 15 kontroller ved 4 års alder Funn Kontrollbarna skårer signifikant bedre på oppgaver som aktivere Speilneuronsystemene Har konsekvenser for sosial fungering, særlig evnen til innlevelse

15 Kognitiv fungering Konklusjon fra oversiktsartikkel april 2011 Sterke holdepunkter for at LAR eksponerte barn utvikler en biologisk betinget kognitiv/emosjonell sårbarhet som dels skyldes toxisk virkning av opoider og kanskje dels skyldes NAS. Reguleringsvansker/eksecutive vansker og sosiale vansker er det dominerende bilde Den biologiske sårbarheten gjør barnet mer utsatt i møte med et svakt omsorgsmiljø

16 Kognitiv svikt, årsaksfaktorer Intrauterin hjernevekst Rottestudier: Metadon påvirker vekst av hemisfærene og cerebellum» Kognitiv utvikling påvirkes Myelinisering Begynner i 6 sv.sk.måned Viktig for all læring og motorisk fungering I rottestudier påvirkes myelinisringsprosessen negativt ved metadoneksp.onering» Kognitiv utvikling påvirkes

17 Kognitiv svikt, årsaker forts.endokrine forstyrrelser Metadon og Subutxkan ha negpåvirkning på endokrine systemer hos fosteret: Opoider påvirker Hypothalamus-hypofysebinyrebarkaksen ved å hemme cortisolproduksjonen (humane studier)det vil si stress dysregulering Eksecutivefunksjoner er avhengig av cortisolreaktivitet Hukommelse er også påvirket av cortisolnivå Mangelfull eksakt kunnskap om hvordan metadon og Subutexpåvirker HHB aksen hos fosteret men kan spille en rolle for cortex utvikling

18 Kognitiv svikt, årsaksfaktorer forts. NAS relatert stress NAS utløser sterke stressreaksjoner Stress over tid kan føre til neorontap spesielt i hippocampus som igjen påvirker hukommelsen

19 Kognitiv svikt, årsaksfaktorer forts.: neurotransmittorer Neurotransmittorerspiller en viktig rolle i fosterutviklingen påvirke neuronmigrasjon neuronproliferasjon og differensiering synapsedannelse

20 Neurotransmittorer forts. Dyreforsøk indikerer at ulike neurotransmittorer påvirkes av prenatal eksposisjon for metaton og subutex Serotonin Acetylcholin Noradrenalin Dopamin GABA

21 Omsorgsrelaterte faktorer Et omsorgssystem preget av nedsatt evne til å respondere, inntone og gi tilpasset stimulering Kan føre til stressreaksjoner Relasjonsskader Kognitiv svikt Emosjonelle og atfersmessige vansker Svake sosioøkonomiske forhold Mange stressfaktorer i mor sitt liv

22 Konklusjon 1 og 2 Konklusjon 1 LAR og graviditet gir en svært sårbar start på en risikofyllt barndom Konklusjon 2 LAR behandling av gravide bør bekymre norske barneleger LAReksponering og NAS kan betraktes som barnemishandling i statlig regi??

23 Konklusjon 3 Føre var prinsippet bør legges til grunn: fosteret bør skånes for opoidmedikamenter!