DER FOLK HAR DET VANSKELIG, HUSK BARNA I RUS- OG HAR BARN DET VERST AVHENGIGHETSFELTET. Emnekurs i Rusmedisin. Nidaroskongressen, 23.

Transkript

1 DER FOLK HAR DET VANSKELIG, HAR BARN DET VERST HUSK BARNA I RUS- OG AVHENGIGHETSFELTET Emnekurs i Rusmedisin Nidaroskongressen, 23. Oktober 2015 Dr Krister Moström

2 KRISTER MOSTRÖM Fastlege i Oslo, spesialist i allmennmedisin Sideutdanning BUP 2008 Legen på Aline Barnevernsenter siden 2004

3 FASTLEGENS ROLLE Nøkkelord: Kunnskap Bevissthet Tid Tillit Mot Ansvar With great power comes great responsibility

4 FASTLEGENS ROLLE Fastlegen har en unik posisjon ved (ofte) å ha kjennskap til den gravide/foreldrene fra før og har hatt mulighet til å skape et tillitsforhold/allianse over tid. Fastlegen har ofte kontakt tidlig i svangerskapet. Legen kan være en viktig støtte for en gravid med rusproblem. Med medisinsk kompetanse og kunnskap om svangerskap og rusmidlers skadevirkning på fosteret, kan legen allerede i svangerskapet bidra til tiltak som reduserer skader hos fosteret.

5 FØRST Litt om barn og rus

6 BARNET OG RUSEN FORSKJELLIGE ASPEKTER 1. Er barnet (fosteret) SELV/DIREKTE eksponert for rus? 2. Er barnet INDIREKTE eksponert for rus (dvs eksponert for omsorgspersoner som ruser seg)?

7 BARNET OG RUSEN FORSKJELLIGE ASPEKTER Rus og svangerskap / den første tiden etter fødsel Rus og amming Rus og oppvekst/omsorg Utviklingstraumer og reguleringsvansker

8 DE MINSTE BARNAS STEMME" Ny lærebok lettlest, lærerik og super-relevant!

9 Kort og enkel info om alkohol i svangerskapet, rettet mot den gravide:

10 (HELSEDIREKTORATET) Korte filmer / foredrag om alkohol i svangerskapet Rolf Lindemann (overlege Barneklin., Ullevål R.I.P.): Ulrika Håkansson (psykolog i BUF-etat):

11 Kompetansesenter Rus Region Sør Magasin1.pdf

12

13 HVA FIKK MEG INTERESSERT I BARN OG RUS? Tiden som diagnosticum Tiden som behandling Kroppen ordner opp Fastlegen følger fra vuggen til graven Konsekvenser av problemer/belastninger tidligere i livet Stor endringspotensiale

14 BETYDNINGEN AV TIDLIG INTERVENSJON Presis som vi vet at det å regulere blodtrykk, kolesterol, røyking, blodsukker osv er viktig for å redusere risikoen for alvorlige konsekvenser på sikt, så er det uhyre viktig å legge til rette forutsetninger og betingelser for en god psykisk helse senere i livet.

15 FORTELL MEG OM DIN BARNDOM Hvilke muligheter vi får, hvilke valg vi tar, hvordan vi forholder oss til utfordringer, hvordan vi reagerer på belastninger osv. Mange variabler Individuell variasjon Generell respekt for fenomenet

16 FOREBYGGENDE MEDISIN = GOD (OG BILLIG) MEDISIN Hjelpe enkeltindivider til et bedre liv («Sjelden kurere, ofte lindre, alltid trøste») Bidra til bedre samfunnshelse Det er bare å se på hva f eks en tungt kriminell rusmisbruker koster/har kostet samfunnet, direkte og indirekte, og regne seg bakover. TIDLIG INTERVENSJON!

17 DET LØNNER SEG Å VÆRE TIDLIG UTE! Skjevutvikling Sen, stor innsats = dyrt Vanskeligere? Normalen Tidlig, liten innsats = billig Enklere?

18 OPTIMALISERE / OPTIMAL TILRETTELEGGING Oftest er godt nok faktisk godt nok, men godt nok kan bety utrolig mye forskjellig. Faktorer som kan påvirke outcome : bla alkohol, nikotin, opiater, psykofarmaka, stress, vold og omsorgssvikt Potensiell risiko Veie fordeler mot ulemper (jfr psykofarmaka, nedtrapping av Metadon/Subutex i ssk, med mulighet for en psykisk dårligere fungerende mor hhv abstinent mor) NB! Ny forskning, jfr prevensjon i LAR.

19 DIREKTE VS INDIREKTE PÅVIRKNING Direkte: - i fosterlivet - gjennom amming Indirekte: - f eks gjennom konsekvenser på bla omsorgsevnen til en forelder/omsorgsperson som ruser seg

20 SÅRBARE BARN Ingen egen stemme (selv om de kan uttrykke sine problemer og behov for hjelp på andre, mer og mindre subtile, måter). Viktig at det er noen i barnets nærmeste omgivelser som kan/har forutsetninger for å se/tolke signalene og respondere adekvat. Intuitivt hos de fleste, men kan gå mer og mindre tapt avhengig av ytre faktorer i et menneskes liv f eks selv utsatt for omsorgssvikt eller rusmisbruk (jfr nevrobiologiske konsekvenser av rusmisbruk).

21 REGULERING Regulering å klare å gjenvinne balanse Spedbarn/barn har i større og mindre grad problemer med å regulere seg selv i fht ytre og indre stimulering/forstyrrelser. Barnet trenger utviklingsstøttende omsorgspersoner til å hjelpe reguleringen. Over tid vil samregulering føre til bedre selvregulering. Det er ved reguleringsvansker som spedbarn viser at de ikke har det bra.

22 HVORDAN UTRYGG TILKNYTNING KAN FORSTÅS SOM RESULTAT AV MANGLER I SAMSPILLET, OG RISIKO FOR PROBLEMER SENERE I LIVET 1. Manglende sensitivitet (omsorgsperson) 2. Utrygg tilknytning (barn) RUS Dårlig samspill 5. Psykiske vansker: angst, depresjon, personlighetsvansker 3. Dårlig evne til å regulere følelser 4. Sårbar for stress

23 TRYGG TILKNYTNING CIRCLE OF SECURITY

24 RESILIENCE En ekstern (omsorgs)person (besteforelder, tante/onkel, nabo) som kompenserer for dårlig ivaretagelse fra egne foreldre/primære omsorgspersoner.

25 OG SÅ Litt om omfang, dvs bakgrunn for behovet er det et behov?

26 OMFANG RAPPORT PÅ OPPDRAG FRA HELSEDIREKTORATET, TORVIK & ROGNMO, 2011

27

28 HVIS MOR HAR ET RUSPROBLEM

29 FÅR BARNA ØKT RISIKO OG ØKT SÅRBARHET FOR: o Fysiske problemer o Akademiske problemer o Sosiale problemer o Emosjonelle problemer og Children affected by maternal addiction are in need of long-term supportive services.

30 NÅR FAR ELLER MOR DRIKKER NEGATIVE KONSEKVENSER PÅ FORELDRES ADFERD Haugland, Keller, Bailey, 2009: Streng/uproporsjonerlig disiplinering Følger dårlig med For lite varme Adferdsendring Skremmende oppførsel Uforutsigbarhet Familiekonflikter Kommunikasjonssvikt Løftebrudd Mangel på organisering og rutiner Mishandling, vold, overgrep

31 NÅR FAR ELLER MOR DRIKKER NEGATIVE KONSEKVENSER PÅ FORELDRES ADFERD Haugland, Keller, Bailey, 2009: Streng/uproporsjonerlig disiplinering Følger dårlig med For lite varme Adferdsendring Skremmende oppførsel Uforutsigbarhet Familiekonflikter Kommunikasjonssvikt Løftebrudd Jfr Mangel på organisering og rutiner Mishandling, vold, overgrep

32 KONSEKVENSER FOR BARNET PÅ SIKT Førskole- og skolealder : ØKT FOREKOMST AV / RISIKO FOR Angst Depresjon Søvnvansker og mareritt Sengevæting Hodepine, magesmerter Utagerende adferd Skoleproblemer som konsentrasjonsvansker og skulking

33 KONSEKVENSER FOR BARNET PÅ SIKT Tenårene og senere : ØKT FOREKOMST AV / RISIKO FOR Angst Depresjon Identitetsvansker Lavt selvbilde Relasjonsvansker Psykosomatiske lidelser Både arvelig disposisjon og miljømessig påvirkning øker risikoen for utvikling av eget rusmisbruk.

34 KONKRET OM RUS OG FOSTERSKADER Føtalt alkoholsyndrom (FAS) Neonatalt abstinenssyndrom (NAS) Alkohol Medikamenter (legale / illegale) Andre rusmidler Med alle rusmidler kan man få forskjellige grader av skader - det er ikke enten eller.

35 FØTALT ALKOHOLSYNDROM (FAS) Føtalt alkohol-syndrom (FAS) - fulminant syndrom med karakteristisk utseende/ dysmorfe trekk. Eneste diagnosen i ICD-10. Legediagnose, tverrfaglig utredning/vurdering. Delvis/partiell FAS (pfas) Alcohol Related Birth Defects (ARND) Føtale alkohol-effekter (FAE) Alcohol related neurodevelopmental disorder (ARND) - mer begrensede alkoholskader (i forskjellig grad). Fetal alcohol spectrum disorders (FASD) - samlebegrep/paraplybegrep som omfatter alle grupper over. Representerer et kontinuum fra lette kognitive/adferdsmessige vansker til det ekstreme misdannelsessyndrom, som kan føre til tidlig død eller store funksjonshemninger.

36 FAS - INSIDENS Eksakt insidens er ukjent Varierer med sosioøkonomisk status Underdiagnostisert (avh av enkeltpersoners kompetanse) FAS i Norge 0,5-2 per ca per år (Stortingsmelding 30, , 7.1.4) FASD betydelig høyere - ca FAS x 10 = ca 600 per år FASD-prevalens av noen vurdert til så mye som 2-5% av skolebarn, og svensk studie (Landgren, 2010) konkluderte med FASD hos over 50% av barn adoptert fra Øst-Europa Hyppigste årsak til mental retardasjon globalt og i vestlige verden og den kan forebygges 100%!

37 FAS / FASD ALKOHOL I SSK Alkohol er det mest fostertoxiske stoffet man kjenner Alkohol gir de mest irreversible fosterskadene Sammenheng mellom grad av dysmorfe trekk og grad av skade på frontallappene. Man kan ikke si om litt alkohol er sikkert å drikke og ingen studier anbefaler alkohol Det er konsensus at høyt inntak er skadelig Risikoen for skade er større jo mer og jo lenger moren drikker Binge -drikking medfører størst risiko (Binge 4 enheter) Det er stor variasjon på hvor stor skade alkohol gjør på det enkelte foster - eneggede tvillinger likt skadet - toeggede tvillinger kan være ulikt skadet - dvs GENETIKK spiller også en rolle Et stort spekter av effekter er mulige Det er vanskelig/umulig å forutsi risikoen for det enkelte foster

38 FAS / FASD ALKOHOL I SSK TIDLIGERE TALL Doktorgrad Astrid Alvik 2007 (1749 Oslo-kvinner): - ca 40% er ikke vært avholdende under graviditet - Binge rapportert i uke 0-6: 25% - Jo mer/oftere kvinnene drikker før ssk, jo færre blir totalavholdende i ssk.

39 FAS / FASD ALKOHOL I SSK (FORTS) HVA ER AKTUELLE TALL ETTER KAMPANJENE TIL HDIR??? Stortingsmelding 30, , pkt 7.1.4: I en undersøkelse i 2011 oppgir 96 % at de ikke drakk alkohol når de visste at de var gravide. 20 % oppgir at de drakk alkohol før de visste at de var gravide. Samtidig oppgir 50 % at de kjenner noen som drakk litt under svangerskapet, og 10 % mener at det er vanlig at gravide drikker litt alkohol under svangerskapet. Helsedirektoratet har de siste årene gjort mindre undersøkelser blant gravide (Helsedir/Ipsos MMI 2012): Her oppgav en av tre gravide at de var bekymret fordi de hadde drukket alkohol før de visste at de var gravide. De fleste var totalavholdene fra graviditet ble bekreftet, men 13 % oppgav at de var totalavholdende også før de ble gravide. Allikevel opplyser 50 % at de kjenner noen som drakk litt alkohol under svangerskapet.

40 ALKOHOL I SSK Dvs 2007 ca 40% drukket noe under ssk 2012 ca 20-30% drukket noe under ssk Reduksjon av kampanjer, men fortsatt store tall fødsler x 25% = De fleste klarer seg bra, men kanskje de hadde klart seg enda bedre??

41 HVA MED LIGHT DRINKING? Noen studier ikke påvist tydelige skadelige effekter, eller tom en bedring (KELLY, 2009) Ingen av studiene anbefaler alkohol, alle fraråder likevel alkohol (føre-var) Viktig se nærmere på studiene og svakheter ved dem: - lav oppfølgings% - selvrapportering av alkoholbruken i ettertid - uavklart når i ssk mødrene sluttet å drikke - seleksjons-bias: de med lavt forbruk = de med høy utdannelse/inntekt, høy SØS - SØS forskjeller i oppvekstfaktorer - foreldrenes egen vurdering av funksjon/problemer - noen problemer kan bli tydelige først senere i livet (dvs 5-års-alder er for tidlig å konkludere med uproblematisk)

42 DIAGNOSTISKE KRITERIER FOR FØTALT ALKOHOLSYNDROM (FAS) / FASD 1. Dysmorfe ansiktstrekk 2. Veksthemming (pre- / postnatalt) 3. CNS-affeksjon/dysfunksjon/microcephali (4.) Alkoholeksponering Hvis tilstede, så er det ikke nødvendig med sikker/erkjent alkoholbruk i ssk for å kunne stille FAS-diagnose

43 KARDINALSYMPTOMER OG TIDSPUNKT FOR ALKOHOLEKSPONERING (ASTRID ALVIK) 1. Trimester 2. Trimester 3. Trimester Dysmorfe trekk Veksthemming (+) + ++ FASDsymptom CNSforandringer CNS er følsomt for alkohol gjennom HELE svangerskapet!

44 DYSMORFE TREKK (STREISSGUTH)

45 DYSMORFE TREKK (SUSAN ASTLEY) Susan Astley, University of Washington /

46 FAS-BARN MED FORSKJELLIG ETNISK OPPHAV

47 FAS DYSMORFE TREKK Utviklingen av ansiktet hos fosteret skjer hovedsakelig mellom uke 4 8. Alkohol hemmer metabolismen av retinol (vitamin A) i det embryonale utviklingsstadiet (ved at alkohol har høyere affinitet for enzymet Alkohol dehydrogenase enn retinol). Alkohol påvirker også folsyre-tilgjengeligheten ved å påvirke absorbsjon, distribusjon og ekskresjon. Retinol (produkter av dette) og folsyre er viktig for bla utvikling av visse celler og organer, inkludert nevrallisten, som utformer brusk og beinstrukturer i ansiktet. Forstyrrelse av denne mekanismen kan gi de karakteristiske dysmorfe trekkene.

48 FAS DYSMORFE TREKK Ingen av trekkene alene/isolert er spesifikke for FAS, men kombinasjonen av trekk har høy spesifisitet. Kombinasjonen Liten øyespalteåpning Glatt filtrum Tynn overleppe har høyest spesifisitet.

49 UTMERKENDE FOR FASD (JENNY RANGMAR) Primære funksjonsnedsettelser Alkoholskade på hjernen med nedsatt fysisk, psykisk eller intellektuell funksjonsevne som resultat - Redusert utholdenhet - Reduserte eksekutive funksjoner - Hyperaktivitet - Vansker kontrollere aggressivitet - Oppmerksomhetsvansker - Redusert impulskontroll - Redusert kognitiv funksjon - Vansker følge instruksjoner - Vansker bearbeide informasjon - Hukommelsesvansker - Vansker i resonneringsevne Sekundære funksjonshindringer Konsekvensene av de primære funksjonsnedsettelsene gir begrensninger i relasjon til omgivelsene - Depresjon - Annen psykisk sykdom, bla angst - Misbruksproblemer - Selvmordstanker - Avbrutt skolegang - Dårlige arbeidslivserfaringer - Upassende seksuell adferd - Kriminalitet

50 FAS / FASD - SYMPTOMER Nyfødt: - abstinenssymptomer - konsekvenser av evt organmisdannelser Senere i livet: - kognitive forstyrrelser - språk-/lærevansker - konsentrasjonsproblemer - adferdsproblemer - emosjonelle problemer - hyperaktivitet - stereotypi

51 FAS / FASD - SYMPTOMER Nyfødt / Spedbarn: - irritabilitet - hypersensibilitet (lyd, lys, berøring) - spiseproblemer - lav fødselsvekt - nedsatt muskeltonus - koordinasjonsvansker - forsinket utvikling (motorisk, kognitiv) - tilknytningsproblemer I tillegg kan man finne misdannelser i andre organer og nedsatt immunforsvar

52 FAS / FASD - SYMPTOMER Barn / Ungdom - hjerneskade - hyperaktivitet - lav IQ - hukommelsesproblemer - fødselsdefekter - oppmerksomhetsproblemer - veksthemming - problemer med abstrakt tenking - forsinket utvikling (motorisk, kognitiv) - sosiale problemer (naive, lette å lede, manglende fremmedfrykt, økt risiko ende opp med dårlige venner) - koordinasjonsvansker - adferdsproblemer - søvnforstyrrelser - problemer med relasjoner - sensoriske problemer (syn, hørsel, berøring) - dårlig evne til å vurdere en situasjon og å tenke årsak / konsekvenser - nedsatt eksekutiv funksjon - lærer ikke av tidligere feil

53 FAS / FASD - SYMPTOMER FAS og FASD kan ha like alvorlige CNS-skader, og ofte omtrent samme IQ (gj.snitt 70-79, men stor spredning ) Barn med fulminant FAS blir typisk raskere og bedre fanget opp pga mer/tydeligere dysmorfe trekk. Størst risiko for sekundære vansker hos de med IQ<70. Barn med FASD uten dysmorfe trekk er mer utsatt for å fly under radaren (forsinket/uteblitt/feil diagnose), da de kan se normale ut (større forventninger til dem). Hovedproblemet er ofte adferdsproblemer og lærevansker, og fungerer dårligere enn forventet ut fra IQ-nivå.

54 FAS / FASD - SYMPTOMER Dårligere fungering enn hva IQ skulle tilsi! Misforhold mellom kognitiv funksjon (IQ) og læremessig funksjon. Verbal IQ ofte lavere enn Utførings-IQ. Barn med FASD snakker bedre enn de tenker. Typisk dårligere språkforståelse enn ordforråd, hvilket kan føre til at de i yngre år/lavere skoletrinn blir oppfattet som smartere (les: mer normale) enn de egentlig er. Særlig problemer med oppgaver som krever arbeidsminne og abstrakt tenking. Typisk lærevansker, problemer med oppmerksomhet, konsentrasjonsvansker, dårlig impulskontroll og problemer med sosial funksjon. Noen (udiagnostiserte) barn blir ikke fanget opp før de sosiale utfordringene/kravene blir for store (typisk rundt klasse). FAS-barn har ofte sosial fungering mye lavere enn faktisk alder, uavhengig av IQ (og blir ikke bedre med økende alder!)

55 FAS / FASD - ETIOLOGI Avhengig av mange faktorer: - mors drikkemønster - eksponeringstidspunkt / når i ssk mor drakk - doseavhengig ( Binge verst, = 4 enheter) - mors alder (økende risiko med økende alder) - alkoholnedbrytning hos mor - genetisk sårbarhet (alkoholnedbrytning hos fosteret) - epigenetikk (vist hos mus)

56 FAS / FASD ETIOLOGI (FORTS) Eksakt skademekanisme ikke sikkert klarlagt Kompleks virkning på hjernens utvikling Økt celledød ved apoptose eller nekrose Noen hjerneområder og nevronbaner er mer følsomme for alkohol enn andre (vet ikke hvorfor) Skader cellemigrasjonen mer uorden i nervebanesystemet. Mer alkohol gir mer uorden. Korrelerer med kognitive vansker. Påvirkning av hjernecellenes funksjon: - øker oksidativt stress - skader mitokondriefunksjonen - påvirker tilvekstfaktorer - påvirker genfunksjon - reduserer celle-dna i stamceller (gir redusert mulighet for reparasjon)

57 ALKOHOL SKADELIG GJENNOM HELE SSK

58 FAS / FASD - VEKSTHEMMING Alkoholeksponering i 2. / 3. trimester gir intrauterin vekstretardasjon og manglende innhentingsvekst Vekstretardasjon hos fosteret er assosiert med - for tidlig fødsel - intratuterin asfyksi - fosterdød - mekoniumaspirasjon til lungene - RDS (åndenødssyndrom hos nyfødte) - hjerneblødning

59 FAS / FASD VEKSTHEMMING (FORTS) Årsak: - Redusert celleproliferasjon - Redusert placentautvikling/-funksjon Konsekvens: - SGI (small for gestational age) - Failure to thrive - Manglende innhenting

60 FAS / FASD CNS-AFFEKSJON Alkohol påvirker alle hjernens utviklingsstadier, gjennom hele ssk, og kan resultere i uttalte anomalier. Altså er det aldri for sent å redusere/kutte ut alkoholforbruket!

61 FAS / FASD CNS-AFFEKSJON (FORTS) Eksponering i tidlig ssk: - mikrocefali - migrasjonsforstyrrelser - midtlinjeanomalier (agenesi av corpus callosum, septo-optisk dysplasi) - avvik i hjernestamme - avvik i cerebellum Kan forklare anomalier, organmisdannelser og bla motoriske-/koordineringsvansker.

62 FAS / FASD CNS-AFFEKSJON (FORTS) Eksponering i sent ssk: - redusert og avvikende dendrittutvikling - hemning av myeliniseringsprosessen Kan forklare de kognitive vansker og atferdsforstyrrelser som mange barn har.

63 FAS / FASD - BEHANDLING Viktig å tidlig identifisere barn med alkoholskader for optimal tilrettelegging Symptomatisk Tilrettelegging Strukturert opplegg i et stabilt miljø = forutsigbarhet! FOREBYGGING/Informasjon! Føtalt alkoholsyndrom er den viktigste årsak til mental retardasjon som kan forebygges.

64 FAS / FASD - PROGNOSE Dårlig, selv ved maksimal oppfølging. Dog, tidlig diagnostiserte med optimale oppvekstvillkår (omsorgsbetingelser og riktig innsatte ressurser) klarer seg bedre! Back to slide one tidlig intervensjon!

65 DERFOR anbefaler man NULL alkohol til alle gravide og de som planlegger graviditet!

66 ALKOHOL - SPØRRESKJEMA Fra NEL: Spørreskjema om alkoholbruk hos gravide Skjemaet er utgitt av Helsedirektoratet i Det er en norsk oversettelse av TWEAK og Audit-C modifisert for gravide Skjemaet er beregnet for egenadministrasjon i forbindelse med svangerskapskontroll Skåringskjema for spørsmål om alkohobruk hos gravide Viser poenggivningen med forklaring Kalkulator: Spørsmål om bruk av alkohol hos gravide Beregnet for utfylling på skjerm

67 REFERANSER / MER LESING Fosterskade ved alkoholbruk i svangerskap, L M Lægreid, S Bruarøy, H Reigstad, Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125:445-7 Fetalt alkoholsyndrom onödigt lidande som inte blivit ovanligare, K Strömland, Tidsskr Nor Lægeforen 2001; 121:436-8 Vekstretardasjon hos fosteret, K Haram, K Gjelland, Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: Pre- and Post-natal Growth Deficiencies and Fetal Alcohol Syndrome, Erica O'Neil, The Embryo Project Encyclopedia

68 KONKRET OM RUS OG FOSTERSKADER Føtalt alkoholsyndrom (FAS) Neonatalt abstinenssyndrom (NAS) Alkohol Medikamenter (legale / illegale) Andre rusmidler Med alle rusmidler kan man få forskjellige grader av skader - det er ikke enten eller.

69 NAS - NEONATALT ABSTINENSSYNDROM Barn eksponert for rusmidler og noen legemidler, kan kort tid etter fødselen utvikle abstinenssymptomer. Eksempel på slike stoffer: Alkohol Opioider Benzodiazepiner Antidepressiva Antipsykotika

70 NAS - OPIOIDER Barn eksponert for opioider (heroin, Metadon, Subutex) i fosterlivet, kan kort tid (timer dager) etter fødselen utvikle alvorlige og behandlingstrengende abstinenser. Hvor mange/hvem utvikler abstinenser? Vanskelig å forutsi! Kan utvikle abstinenser selv om mor trappet ned/seponert opioider under ssk, og noen barn blir født uten abstinenser, selv om mor brukt en stabil dose opioider under ssk.

71 NAS RUSMISBRUKEREN SOM BLE GRAVID Alle varianter hele spekteret: - planlagt/ønsket ssk - overaskelse - stabil kvinne på stabil LAR-dose - nedtrapping LAR-medikament i ssk - opptrapping LAR-medikament i ssk - ustabil kvinne som setter siste skudd rett før fødselen - rent/enkelt misbruk / LAR-medikament - sidemisbruk - nikotin - psykofarmaka - avrusning - nedtrapping/seponering sidemisbruk/medisinering

72 HELSE- OG OMSORGSTJENESTELOVEN 10-3 TILBAKEHOLDELSE AV GRAVIDE RUSMIDDELAVHENGIGE Kom 1996 (tidl Lov om sosiale tjenester 6-2a) Unik lov i Norden/Verden Tilbakeholdelse i institusjon, ikke tvangsbehandling kan vedtas at en gravid rusmiddelmisbruker uten eget samtykke skal tas inn på institusjon og holdes tilbake der i hele svangerskapet, dersom misbruket er av en slik art at det er overveiende sannsynlig at barnet vil bli født med skade, og dersom hjelpetiltak etter 6-1 ikke er tilstrekkelig.

73 NAS - ABSTINENSSYMPTOMER Barnet må etter fødselen venne seg til fravær av stoffene det blitt eksponert for under ssk. Typiske abstinenssymptomer er - CNS-irritabilitet - reguleringsvansker (brå overgang ml stages ) - gastrointestinale forstyrrelser - respiratoriske forstyrrelser - autonome symptomer Nervene på utsiden av kroppen Som en bi-sverm

74 NAS - DIAGNOSTIKK Klinisk diagnose sett i lyset av grundig anamnese % av opioideksponerte barn utvikler NAS. Oftest innen 72 timer etter fødselen. Noen utvikler ikke abstinenser før etter noen dager. NB! Ved tidlig hjemreise etter fødsel! Ikke sett signifikant sammenheng mellom mors dose LAR-medikament og grad av NAS. Noen studier vist lavere forekomst av NAS på Buprenorfin enn på Metadon, andre ikke vist noen forskjell. Kan vedvare i mange måneder og konsekvensene av suboptimal behandling et helt liv

75 NAS - SYMPTOMER Abstinenssymptomer hos spedbarn: Søvnproblemer Hyperaktive reflekser Kramper Økt muskeltonus / stivhet Skjelving Spiseproblemer Gulping Diaré Dehydrering Gjesping (serie) Nysing (serie) Tett nese Svetting Marmorering av hud Hyperventilasjon/uregelmessig pust Ustabil kroppstemp Overfølsomhet for lys, lyd og berøring Uro Vanskelig å trøste

76 NAS - INSIDENS Situasjonen i Norge: barn født per år eksponert for Metadon eller Subutex. Helse- og Omsorgstjenesteloven 10-3 gjør at det blir født veldig få barn eksponert for heroin helt til fødselen (men det skjer!). I en norsk studie var ca 80% av mødre allerede i LAR da de ble gravide, mens 20% startet opp i LAR etter at de ble gravide (dvs brukte heroin da de ble gravide). Norske undersøkelser viser at ca 75 % av graviditetene hos kvinner i LAR ikke er planlagte. Mange kvinner i LAR har ikke hatt mensen på lenge, og tror de ikke kan bli gravide (husk å snakke om prevensjon!).

77 NAS - SKÅRINGSSKJEMA

78 NAS - SKÅRING Skåring - Abstinensscoringsskjema ved Neonatalt Abstinens Syndrom (NAS) Når medisinering kan være aktuelt eller barnet blir medisinert, skal det skåres to ganger hvert døgn Det må alltid gjøres en individuell, helhetlig vurdering, men generelle retningslinjer er at medisinering er nødvendig dersom: 3 påfølgende score er = eller >8 i gjennomsnitt 2 påfølgende score er = eller >12 i gjennomsnitt 1 score er = eller >17 Mål å trappe ned dosen med ca 10% av startdosen hvert 3. døgn Startdosen baseres på hvor høyt barnet scorer, og på dets vekt

79 NAS DØGNKLOKKE

80 NAS - DØGNKLOKKE

81 NAS - DØGNKLOKKE

82 NAS BEHANDLING (OPIOIDER) 1. Medikamentell Morfin-mikstur Direkte effekt demper abstinens Indirekte effekt legger forhold til rette for å bedre kunne nyttegjøre seg tiltak for øvrig, men øker også sannsynligheten for at foreldre / omsorgspersoner skal kunne ivareta barnets behov/legge til rette for/rundt barnet på en adekvat/tilfredsstillende måte. 2. Tilrettelegging (etter fødsel) Skjerming (fra lyd, lys, berøring) Sensitiv omsorg / Reguleringshjelp Innpakking / reiving 3. Tilrettelegging (på sikt) Utviklingsstøtte Forutsigbarhet PPT Oppvekstvilkår / omsorgspersoner

83 NAS BEHANDLING (OPIOIDER) I utg.pkt alle barn eksponert for opioider i fosterlivet vil ha behov for behandling i form av ikkemedikamentell behandling, mens over 50% vil ha behov for medikamentell behandling i tillegg.

84 LAR-BARNA PROGNOSE PÅ SIKT Doktorgradsavhandling 2013 av Carolien Konijnenberg (ved Senter for rus- og avhengighetsforskning og Enheten for kognitiv utviklingspsykologi, Psykologisk institutt) 67 barn, født , 35 LAR-eksponerte, 32 i kontrollgruppe Konklusjon: - 4 år gamle har LAR-barna flere problemer med å regulere og kontrollere oppmerksomhet, finmotorikk og atferd enn barn som ikke er blitt eksponert for legemiddelassistert rehabilitering eller rus. Ferdighetene er avgjørende for å kunne planlegge, løse problemer og hemme impulser, og har stor betydning for barns daglige fungering. - God potensiale, men trenger tidlig og god intervensjon

85 OSLO-UNDERSØKELSEN Vibeke Mo og Kari Slinning på R-BUP 136 barn, rekruttert , 78 ruseksponerte, 58 i kontrollgruppe Konklusjon: - Signifikant mer problemer med adfreds- og emosjonsregulering (dvs selv-reguleringsvansker) i rusgruppen. - Sårbare barn, som fortsetter å streve til tross for tilrettelegging/tiltak - Oppfølgende MR-studie vist at de opiateksponerte barna (sml med kontroller) hadde Mindre nevroanatomiske volumer i en rekke områder Særlig mindre volumer i basalgangliene Tynnere hjernebark i avgrensede frontale områder Forskjeller i nerveforbindelsene i hjernen

86 REFERANSER / MER LESING enter/disputaser/2013/konijnenberg_carolien/viten.h tml Sårbare barn, Nasjonal retningslinje for gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og oppfølging av familiene frem til barnet når skolealder, IS-1876 Fra bekymring til handling - En veileder om tidlig intervensjon på rusområdet, IS-1742 Har legemiddelassistert rehabilitering i svangerskapet konsekvenser for barna?, L Sandtorv, H Reigstad, S Bruarøy, I Elgen, L M Lægreid, Tidsskr Nor Legeforen 2009; 129:287-90

87 VISDOMSORD (GAMMELT JUNGELORD) FRA PÅ VEIEN VIDERE Fantomet har tusen øyne og tusen ører. Fantomet er hard mot de harde.