Ekstern høring Nasjonal faglig retningslinje for LAR gravid Tre anbefalinger

Transkript

1 Tilbakemeldingsskjema Ekstern høring Nasjonal faglig retningslinje for LAR gravid Tre anbefalinger Frist for innspill: Mandag 20. mai Tilbakemelding: Vær vennlig å gi tilbakemelding på vedlagte skjema Høringssvar merkes med saksnummer 19/6246, og sendes til Skjemaet brukes til: knyttet til bestemte anbefalinger og eventuelle andre kommentarer Arbeidsted / Organisasjon: Navn: Norsk forening for rus- og avhengighetsmedisin, NFRAM Minna Kuoppamäki Hansen, overlege, legespesialist i rus- og avhengighetsmedisin 1

2 «Om retningslinjen» Anbefaling 1 Veiledning om bruk av prevensjon bør være del av helsetjenestens oppfølging av kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder. Bruk av prevensjonsmiddel anbefales ved oppstart i LAR, til rusfrihet og stabil livssituasjon er oppnådd. Man støtter anbefalingene om at kvinner får standardisert skriftlig og muntlig informasjon om at mulighet og risiko for å bli gravid øker ved oppstart LAR, og at de får informasjon om ulike prevensjonsmidler og om at langtidsvirkende prevensjon er gratis for kvinner i LAR. Det finnes pasienter som ikke har fastlege, ikke har den beste relasjonen til sin fastlege eller vil ikke av ulike årsaker bli undersøkt av mannlig (fast)lege. Det ville være ønskelig at alle helseforetakene oppfordres til å etablere tilbud innenfor eget helseforetak slik at kvinnenes behov kan ivaretas i spesialisthelsetjenesten. TSB avdelingene har som regel ikke utstyr eller kompetanse for gjennomføre en gynekologisk undersøkelse og samarbeid med gynekologisk avdeling er som regel nødvendig. Erfaringsmessig er det vanskelig å finne egnet tilbud for enkelte pasienter, men f.eks. St Olavs hospital har fått til et slik samhandlende tilbud for rusavhengige gravide. Det er viktig å understreke at prevensjon ikke er forutsetning for oppstart ved LAR selv om man anbefaler det og at kvinnens integritet og selvbestemmelse skal ivaretas. En tilsvarende anbefaling om planlegging av svangerskap og tilbud om gratis prevensjon i regi av spesialisthelsetjenesten bør inkluderes i retningslinje om behandling av alvorlige psykiske lidelser med tanke på kvinnens helsetilstand (f.eks. alvorlig sinnslidelse eller tvungen psykisk helsevern uten døgnopphold) og medikamentenes (antipsykotika, stemningsstabiliserende) effekt på fosteret. 2

3 Nøkkelinformasjon Begrunnelse Praktisk informasjon Det ville være bra å få utarbeidet skriftlig informasjon (f.eks. av Nasjonal kompetansesenter for LAR eller Nasjonal kompetansetjeneste for TSB) om medikamentenes effekt, valg av prevensjonsmiddel osv slik at alle kvinner i LAR kunne få den nødvendige, kvalitetssikrede informasjonen for å kunne ta et godt og informert samvalg. Det kan bidra i implementering av retningslinje og sikre at alle kvinner mottar samme informasjonen uansett helseforetak. Det er ikke uvanlig at behandlere kan være kritisk for bruken av medikamenter med tilvenningsfare hos avhengige personer selv om behandlingen er forenelig med kurant praksis. Anbefaling 2 Kvinner i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) i fertil alder bør bruke det substitusjonslegemiddelet som etter individuell vurdering gir best behandlingseffekt. Ved ukjent eller erfart likeverdig behandlingseffekt, bør buprenorfin foretrekkes. Man støtter hovedbudskapet i anbefalingen. Det er viktig å huske at forskningsoppsummering fra Folkehelseinstituttet er ikke levert ennå og at det er usikkert om hvordan kunnskap ligger bak anbefaling om buprenorfin. Det er spesielt viktig å understreke at man skal legge vekt til pasientens opplevelse om hvilken medikament gir beste effekt. Mødre som bruker metadon bør ikke bli stigmatisert eller utsettes for unødvendige diskusjoner om bytte av medikament fordi man tyder på at buprenorfin muligens har mer gunstig bivirkningsprofil. Bytte fra 3

4 metadon til buprenorfin er sannsynligvis en betydelig stressfaktor for fosteret og kan ha mindre gunstig effekt enn bruk av metadon. Det finnes flere og flere pasienter som bruker morfin som substitusjonsmedisin. Bør man tematisere bruk av morfin og eventuelt bruk av andre opioider som levometadon? Erfaringsmessig er dette er informasjon som ikke er lett tilgjengelig for leger. For eksempel skilles morfin i større grad ut i morsmelken enn metadon eller buprenorfin. Bør man fraråde bruk av morfin under svangerskapet eller amming? Retningslinje er godt og tydelig skrevet. Man har klart å beskrive kompliserte forhold på en lett forståelig måte. Man reagerer noe på ordet «prekonsepsjonell» som kanskje ikke hører til et pasientorientert retningslinje. Nøkkelinformasjon Begrunnelse 4

5 Anbefaling 3 Gravide i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å redusere dosen bør gjøre det, under forsvarlig oppfølging. Gravide i LAR som i samråd med LAR-lege vurderer det riktig å forbli på samme dose bør gjøre det Nøkkelinformasjon Begrunnelse Man støtter denne anbefalingen. Man har ikke funnet sammenheng mellom dosen av substitusjonsmedisin og graden av abstinenser og det er ikke usannsynlig at genetiske/epigenetiske faktorer spiller en rolle her. Man bør være tydelig når man informerer kvinnen at reduksjon i dosen eksponerer barnet til opioider i mindre grad i fosterlivet men garanterer ikke at barnet blir født uten abstinenser. Her omtaler man standardisert informasjon til kvinnen, som (se ovenfor) anbefales sterkt for alle av tre anbefalinger. Man bør understreke at pasienten bestemmer dosereduksjonene og tempoet for nedtrapping selv etter å ha mottatt informasjon om hva som oppfattes som forsvarlig. Erfaringsmessig har pasientene opplevd å bli overstyrt av legene som har satt opp lite fleksible nedtrappingsplan. Det er mer ressurskrevende å ikke lage en nedtrappingsplan og ha hyppige polikliniske konsultasjoner med pasienten for å avtale en reduksjon om gangen, men man har opplevd at dette øker pasientfornøydhet. Man støtter det at man omtaler tvangsparagrafene da utfra klinisk erfaring kan de bli tolket på ulike måter. 5

6 Andre kommentarer: Dødelighet blant opioidavhengige er 15 ganger forhøyet og LAR- behandling reduserer dødeligheten til ca % av nivå til dem som står utenfor behandling (Clausen T 2008). Dersom man sterkt anbefaler prevensjon, kan det i praksis bli forutsetning for å starte behandling. Dette kan medføre at oppstart av livreddende behandling blir forsinket eller i verste fall forhindret. Dette er ikke akseptabelt. Det ville være vanskelig å støtte ev anbefaling om seponering eller dosereduksjon av subsitusjonsdosen undersvangerskapet. I litteratur beskrives at opioidabstinens i fosterlivet er større risiko enn opioideksponering (McCarthy 2017) og kan medføre hypoksi, hjerneskade og fosterdød. I tillegg øker risiko for tilbakefall og bruk av illegale opioider hos mora. Dette har man også erfart i klinisk praksis. 6