Ledelse i helsetjenesten og skiftende kunnskapsregimer. Vitenskapsteoretisk essay våren 2006 Dag Olaf Torjesen

Transkript

1 Ledelse i helsetjenesten og skiftende kunnskapsregimer Vitenskapsteoretisk essay våren 2006 Dag Olaf Torjesen 1

2 Innledning Mitt primære ærend i dette essayet, er med bakgrunn i begrepet kunnskapsregimer, å studere framveksten av ulike kunnskapsformer som har eksistert i den norske helsetjenesten i etterkrigstiden, og hvordan disse kunnskapsformene eventuelt kan relateres til sektorens ledelse og autoritetsposisjoner. Her vil jeg spesielt legge vekt på å få frem forskjeller i kunnskapsproduksjonen til de to mest fremtredende profesjoner i sektoren, dvs medisin og sykepleie og hvordan deres kunnskapsproduksjon har bidratt til å konstituere ledelsesposisjoner og autoritetsforhold i helsesektoren. Den historiske perioden jeg har valgt å studere, kan relateres til en lang og stabil periode i norsk politikk med flertallsstyre og en sosialdemokratisk dominerende orden i store deler av perioden. Rune Slagstad (1998) har i sin historisk analyse kalt denne perioden for Arbeiderpartistaten, men også historikere før ham som Jens Arup Seip (1963): Fra embetsmannsstat til ettpartistat. Det interessante med denne perioden er ikke bare det politiske regimet per se, men kanskje at det største moderniseringsprosjektet som fant sted innenfor Arbeiderpartistaten, var etableringen av et moderne velferdssystem og helsevesen. I De nasjonale strateger påviser Slagstad (op.cit) bl.a. hvordan ulike former for kunnskapsproduksjon og kunnskapsregimer spilte sammen med politikk i framveksten av norsk modernisering. Med utgangspunkt i Slagstads analytiske begrep: kunnskapsregime og sektorovergripende studie av modernitetens fremvekst over en 200 år lang periode, vil jeg forsøke fruktbarheten av anvendelse av dette begrepet på en sektor studie (helsetjenesten), innen for den siste perioden i Slagstads periodisering (etterkrigstiden). Det betyr at jeg vil studere nærmere hva slags kunnskapsregimer som helsetjenesten i velferdsstaten vokste frem under. Min hensikt er her at et arbeid med fokus på kunnskapsformer i helsetjenesten, eventuelt kan bidra til en utdypet forståelse av hva som preget Arbeiderpartistatens kunnskapsregimer - med tilhørende maktforhold, verdier og kunnskapsgrunnlag. Mine grunnleggende spørsmål vil på denne bakgrunn bli som følger: Hvilke kunnskapsformer har vært gjeldene i helsesektoren i etterkrigstiden? Hvordan har bestemte kunnskapsformer vært forankret i medisin og sykepleie og hvordan har denne kunnskapen vært relatert til bestemte makt og autoritetsforhold (ledelse) i helsesektoren? Det andre spørsmålet jeg vil forsøke å forfølge er, hvordan helsesektorens kunnskapssystemer kan avledes og relateres til de fremherskende kunnskapsregimer (maktforhold, verdier, og kunnskap) under Arbeiderpartistaten? Nærmere om begrepet kunnskapsregime Et sentralt inntak til begrepet kunnskapsregime har jeg hentet fra den innledningsvis nevnte boka De nasjonale strateger (Slagstad 1998). Gjennom en analyse av vekselspillet mellom skiftende kunnskapsregimer og politiske reformer, rekonstruerer Slagstad i dette verket fremveksten av norsk modernisering fra Her defineres et kunnskapsregime som en forening av makt, kunnskap og verdi (Slagstad 1998 s. 17). Forstår jeg Slagstad rett, er det ikke nødvendigvis de ideologiske kreftene alene (liberalisme til sosialisme) som forklarer framveksten av skiftende regimer fra Embetsmannsstaten til Venstrestaten og fram til Arbeiderpartistaten. Det interessante 2

3 med en slik kunnskapsregime-tilnærming, er hvordan samspillet mellom vitenskap (kunnskapsproduksjon) og politikk (verdier og ideologi) kan bidra til å forklare samfunnets modernisering og reformer, i det Slagstad kaller vitenskapelig reformisme. Tittelen, De nasjonale strateger, gir umiddelbare assosiasjoner til aktivt handlende aktører som eventuelt er bærere av bestemte kunnskapsformer og ideologier. Slagstad gjør her lite greie for hvordan sammenhengen mellom aktører, kunnskap, verdier og makt kan forstås - utenom noen historiske eksempler på slike sammenhenger, f.eks. Men det finnes også situasjoner der makten søkes av mennesker som har en innsikt, en kunnskap, om det samfunn som er, forent med en visjon av et samfunn som kan bli. Tungt lastet med ideologisk kunnskap om stat, samfunn og vitenskap erobret Stang og Schweigaard de sentrale posisjoner i maktens apparat. De fusjonerte makt, kunnskap og verdi i et nytt reformregime, med basis i juss og samfunnsvitenskap... Embetsmannsstatens samfunnsomforming var en villet og styrt prosess. (Ibid. s. 17). Noe særlig mer begrepsmessige avklaringer gjør ikke Slagstad, før han gyver løs på en 500 siders lang personfokusert historie fortelling om norsk modernisering gjennom de siste 200 år. Den manglende begrepsavklaring Slagstad er blitt kritisert for, kom imidlertid opp til diskusjon i boka: Kunnskapsregimer Debatten om de nasjonale strateger, redigert av Erik Rudeng (1999). Her tar, bl.a. Gunnar Skirbekk, Slagstads tilnærming og begrepsbruk opp til en kritisk drøfting og analyse. Han reiser for det første spørsmålet om begrepet kunnskapsregime, slik Slagstad har tenkt og anvendt begrepet, forutsetter instrumentelle agerende subjekt, f.eks. om kunnskap utelukkende blir et middel til å nå et bestemt politisk mål. Et alternativt forståelse, eller utdyping av forholdet mellom makt og kunnskap, vil for Skirbekk være å betrakte kunnskap ikke bare som en ytre redskap (i hendene på instrumentelle aktører) for å nå et bestemt mål, men også det verden blir beskua og betrakta gjennom: Kunnskap er ikkje berre å forstå som ein ytre reiskap som vi kan bruke meir eller mindre effektivt for å nå eit mål. Kunnskapen er også det vi ser med. Kunnskapen er ofte snarare å forstå som den flisa (eller bjelken) som vi ser oss sjølve, og dei andre, og verda, og verdiane, ved hjelp av. (Ibid. s. 229). Dominerende kunnskapsformer vil innenfor denne fortolkningen institusjonaliseres i kognitive skripts og bestemte fortolkningsrammer (Scott 1995). Dette vil igjen kunne danne forutsigbare mønstre for problemforståelser, løsningsforståelser og handlingsvalg hos aktørene, slik det bl.a. er beskrevet i institusjonell organisasjonsteori og statsvitenskap ( March og Olsen 1989). Aktører er på denne måten ikke isolert sett strategisk handlende, men handler ut fra institusjonelle normer og regler og i tråd med bestemte former for kunnskap de eventuelt er bærere av. Måten Slagstad har behandlet forholdet mellom kunnskap og verdi avklares og utdypes på denne måten av Skirbekk: den vitenskapsbaserte disiplinen som bestemmer dei begrep vi primært ser verda med, vil derfor bestemme kva for verdiar vi ser og ikkje ser (Ibid. s. 230). Kunnskap og verdier vil ifølge Skirbekk være begrepskonstituert og perspektivistisk. Det er m.a.o. den vitenskapelige disiplinen som dermed bestemmer hvilke verdier en ser og ikke ser. Om det er et svar på Skirbekks kritikk, har jeg ingen sikre holdepunkter på, men Slagstad tar imidlertid begrepet kunnskapsregime opp til en mer eksplisitt drøfting i tidsskriftet Thesis Eleven i Her utdyper Slagstad sammenhengen mellom aktør, verdi, og kunnskap og tetter igjen noen av de svarte hull fra De nasjonale strateger. Her griper Slagstad fatt i den uavklarte aktørproblematikken og støtter seg for det 3

4 første til Anthony Giddens (1979) begrep knowledgeable agents. På denne bakgrunn konstruerer Slagstad en versjon av knowledgeable agents i det han begrepsfester med uttrykket handlingsideologer, dvs. kreative produsenter av samfunn som samtidig er bærere av en politisk aktiv ideologi. Handlingsideologier er m.a.o. noen ekstra sterke aktører - siden de samtidig både er bærere av kunnskap og ideologisk tankegods. Dette gir mer kraft (vilje) til kunnskapen, men også til ideologien. I tillegg til Giddens, støtter Slagstad seg til Mary Douglas (1986). Gjennom hennes begrepsbruk mener Slagstad at aktørene kan bli forstått som institusjonelle tenkere. Det karakteristiske med institusjonelle tenkere er at disse både former, men samtidig blir formet av regimets institusjoner, kunnskapsformer og ideologi, og at skiftende kunnskapsregimer blir forhandlet via institusjonelle tenkere og deres sosiale tenkesett (Ibid. s. 66). Periodene av norsk moderniseringshistorie i form av skiftende politiske regimer og skiftende kunnskapsformer (kunnskapsregimer), har Slagstad døpt professorpolitikerne (embetsmannsstaten ) med periodens legale, utilitaristiske kunnskapsregime, (Venstrestaten ) med det demokratisk-pedagogiske kunnskapsregime og Arbeiderpartistaten (fra 1935-) med tilhørende samfunnsvitenskapelig kunnskapsregime. Som nevnt innledningsvis er det den sistnevnte perioden jeg vil vie oppmerksomhet i dette essayet. Det er innenfor denne perioden jeg vil fokusere på legenes og sykepleiernes kunnskapsproduksjon og studere nærmere hvordan ulike kunnskapsformer og kunnskapsregimer har vært relatert til ledelse i helsetjenesten. Nærmere om Arbeiderpartistatens kunnskapsregime Hva var det som preget Arbeiderpartistatens kunnskapsregime? Hvordan var ideologien, kunnskapen og makten fundert? For det første er det ifølge Slagstad mulig å betrakte Arbeiderpartistatens kunnskapsregime som en forlengelse av det forutgående kunnskapsregime i Venstrestatens siste fase - basert på en fremvoksende vitenskapstro og saklighetsideologi Neue Sachlichkeit. (Slagstad Ibid. s 167). Vitenskapliggjøringen og arven fra Venstrestaten ble videreført inn i den omfattende transformasjon Arbeiderpartiet gjennomgikk på 30-tallet. Det sosialistiske revolusjonære prosjekt ble forlatt og forvandlet til et samfunnsteknokratisk sosialdemokratisk prosjekt realisert gjennom en ny ideologi med forankring i vitenskapstro og positivisme (arven fra venstrestaten). Vitenskapstroen var ifølge Slagstad det ideologiske limet som forbandt den opposisjonelle samfunnskritikken på 1930-tallet med det reformteknokratiske samfunnsprosjekt. I Arbeiderpartistatens styringsideologi fløt på denne måten flere elementer sammen. For det første inspirasjon fra marxistisk planregime. For det andre arven fra venstrestatens norske folkedannelse. Og for det tredje positivistisk, teknokratisk kunnskap og nye samfunnsvitenskaper (Ibid. s. 191). Den fremvoksende avantgarde innenfor dette samfunnsteknokratiske kunnskapsregime, var en treenighet mellom sosialøkonomer, samfunnshygienikere (leger) og ingeniører. Gjennom disse profesjonelle fortropper (handlingsideologer) ble velferdskapitalismen og Arbeiderpartiets nye reformteknokratiske styringsapparat skapt. Ideologien innen dette kunnskapsregime var vitenskapen per se. og samfunnsdebatten ble formet av de nye samfunnsvitenskapene, dvs. de samfunnsproblem en la merke til, de reformer en foreslo og gjennomførte ble formet av de nye samfunnsvitenskapelige briller 4

5 (kunnskapen en så og reformerte samfunnet med), slik f.eks. Karl Evang betraktet sykdom og helse som noe grunnleggende sosialt. Det er spesielt det samfunnshygieniske prosjekt til legene jeg vil forsøke å forfølge, men også hvordan sykepleierne i den samme perioden (1945 til i dag) har vært knyttet opp til bestemte kunnskapsformer avledet av samfunnsvitenskapelig kunnskapsproduksjon. Hvordan kunnskapssystemene til legene og sykepleierne har sitt opphav, eventuelt har vært innvevd i Arbeiderpartistatens kunnskapsregimer og hvordan denne har legitimert autoritetsposisjoner i helsesektoren er mitt primære ærend videre. Først ser jeg behov for en nærmere avklaring av forholdet mellom ledelse, autoritet og kunnskap. Forholdet mellom ledelse, kunnskap og profesjon - et kunnskap-autoritetsperspektiv på ledelse Historisk har helsefaglige kvalifikasjoner vært en forutsetning for å bekle ledende stillinger i den norske helsesektoren (Berg 1987). Personlige egenskaper har vært underordnet, mens de fagspesifikke profesjonsrelaterte kvalifikasjonene har vært nøkkelen til å forstå hvordan ledelse har blitt konstituert i helsesektoren (Byrkjeflot 1997). Lederskap har på denne måten utgått og blitt legitimert gjennom profesjonenes vitenskaper og kunnskapsproduksjon. Forstått som profesjonsstrategier - har fagene definert hvilke funksjoner som skal kunne ledes av hvilke yrkesgrupper. Slik har det f.eks. vokst frem egne parallelle faghierarki for medisinere (medisinsk vitenskapelig forankret) og sykepleiere (omsorg, pleie) i sykehusene (Ibid. s.247). Ledelsesfunksjoner er på denne måten avledet av fagenes kunnskapsformer, funksjonsområder og de kunnskapsregimer de står i ledtog med. Gjennom de siste årene har de sterke faglige ledelsestradisjoner innen den norske helsesektoren blitt utfordret av mer universelle former for ledelse, hvor ledelse mer og mer fremstår som et fag i seg selv (Gammelsæter og Torjesen 2005). Denne ledelsestradisjonen har sitt opphav i kunnskapsproduksjon innen såkalt general management - med bakgrunn fra storkonsern og en særegen amerikansk pragmatisme. Teori (vitenskap) vil innenfor denne tradisjonen, i seg selv være lite verdsatt - hvis den ikke anvendes til å tjene praksis ( business )(Byrkjeflot 1999, Sørhaug 2005). Ledelse innen general management-tradisjonen, er på denne måten frakoplet fra fag som et kunnskapsområde som eksisterer i seg selv. Ledelse som et forhold mellom kunnskap og autoritetsposisjoner, vil her mer kunne forstås som et resultat av historiske og institusjonelle prosesser i ulike sektorer og kulturområder enn utgått av en universell vitenskap om ledelse. Videre er det mulig å argumentere for at management aldri kan fremstå som vitenskap med en entydig vitenskapelig basis (Drucker 1954, Guillen 1994, Byrkjeflot 1998, Sørhaug 2004). På denne bakgrunn er det viktig å ta høyde for innflytelsen til ulike grupper i kunnskapsproduksjonen om ledelse - slik som profesjoner, utdanningsinstitusjoner, konsulentbransjen, fagpressen og massemedia. Disse gruppene vil ifølge Byrkjeflot hele tiden ta del i ulike diskurser om framgang og rasjonalitet og omdanne konfigurasjoner av managementkulturer og motepreget praksis (Abrahamson 1996, Byrkjeflot 1998, Røvik 1998, Sahlin Andersson 2002). Her understrekes kunnskapsformeringen som sentrale prosesser i hvordan management systemer struktureres. Siden management ikke kan bli en profesjon i seg selv, og heller ikke være forankret i en egen selvstendig vitenskap, må en studere kunnskapsproduksjonen og logikken i feltet hvor management opererer ( Byrkjeflot 1998 s. 194). Det er nettopp det som er mitt primære ærend i den neste empiriske delen av dette essayet, dvs. en historisk analyse 5

6 av kunnskapsformer som eventuelt kan relateres til hvordan autoritetsposisjoner i helsetjenesten har blitt konstituert. Medisinens kunnskapsproduksjon knyttet til ledelse fra 1945 Historisk har legene hatt en dominerende og sentral stilling i tilknytning til sykehusvesenets ledelse og administrasjon. Spørsmålet er hvordan ulike vitensformer har vært legitimert legenes dominans og muligheter til å holde andre profesjonelle administratorer på avstand. Hvis en skal studere legenes ledelsesprosjekt i etterkrigstidens reformteknokrati innen Arbeiderpartistaten, kommer en ikke utenom en sentral og viktig nasjonal strateg, helsedirektør Karl Evang. Systemet Evang vies betydelig antall sider i De nasjonale strateger, men også i tidligere verk som omhandler Arbeiderpartistaten (Nordby 1993). Evang var først og fremst en leder med forankring i konstitusjonelt lederskap som representerte en profesjon og et sosialistisk samfunnsprosjekt. Kunnskapen som Evang og hans generalstab var forankret i - var sosialmedisin og samfunnshygiene, sterkt inspirert av ideer og kunnskap innfor den såkalte Public Health-tradisjonen i USA (Nordby Ibid.). Under opphold ved amerikanske læresteder i krigsårene opparbeidet Evang gode kontakter som senere sikret tilgang til studieplasser for norske studenter (leger). Gjennom stipendordninger fra den såkalte Rockefeller Foundation ble det etablert en stabil kunnskapsoverføring fra USA til norsk helseadministrasjon. Selv om helsevesenet i USA var langt mer privatisert enn det norske, kunne likevel Public-Health-tradisjonen forenes med Evangs egne sosialistiske verdier, vitenskapstro og pragmatisme: Leger skulle helbrede, vite, forutsi, organisere og bidra til å skape et bedre samfunn. I flg. Nordby var Evang spesielt preget av tidsåndens tro på fagstyre (teknokrati og positivisme) og begrunnet dette slik: We live in the age of technology. In our field the expert is bound to replace the lay administrator. If a democratic society is to function with the necessary efficiency, an increasing number of decisions will have to be left to the technical expert. (Ibid. 1989: 160). Det fagstyre Evang satte sitt preg på, og som ble et bærende prinsipp for gjenreising og modernisering, hadde allerede blitt trukket opp som fremtidens styringsform av DNA og LO- kretser under okkupasjonen (Sørensen 1993). I planleggingsdokumentet Framtidens Norge utarbeidet eksilregjeringen og LO i London og Stockholm et program for bygging av den norske velferdsstaten. Programmet for Framtidens Norge var sterk inspirert av den britiske Berveridge-planen. 1 Dokumentet var også en plan for realisering av en demokratisk planøkonomi og gav således klare føringer i forhold til ekspertstyre. Programmet: Framtidens Norge lanserte et demokratisk system for å velge ut de best skikkede og mest sakkyndige når det gjelder statens styre og stell (Ibid s.). Helsedirektøren var samtidig klar over hvilke farer fagstyre kunne innebære for maktmisbruk. Denne faren ville Evang redusere gjennom adekvat utdanning i administrasjon: The only way to prevent them from making irresponsible decisions and to ensure their retaining a sense of proportion is to give them training in administration and administrative responsibility. 6

7 Og så ble gjort. Mange av legekonsulentene i Helsedirektoratet som hadde bemerket seg som distriktsleger fikk stipend til å studere Public Health i USA før de ble hentet inn til sentrale stillinger i Helsedirektoratet. Da Evang sluttet som helsedirektør i 1972 hadde samtlige av fylkeslegene utdanning innen Public Health, de fleste ved John Hopkins University. De samme amerikanske forbildene gjorde seg gjeldene i videre og etterudanning av offentlige leger på lavere nivå i Norge. Godt forankret i Public Health-tradisjonen fra USA, var disse kursene rettet mot kontrollerende helsearbeid (medisinalpoliti), attføring, hygiene, medisinallovgivning og lokal helseadministrasjon. Sykdom og helse var for Evang noe grunnleggende sosialt og samfunnsmessig strukturelt. Det var på bakgrunn av levemåten og omgivelsene sykdom og helse kunne forklares og forebygges: Ved social medicin forstå vi nettop beskjeftigelse med disse samfunnsmessige og økonomiske årsaker til sykdom (Nordby 1993 s 112) En aktuell forklaring på legenes fremtredende posisjon i forhold til helseplanlegging og ledelse i den norske velferdsstaten, kan være at vi her snakker om modernismens høyalder Norge. Medisinen fikk på bakgrunn av den vitenskapelige rasjonalisering innen etterkrigstidens modernisering av velferdsstaten en naturlige plass innen Arbeiderpartistatens kunnskapsregime uten at den hadde behov for å legitimere seg ytterligere i forhold til ledelse. Ifølge Sosialdepartementets rundskriv fra denne tiden (nr. 69/1946) fremstår legen som suverenen, ingen over ingen ved siden : legen som den enestående øverste leder for alle funksjoner ved sykehuset: Han ivaretar anstaltens interesser i enhver henseende. Det kunnskapsregime Evang representerte, sammen med sin generalstab av leger i Helsedirektoratet, forankret han med stor tyngde i norsk helseadministrasjon og politikk. For det første gjennom sin posisjon i arbeiderbevegelsen og den ideologi og verdier dette representerte. For det andre gjennom fagstyrets utstrakte delegasjoner, og sin posisjon som både helsedirektør og ekspedisjonssjef i Sosialdepartement. I Norge kan legenes dominans i forhold til andre helseprofesjoner og sterke stilling i forhold til staten i store deler av etterkrigstiden også oppfattes som et resultat av vellykket interessepolitikk og alliansebygging mellom de medisinske (vitensregimer) fakultetene og de sentrale helsemyndighetene (Nyhus 1979). Enkelte kaller denne sammenveving av profesjonsinteresser og stat for profesjonsstat (Nordby 1993; Eriksen 2002). Hvis en går nærmere inn på det vitenskapelige fundamentet sosialmedisin er avledet av, kan røttene til hegemoniet tilbakeføres til den biomedisinske vitensproduksjon til Kochs og Pasteurs oppdagelse av bakterier og virus omkring 1870 (Foucoult 2000). Oppdagelsen muliggjorde at sykdom kunne tilbakeføres til mikroorganismer. I kjølvannet av dette gjennombruddet kom en akselererende utvikling av nye behandlingsregimer i form av vaksinasjonsprogrammer, bruk av antiseptiske midler, utbygging av sykehus, isolasjon og befolkningskontroll. Medisinen oppnådde gjennom denne kunnskapsproduksjonen stor status ved at de nye biomedisinske metoder gav dramatisk nedgang i dødelighet (Myrvang 2004). Folkehelseprogrammet som det norske helsebyråkratiet bygde ut i etterkrigstiden er ikke et administrativt regime per. se., men kanskje vel så mye en styringsstruktur avledet av biomedisinske forskning og praksis, dvs. i tråd med et epistemologisk vitenskapsideal. Dette positivistiske 7

8 idealet vedlikeholdes i dag gjennom såkalt Evidence-Based-Medicine (EBM) som er et kunnskapsregime med fokus rettet mot fremgangsmåter, og prosedyrer for å skille vitenskapelig kunnskap fra annen kunnskap hvor effektive behandlingsmetoder skilles fra mindre effektive som igjen gir klare føringer på de styringsmessige forhold i sykehus (Lundbäck 2003). Den behandlingsmessige ekspertise synliggjøres og rangeres på denne måten gjennom EBM-systemenes inkluderings og utelukkelsesmekanismer (Johannessen 2005 ). Treenigheten mellom sosialøkonomer, samfunnshygienikere (leger) og ingenører I perioden etter 1945 er det mulig å argumentere for at det har eksistert klare koplinger mellom legene og andre ledende eliter og profesjoner innen etterkrigstidens samfunnsvitenskapelig kunnskapsregime. I de siste tiår har f.eks. sterke grupper innen medisin og økonomi levert virkelighetsforståelser som understøtter dominansen til den positivistiske vitenskapsforståelsen (Myrvang 2004). Legene og sosialøkonomene, sammen med juristene, har i lange perioder lagt premissene for sentrale helsepolitiske prioriteringer og utformingen av tjenestetilbudet. Disse profesjonene har gjennom anvendelse av sin særegne teknologi og kunnskap representert en direkte in-put til det økonomiske planleggingsapparatet (Slagstad 1998). Dette kunne vedvare så lenge økonomtalens kunnskapsproduksjon la premisser for en aktiv finanspolitikk og planstyre (Keynsianisme). Et planstyre vi kjenner igjen fra de gamle keynsianske nasjonaløkonomene (Ragnar Frisch, Odd Aukrust og deres disipler). Dette regimes grunnleggende mål var full sysselsetting, stabile priser og fordeling av nasjonalinntekten for å sikre best mulig sosial utjevning og levekår. Da økonomenes kunnskapsforståelser endres med utgangspunkt i et nytt vitensregime - skifter bildet karakter, andre verdier får fortrinn. Jeg vil diskutere dette senere under merkelappen: det markedsliberale kunnskapsregime. Sykepleiens kunnskapsproduksjon og legitimering av ledelse Kunnskapsproduksjonen til sykepleierne omkring ledelse ser ikke i samme grad til å ha stått på egne bein slik legevitenskapen har gjort. Før sykepleien konstituerte seg som egen vitenskap: sykepleievitenskap i Norge, har fagområdet hentet kunnskapsbrokker og inspirasjon fra medisin, test-psykologi, pedagogikk og senere fra sosiologi og myk samfunnsvitenskap. Det faget som den tidlige sykepleievitenskapen har lagt seg mest opp til, i tråd med et epistemologisk vitenskapsideal, ser ut til å ha vært amerikansk behavioristisk personlighetspsykologi og organisasjonsteori. En gjennomlesning av litteratur av en av fagets første pionerer i etterkrigstiden, Helga Dagsland, viser tydelige referanser til f.eks. Bernard Bass (1960), Leadership, Psychology and Organization, rolleteori (Argyris 1953), men også tidlige spor til managementlitteratur (Drucker 1954, Davis 1958) og beslutningsteori (Simon 1957). Inspirasjonen fra USA er svært tydelig i disse arbeidene. Dagsland tok sammen med flere andre pionerer ved Norges Sykepleierhøyskole mastergrad i sykepleievitenskap i USA. I USA ble sykepleieutdanningen tidlig etablert som en selvstendig vitenskapelig disiplin innen universitetssektoren. 2 8

9 Sykepleien oppdager seg selv - identifisering av sykepleien gjennom vitenskap I 1958 gjennomførte Helga Dagsland sine første forskningsarbeid om oversykepleierstillingene. 3 Disse pionerstudiene representerer de første anslag av vitenskapelige arbeider omkring ledelse i sykepleien i Norge hvor det har vært benyttet moderne forskningsmetoder (instrumenter), dvs. sjekklister, rapporter, observasjon og kvantitative metoder. I disse studiene undersøkte Dagsland administratorers stilling og sykepleiernes lederskap. 4 I konklusjonene fra undersøkelsene, pekes det bl.a. på behovet for videre funksjonsanalyser, stillingsbeskrivelser og studier av ledelse. Funksjonsanalysene ser siden ut til å ha blitt en viktig brikke i å definere sykepleiernes autonomi, territorium, autoritet, oppgaver og funksjoner i forhold til medisin og andre pleiegrupper (Melby 1990). 5 Et annet illustrerende eksempel på den tidlige vitenskapeliggjorte sykepleien er Anni Langelands bok Personlighetstrekk og rolleoppfatning (1968) 6. Langeland gjør i dette arbeidet for det første en litteraturstudie over hva som på den tiden rørte seg av forskning og litteratur på området sykepleie. For det andre gir hun et betydelig bidrag til sykepleieres rolleoppfatning av ledelsesoppgaver tilhørende faget. Utenom resepsjonen av relevant litteratur i sykepleievitenskap fra USA, Storbritannia og Skandinavia, er kanskje det mest interessante med denne studien hvordan Langeland konstruerer og identifiserer ledelse innen sykepleie. Kunnskapsproduksjonen til Langeland foregår korrekt, hun tar i bruk kvantifiserte vitenskapelige metoder og undersøkelser med tydelige referanser til en forbilledlig psykologi. Her påvises sykepleieres manglende identifisering med lederskap som et vitenskapelig faktum i sann forskertale. Denne talen refererer til gyldig metodikk: gjennom eksperiment og anvendelse av Gordon Allports (1960) personlighetsinventorium: Manual for Survey of Interpersonal Values. Sykepleiens kunnskapsproduksjon i tilknytning til ledelse på 1960-taller er tidligere av bl.a. Sommervold (1996) blitt tolket inn i en human relation tradisjon. Med en gjennomlesing av Dagsland og Langeland og ellers synet til NSF på denne tiden, stiller jeg meg langt på vei enig i Sommervolds tolkninger. Sommervold (1997) gir samtidig en feministisk tolkning av synet til fremtredende sykepleiere på denne tiden. Sykepleien ønsker ikke bare trekke på fagtradisjoner utenom medisinen, men de velger også aktivt å gå inn i fortolkningsfellesskap med andre fag og sektorer for å frigjøre seg fra Nightingale-tradisjonen og de gamle mannsdominerte medisinske hierarkier. Kunnskapsproduksjon og tidlig anvendelse av ideer fra general management, kan ha vært et viktig bidrag til dette frigjøringsprosjektet som senere åpnet portene til sykehusenes autoritetsposisjoner sidestilt legene. I en forlengelse av Sommervold, argumenterer Byrkjeflot (1998) for at sykepleierne ikke bare har tatt i bruk kunnskapsområde for general management til å frigjøre seg fra medisinen, men at de gjennom et mer selvstendig kunnskapsgrunnlag samtidig har blitt i stand til å utfordre den offentlige helsepolitikken. Dette skjer spesielt ved at de på vitenskaplig grunnlag har blitt i stand til å legitimere administrative individuelle ferdigheter og sin funksjonelle betydning i behandlingsfeltet. Den vitenskapelige legitimitet manifesteres ytterligere ved inklusjon av sykepleievitenskap som selvstendig 9

10 universitetsfag fra På mange måter representerer dette en foreløpig sluttstrek for vitenskapliggjøringen av sykepleien. En lang reise fra å ha vært et hjelpefag, senere utdanningsbasert yrke til en vitenskapsbasert disiplin (Lerheim 2000). Den interne kampen om kunnskapsgrunnlaget i sykepleien positivismestriden i sykepleien Bestrebelsene om å skaffe seg et selvstendig vitenskapelig kunnskapsgrunnlag innen sykepleien har også vært en intern kamp om kunnskapsgrunnlaget. Denne striden intern blant forskere innen sykepleievitenskapen velger jeg å tolke som positivismestriden i sykepleien. Det er en strid der du finner de tidlige positivister, representert ved amerikafarerne fra Norges Sykepleierhøyskole (senere Institutt for sykepleievitenskap ved UIO) på den ene siden, mot de tyske og danske fenomenologer (Bergenskolen, Tromsø-skolen med Kari Martinsen i spissen) på den andre siden. Kari Martinsen fremstår her som kanskje den første eksponenten for antipositivismen innen sykepleien. Sterkt inspirert av den danske filosofen og hermeneutiker Knut Ejler Løgstrup, gjenreiser hun metafysikken i sykepleievitenskapen. Hun gir kallstanken og omsorgstanken en ny dimensjon og tar et kraftig oppgjør med de instrumentelle og positivistiske tendenser i sykepleievitenskapen (Martinsen 1993): Boken er et oppgjør med tankestrømninger og retninger som setter individet og menneskets egen skapelse i sentrum. Vårt vestlige industrisamfunn er bærere av et individualisert menneskesyn som uttrykker seg i en teknisk-instrumentell livsforståelse. (Ibid. s. 176). Fra Marx til Løgstrup (ibid.), er på mange måter et opprør mot positivismen som et uttrykk for vitenskapeliggjøring av sykepleien. Positivismestriden innen sykepleien - viser her klare paralleller til den tidligere striden innen samfunnsvitenskap og filosofi i Norge på 60 og 70- tallet mellom Bergensskolen (Hans Skjervheim) og Osloskolen (Arne Ness). Striden i sykepleien kommer bare noen tiår senere. 7 Kari Martinsens bidrag (omsorgsfilosofi) i kampen om kunnskapsgrunnlaget kan samtidig forstås som et prosjekt som verner om sykepleiens omsorgsrasjonaler i forhold til medisin og andre profesjoner. Martinsens positivismekritikk og hermeneutiske tilnærminger vil også kunne belyses i relasjon til generelle tendenser i de samfunnsvitenskapelige fag. Positivismekritikken er et allment trekk og et bærende fundament i de myke samfunnsvitenskapene som kan tilbakeføres til Institutt for Samfunnsforskning på 40- og 50-tallet. Enkelte forfattere hevder positivismekritikken som oppsto i en forlengelse av miljøet ved Institutt for samfunnsforskning i liten grad lykkes med å bli forankret i det dominerende samfunnsvitenskapelig kunnskapsregime (Jakobsen 2002). Som Johan Galtung påpeker i sitt biografiske tilbakeblikk: positivismekritikken var ikke i stand til å gjøre stort mer enn å påpeke problemet. Den evna verken å fornye samfunnsforskningens praksis eller å legitimere dens autonomi. Her tror jeg Galtung har vært for pessimistisk i forhold til de myke samfunnsvitenskaper. Det er mulig å trekke frem enkelte hederlige unntak som Slagstad (1998) viser til, som bl.a. kan ha hatt stor betydning for konstituering av sykepleievitenskapen og dens innveving i nasjonale kunnskapsregimer. Spesielt ser kvinnesosiologien, kvinneforskning og likestillingsforskning ut til å ha blitt en viktig premissleverandør for politikk og samfunnsplanlegging, m.a.o. det statsfeministiske 10

11 regime Helga Hernes viste til i den første maktutredningen (Hernes 1987; Slagstad 1998 s. 416). Her benytter Slagstad begrepet: femininstisk kunnskapsproduksjon til å forklare hvordan kvinnebevegelsen utfordret posisjoner innen det vitenskapelige bestående og reiser spørsmålet om det med basis i en kvinnelig verdiverden eksisterer en feministisk vitenskap med spesifikke kvinnelige normer for vitenskap. Det interessante i denne sammenheng er at Slagstad her viser til fornyelse av sykepleien som eksempel og hvordan Kari Martinsen, sammen med Kari Wærnes, bidro til å gi sykepleien en ny faglig identitet uavhengig av mannsdominerte medisinsk-vitenskapelige tradisjoner (Ibid. s. 424). Denne prosessen om hvordan feministisk kunnskapsproduksjon ble forankret i politikk og statsinstitusjoner - analyserer Slagstad videre i Thesis Eleven nr. 77 i Her beskrives det nye kunnskapsregimets fremvekst som et symbiotisk vekselspill mellom kvinnebevegelsen og statens regulerende makt, forhandlet av samfunnsvitenskapelig reformisme; en kombinasjon av feminisering nedenifra og stats feminisme fra oven (Hernes op.cit., Slagstad 2004). I denne sammenheng ser det ut til at sykepleiens kunnskapsproduksjon har blitt satt på dagsorden. Andre holdepunkter for dette finner jeg hos Kjellaug Lerheim (2000) når hun oppsummerer erfaringer med sykepleieforskning i Norge: Sykepleieforskningen har langt større innflytelse enn vi er klar over, med vide ringvirkninger (Ibid. s 123). Den har ifølge Lerheim ikke bare styrket sykepleiens fagidentitet, den har også bidratt til å sette helhetlig pasientorientert praksis på dagsorden. Hvis vi tar for oss noen av de nasjonale helseog velferdspolitiske diskurser gjennom de senere år, er eksemplene mange på holistisk sykepleietenkning i politiske planer og dokumenter. Indikasjoner er såpass klare at vi ser konturene av (i det minste elementer av) et nytt kunnskapsregime innen det velferdsstatlige prosjekt. Spesielt gjennom pasientrettighetslovgivningen og mer helhetlig (holistisk) integrert tjenesteutforming - har individuelt pasientfokus kommet i sentrum for politikkutforming og lovgivning. Sykepleievitenskapens oppgjør med den objektifiserte, medisinske, partikularistiske teknokratiske tenkning, ser ut til å ha fått visse gjennomslag - ved at pasienten og helhetlig kunnskapsproduksjon om sykdom er kommet i fokus. 8 I relasjon til ledelse er det en interessant milepæl at statens satsing på generell faguavhengig ledelse i sykehussektoren integreres med en fornyet oppmerksomhet om pasientrettigheter. Da ledelse for alvor kom på dagsorden i helsepolitikken som samordningsinstrument, skjedde det i forbindelse med en NOU om større og mer helhetlig pasientfokus i helsepolitikken: Pasienten først!, men også mer ledelse! (NOU 1997:2). Dette kunnskapsregime opererer likevel parallelt, eller i konkurranse med det jeg her velger å kalle det markedsliberale kunnskapsregime som representerer en betydelig kunnskapsbase for den nye ledelsesforståelse i norske helsetjeneste og sykehus. Det markedsliberale kunnskapsregimets framvekst og profesjonsstatens sammenbrudd nye fortolkningsfelleskap Innen helseplanlegging og politikk kan en på 80-tallet registrere en overgang til et nytt kunnskapsregime. Helsepolitikken har fra 1980-årene blitt mer og mer dominert og kolonisert av markedsliberale og foretaksøkonomiske diskurser. Ole Berg (2005) skriver utførlig om hvordan dette klimaskiftet kom til uttrykk i boka: Fra politikk til økonomikk : Så vel politikere som akademikere begynte å se hen til hvordan privatrettslige organisasjoner og konkurrerende bedrifter oppførte seg. For ikke lenge siden hadde de mest toneangivende økonomer sett hen til Keynes for inspirasjon... Nå vendte mange blikket i en annen retning.... Rules rather than 11

12 discretion heter det i overskriften på en artikkel....implikasjonene var klar: staten skulle lage og overvåke spillereglene, the rules, men ellers intet. Politikken blir fra denne tid stigmatisert og blir bedt om å binde seg til masta i tråd med økonomenes nye vitenskapsproduksjon og nye dekreter. 9 Det er mulig Berg her tar litt hardt i. Mye tyder på at politisk aktivitet i tilknytning til helsetjenesten øker i intensitet utover på 90-tallet og inn i det nye århundre. Selv etter at det er gjort forsøk på å binde helsepolitikerne til masta og overlatt styringen til nye ledereliter i helseforetakene fra 2002, har det vist seg at politisk aktivitet i tilknytning til sykehussektoren har økt (Opedal og Rommetveit 2005). Trond Nordby skriver noen år tidligere om fagstyrets undergang, dvs. hvordan planstyret utover på 70-tallet blir erstattet av mer og mer politisering: et vanskelig beregnbart politiske spill av ressurser (1993 s. 119). Samtidig skjer det en forskyvning av makt fra fagdepartement til Finansdepartement. Internt i Sosial- og helsedepartementet registreres det en tiltakene økonomisering av stabene. Samfunnsvitere og helseøkonomer erstatter i økende grad når vi kommer frem til 1990-tallet, leger som helsepolitisk ekspertise i framdrift av reformarbeidet i helsetjenesten. Symptomatisk for denne utviklingen er f.eks. at en statsviter overtok som leder for departementets helseavdeling og en sosiolog, med bakgrunn fra Chicago-skolen, (Gudmund Hernes) overtok helseministerposten etter en lege (Werner Christie) i 1995 (Eriksen 1996, Berg 2005). Vibeke Eriksen (1996) konkluderer på følgende vis om Profesjonsstatens sammenbrudd: Analysen i dette kapitlet har vist at helsereformene i og 1990-årene førte til endringer i de institusjonelle relasjonene. Andre profesjonsgrupper har langt på vei erstattet legene som helsepolitisk ekspertise på sentralt og lokalt nivå, og helsepolitikken har blitt mer og mer politisert og integrert i den videre velferdspolitikken. Dermed er det klare indikasjoner på at profesjonsstatens dager er over (Ibid. s 85). På denne måten skjer det et brudd med gamle vitensregimer (biomedisinenen og Public Health-tradisjonen. Gamle helsepolitiske verdier om likhet, rettferdighet og bekjempe sykdom koste hva det koste vil, utfordres av en ny type logikk basert på økonomisk nyttebetraktninger. Nytte er det mest sentrale begrep og grunnprinsipp i kunnskapsproduksjonen innen ny-klassisk økonomisk teori. Når aktørforklaringer legges til grunn for samfunnsiakttakelsen, får det konsekvenser for problembeskrivelser og for hvilke løsninger man ser (jf. Skirbekk, Hagen 2006). I relasjon til helse, legger nyttemodellene klare premisser for pasientprioritering, f.eks. hvilke pasientgrupper kan nyttiggjøre seg et behandlingstilbud? Hva slags helsegevinster kan en måle av behandlingen i kroner og øre? Hva er prisen på et leveår? Er nytten av behandlingen større enn hva den koster? Nyttelogikken gir samtidig føringer i forhold til medisinsk forskning, slik dette kommer til uttrykk i Evidence Based Medicine (Solbakk 1995; Lian 1996). Gjennom såkalte randomiserte kliniske forsøk, sannsynliggjøres effekter (nytte) av forskjellige behandlingsformer. En ny type kunnskapsregime, i skjønn forening mellom det nye økonomisk vitensregime, med sine bestemte verdier og markedsliberal politikk, kommer til uttrykk i helsetjenestens nye fordelingslogikk. Et eksempel kan være hvordan økonomiske incitamenter gjennom stykkprisfinansiering, vil kunne virke i favør av sykehusenheter som kan operere med stordriftsfordeler (Lian 1996). Små enheter i distriktene vil ikke lenger kunne opprettholde det samme tilbudet av spesialistfunksjoner underlagt det nye kunnskapsregime. Etter at stykkprisfinansiering ble innført fra 1997 ser en tendenser til stadig større 12

13 sentraliserte enheter, igjen forsterket etter overgangen til fristilte helseforetak fra 2002 (Kjekshus 2004). Den nye økonomiske fordelingslogikk (konsekvenslogikk), visker ut den gamle faglige (passenhetslogikken), f.eks. ved at stadig friskere pasienter blir behandlet, fløteskumming av pasienter med lønnsomme diagnoser, (Hagen og Martinussen 2005), eller ved at den gamle medisinske etikk og passenhetslogikk perverteres i forsøk på tilpasning til de nye incitamentstrukturer (Gammelsæter og Torjesen 2005). I forhold til ledelse innen helsesektoren har den økonomisk nyttelogikk åpnet opp et helt nytt landskap for general management. Forsøk på økonomisk kontroll og styring fra nye ledereliter som henter sine handlingsimperativ fra et faguavhengig kunnskapsgrunnlag preger hverdagen i norske helseforetak. 10 Diskusjon og oppsummering I tabellen under er det gjort en sammenfattende kategorisering av hvilke kunnskapsformer som eventuelt har løpt sammen med ulike ledelsesregimer i helsesektoren i perioden fra ca 1945 som kan danne bakteppe for en avsluttende diskusjon. 13

14 Kunnskapssystemer og ledelsesregimer i norske sykehus Tidsperiode Kunnskapsregime Ledelsesregime Medisinske teknokratiske fasen Kunnskap: Arbeiderpartistatens kunnskapsregime Public Health + biomedisin Verdier: Sosialdemokratiske verdier: postivisme, vekst og velstand Makt: Sosialdemokratisk flertallsstyre Medikrati, all makt til legene Delegert autonomt fagstyre Velferdsstatlig planregime Desentraliserte fasen Velferdsstatlig konsensuspolitikk Vekst og konsolidering Nyliberalt markedsstyringsregime Kunnskap: Am.behaviorisme - sykepleievitenskap Public Healt, Lavest effektive omsorgsnivå Verdier: Lokalisme tilgjengelighetspolitikk, distriktspolitikk Makt: Sosialdemokrati, sentrum, høyre: Forhandlet orden. Kunnskap: General Management Evidence Based Medicine, Økonomisk utilitarisme - foretaksøkonomi Myk samfunnsvitenskap, omsorgsfilosofi og sykepleievitenskap Verdi: ny-liberalisme, individualisme, Makt: Nyliberalt statlig styringsregime (helsestatsregime) i kombinasjon med kvasimarked og rettighetspolitikk Parallelle faghierarki: pleiemakt til sykepleierne, medisinsk makt til legene Forhandlet ledelse, Fylkeskommune, desentralisert Planregime (LEON) Parallelle ledelseshierarki ( fram til 2000) Sentralisert profesjonalisert ledelse Enhetlig ledelse 2000 All makt til faguavhengig ledelse Den første perioden har jeg valgt å kalle den medisinske teknokratisk fasen i norsk helseforvaltning. I denne periodene er Helsedirektoratet en av de få institusjoner som underbygger tesen om at Arbeiderpartiet skapte en sosialdemokratisk stat gjennom vitenskaplig fundert planstyre. Ideologien og fremherskende verdier var sosialdemokratisk vekst og velstand, men også vitenskapelig fundert planstyre, kunnskapen var public health, sosialmedisin og biomedisin. I den medisinske teknokratiske fasen har jeg valgt merkelappen medikrati på ledelsessystemet etter Berg (1987). Legene beholder i det meste av denne perioden kontrollen over sykehusene, den sentrale helseforvaltning og lokale helseforvaltning i distriktene. Legene er i denne fasen ikke bare gitt et embete av gud, men av staten i kraft av legevitenskapens kunnskapssystemer. De er delegert stor autonomi og leder alle deler av virksomheten i Karl Evangs ånd på en armlengdes avstand fra politikk. I denne fasen har ennå ikke sykepleierne bygd opp et selvstendig kunnskapsgrunnlag. 14

15 Sykepleien er en hjelpedisiplin til medisinen, men har relativt stor autonomi over pleiefunksjoner i sykehusene, ledet av oversykepleiere og forstanderinner. I den neste fasen trer fylkeskommunens inn på arenaen. Norsk helsepolitikk preges i denne fasen av en desentralisert tilgjengelighetspolitikk, dvs. en kontinuitet og forsterking av lokale verdier og hensyn. Kunnskapen er fremdeles godt forankret i medisinens egne kunnskapssystemer. Medikratiet holder langt på vei sin stilling i sykehusene samtidig med at offentlig styring og planlegging gjør seg sterkere gjeldende i stat og fylkeskommuner. Det fylkeskommunale styringsregimet ivaretas likevel av legene selv gjennom vitenskapsproduksjon for Public Health. Legenes kunnskapssystemer for planlegging i Helsedirektoratet og Sosialdepartementet og fylkeskommunene importeres fra USA, Sverige og WHO. Biomedisinen befester grepet, tiltroen til vitenskap er fremdeles stor og sykehusene blir modernismens templer. Medisinen er samtidig i ferd med å bli fragmentert innenfra, koordineringsbehovene øker i komplekse høyspesialiserte sykehus og sykepleierne får institusjonalisert retten til å lede pleie- og omsorgs-biten av virksomheten, dvs. parallelle hierarkier mellom medisin og sykepleiere basert på komplementær ledelsesdeling. Et nytt kunnskapsregime med røtter i en ny-liberal ideologi fremstår som et paradigmatisk brudd innenfor helsepolitikken og kommer til full utfoldelse fra tusenårsskiftet ved iverksetting av helseforetaksreformen fra Dominerende verdier innenfor dette regime er individsentrerte: innflytelse til pasienter gjennom valg og rettigheter, og et mer kostnadseffektivt helsevesen hvor markedsøkonomiske kunnskapssystemer leverer modeller og premisser. Sykepleierne får nå gjennom kunnskapssystemer for faguavhengig ledelse adgang til alle lederposisjoner i sykehusene De økonomisk sparediskurser tid hadde likevel sine røtter tilbake til 1980-tallet (Porter 1997). En ny trafikk av fortolkninger blir båret frem av nyliberale markedsøkonomer som stiller vedvarende spørsmål om sektorens utgiftsvekst. Syke statsøkonomier får mer oppmerksomhet - enn pasienter og menneskelig sykdom. Bildet er her likevel ikke entydig. Ved økt individualisering og rettighetsbasering av helsetjenester finansiert av staten i et kvasihelsemarked ser en samtidig hvordan nye lederroller vokser fram som setter krav om å utnytte ressurser best mulig, men samtidig sikre helhetlig tenkning (pasienten først!) rundt pasientbehandling. Nye styringseliter autoriserer sitt lederskap gjennom kunnskapsproduksjon fra general management, NPM og Public Choice, og overtar den overordnede koordinering og styring av sykehusorganisasjoner. I dette kunnskapsgrunnlaget er min påstand at også myk menneskesentrert sykepleievitenskap og samfunnsvitenskap har fått en viss betydning. I det minste retorisk i forbindelse med reformarbeid. Legene sitter likevel fremdeles i mange sentrale posisjoner i norske helseforetak og vi ser tegn til at innsatsstyrt finansiering og Evidence Based Medisin inngår som hånd i handske med de nye styringsregimer. På denne bakgrunn kan kanskje en markedsliberal helsestat være en passende betegnelse på dagens kunnskapsregime i norske helseforetak. Pasienter har ikke bare rettigheter til helsetjenester, de har også plikter underlagt et nytt statlig moralsk imperativ om å forebygge egne helseproblemer. For staten er de mer og mer å betrakte som risikanter enn pasienter (Hydle 2003). Sentrale verdier i politikken er 15

16 rettighetsbasert pasientlovgivning, sparing, konkurranse. Kunnskapen er markedsøkonomikk, Public Choice og EBM. Avslutning I denne fortellingen om hvordan ledelse har vært konstituert gjennom ulike kunnskapsformer er det ikke sikkert vi kan snakke om stabile kunnskapsregimer i hele perioden fra 1945 og frem til i dag. Det ser likevel ut til at en har klart å fange opp noen spor eller tendenser til skiftende kunnskapsregimer, dominansforhold, fremherskende verdier og politiske maktforhold. Den første perioden ( ) er rimelig klar. Den har klare likhetstrekk med hva vi kan legge i en definisjon av et kunnskapsregime: en metamorfose av kunnskap, verdier og politisk makt innen den sosialdemokratiske orden. Her fikk legene en særdeles gunstig posisjon innenfor rammene av velferdsstatsprosjektet i et stabilt konsensuspreget fortolkningsfellesskap. I denne perioden hadde legene over en lang periode en dominerende stilling, de definerte langt på vei politikken og de verdier som var fremherskende for helsepolitikken. Kunnskapsgrunnlaget basert på naturvitenskapelige vitenskapsidealer hadde innenfor moderniteten særdeles gode vilkår og gav i tillegg legene solid ballast med symbolsk kapital. Denne orden av legevitenskap og medisinsk planleggingssystem vedvarte langt på vei helt fram til økonomtalens inntogsmarsj på 80-talet og markedsliberalismens gjennombrudd. Det er mye som tyder på at vi også her kan snakke om, i det minste se konturene av et nytt kunnskapsregime, men ikke så konsensuspreget og stabilt som det foregående. Det er i denne perioden mer vitenskapelig tvil, større grad av verdipluralisme og flere konkurrerende kunnskapssystemer som brynes mot hverandre. Hvis en betrakter sykepleierne i de samme periodene har deres forhold til skiftende kunnskapsregimer og ledelse fremstått annerledes. Sykepleierne adopterte elementer fra andre fagområder (psykologi, ledelse, ) som lå nær opp til et epistemologisk vitenskapsideal, men deres eventuelle suksess i autorisasjon av lederposisjoner har ikke på samme måten som legene ligget immanent i vitenskapen. For sykepleierne kom det store gjennombruddet i forhold til autorisasjon av ledelse etter at de med stor iver hadde grepet fatt i kunnskapsgrunnlaget for general management. Legene fastholder faget og ignorer langt på vei ledelse som et eget fag, mens sykepleierne tilegner seg dette kunnskapsgrunnlaget med stor tyngde. Når økonomitalen setter inn og nye fortolkningsfellesskap etter hvert dominerer de helsepolitiske diskurser fra 80- tallet, åpnes samtidig ledelsesfeltet i sykehus opp for sykepleiere. Deres tidlige import av kunnskap fra generell ledelse, har gitt betydelig symbolsk kapital og frigjøringsmuligheter fra den medisinske vitenskap og hierarkier. Når faglig autoritet forvitrer og brytes ned i kjølvannet av en relativistisk postmodernitet og antipositivisme, oppstår det et vakum for samordning som profesjonelle ledere blir bedt om å fylle. En vedvarende trafikk av nye forståelser oppstår i symbiose og metamorfose mellom kunnskap om ledelse, markedsliberale ideer for helse og en hyrdestatlig makt. 16

17 L i t t e r a t u r Allport, G.W. (1960) Personality (second ed.) New York: Henry Holt & Company. Berg, O. (1987) Medisinens logikk Studier i medisinens sosilogi og politikk. Oslo: Universitetsforlaget. Berg, O. (2005) Fra politikk til økonomikk. Den norske helsepolitikks utvikling det siste sekel. Oslo: Tidsskriftets skriftserie. Byrkjeflot, H. (red.) (1997) Fra styring til ledelse. Bergen: Fagbokforlaget. Byrkjeflot, H. (1999) Modernisering og ledelse om samfunnsmessige betingelser for demokratisk lederskap. Bergen: Los-senter Rapport Dagsland, H. (1979) Demokratisk skoleadministrasjon. Oslo: Tanum Norli. Dagsland, H. (1980) Mennesker og ledere. Oslo: Universitetsforlaget. Eriksen, V.: Reformer i helsetjenesten: Profesjonsstatens sammenbrudd? I O. S. Lian (red.) (1996) Helsetjenesten i samfunnsvitenskapens lys. Oslo:Tano Aschehaug. Eriksen, V. Nye fagligheter. Det sosiale i forandring. I Michelsen, S. og Tor Halvorsen (red.) (2002) Faglige forbindelser. Profesjonsutdanning og kunnskapspolitikk etter høgskolereformen. Bergen: Fagbokforlaget A/S. Davis, D. R. and Kenneth F. Herrold (1957) Leadership in Action. I A.C. Croft: Dynamics in Group Action. New London Drucker, P.F. (1954) The Practice of Management. New York: Harper & Row. Foucalult, M. (2000) Klinikkens fødsel. København:Hans Reitzels Forlag. Gammelsæter, H. og D.O. Torjesen (2005) Ledelse mellom autonomi og innsyn i helseforetaket, Nordiske Organisasjonsstudier, nr. 2. s Giddens, A. (1979) Central problems in social theory : action, structure and contradiction in social analysis. London : Macmillan Guillen, M.F. (1994) Models of Management. Chicago: University Press. Gordon, L.V. (1960) Manual for Survey of Interpersonal Values. Chicago: Science Research Associates Inc. Gordon, L.V. (1963) Gordon Personal Profile. Gordon Personal Inventory. Manuals 1963 revision. New York: Harcourt, Brace & World. Hagen, R. (2006) Nyliberalismen og samfunnsvitenskapene. Oslo: Universitetsforlaget. Hydle, I. Regjering av helse: Fra pasient til risikant. I Neumann I.B. og O.J. Sending (red.) (2003): Regjering i Norge. Oslo:Pax Forlag A/S. Jakobsen, K. Maktutredning: Kunnskapsregime eller motmakt? I Meyer, S. og Sissel Myklebust (red.) (2002) Kunnskapsmakt. Oslo: Gyldendal Akademisk. Jespersen, P.K. (2005) Mellom profesjon og management. København: Handelshøyskolens Forlag. Johannesen, B. F. (2005) Ledelse og evidens i det psykiske helsevernet, konsekvenser for kunnskapsforståelse og organisering. Paper NFF Århus. Langeland, A. (1968) Personlighetstrekk og Rolleoppfatning. En undersøkelse som belyser vordende sykepleieres personlighetstrekk og deres syn på sykepleierens oppgave. Oslo: Norges Sykepleierforbund. Lerheim, K. (1986) Fra høyskole til universitetsinstitutt Norges Sykepleierhøyskole En vitenskap under utforming. Norges Sykepleierhøyskole. Lerheim, K. (2000) Et perspektiv på sykepleieforskningen i Norge i fortid og nåtid. Forlaget Sykepleien, Lian, O.S.: Helsegodenes fordelingslogikk. I O. S. Lian (red.) (1996) Helsetjenesten samfunnsvitenskapens lys. Oslo:Tano Aschehaug. Lundbäck, E. (2003) Challenging Experts in medicine Introducing Evidence Based Medicine. Paper presented at the 17th Scandinavian Academy of Management Conference in Reykjavik, Island. Martinsen, K. (1993) Fra Marx til Løgstrup. Om etikk og sanselighet i sykepleien. Oslo: Tano. i 17

18 Martinsen, K. (2000) Øyet og kallet. Bergen: Fagbokforlaget. Melby, K. (1990) Kall og kamp. Norsk Sykepleierforbunds historie. Oslo: Cappelen Forlag. March, J.G. og J.P. Olsen (1989) Rediscoverning Institutions. The Organizational Basis of Politics. The Free Press. N.Y. Meyer, J.W. (1996) The Promulgation and Transmission of Ideas in the Modern Organizational Environment. I Czarniawska, B. og G. Sevon (red.): Translating Organizational Change. Berlin: Walter de Gryter. Myrvang, R. (2004) Samhandling mellom allmennleger og sykehusleger muligheter og barrierer. Avhandling Dr.Polit. Institutt for sosiologi. Det samfunnsvitenskapelig fakultet. Universitetet i Tromsø. Norges Sykepleierhøyskole, Festskrift 50 år pr 1.oktober Nordby, T. Det offentlige helsevesenet en fagstyrt høyborg. I Nordby T. (red.) (1993) Arbeiderpartiet og planstyret Universitetsforlaget, Oslo Nordby, T. (1989) Karl Evang En biografi. Oslo: Aschehoug. Nordby, T. (red.) Arbeiderpartiet og planstyret Oslo:Universitetsforlaget. Opedal, S. og H. Rommetveit: Foretaksfrihet eller stortingsstyring? I Opedal, S. og I. M. Stigen (red.) (2005): Helse-Norge i støpeskjeen. Søkelys på sykehusreformen. Bergen:Fagbokforlaget. Pollitt, C. og G. Bouckaert (2004) Public Management Reform. A Comparative Analysis. Oxford University Press. Porter, R. (1997) The Greatest Benefit to Mankind. A Medical History of Humanity. W.W. Norton & Company. New York. Rudeng, E. (red.) (1999) Kunnskapsregimer. Debatten om de nasjonale strateger. Oslo: Pax Forlag. Røvik, K.A. (1998) Moderne organisasjoner. Trender i organisasjonstenkningen ved tusenårsskiftet. Bergen: Fagbokforlaget. Sahlin-Anderssson og L. Enwall (2002): Carriers, Flows and Sources of Management Knowledge. I Sahlin-Andersson og L. Engwall (red.): The Expansion of Management Knowledge. California: Stanford Business Books. Scott, W.R. (1995) Institutions and Organizations. London: Sage Publications. Seip, J.A. (1963) Fra embetsmannsstat til ettpartistat. Oslo: Universitetsforlaget. Simon, H. (1957) Administrative Behavior. New York, The Free Press. Skirbekk, G.: Omgrepet kunnskapsregime som grep om (ei tolkning av) norsk moderniserign. I Rudeng, E. (red.) (1999) Kunnskapsregimer. Debatten om de nasjonale strateger. Oslo: Pax Forlag. Slagstad, R. (1998) De nasjonale strateger. Oslo, Universitetsforlaget. Slagstad, R. : Shifting Knowledge Regimes: The metamorphosis of Norwegian reformism. I Thesis Eleven, Number 77, May Sommervold, W. (1996) Ledelse i sykepleien: forståelsesmåter i endring. I Eriksen V. (red.): Profesjonsmakt. På sporet av en norsk helsepolitisk tradisjon. Bergen: Fagbokforlaget. Sørensen, Ø. (1993) Verdenskrig og Velferd. Britiske, tyske og norske sosialpolitiske planer under annen verdenskrig. Oslo, Cappelens Forlag. Sørhaug, T. (2004) Managementalitet og autoritetens forvandling : ledelse i en kunnskapsøkonomi. Bergen: Fagbokforlaget. 18

19 Noter 1 Selv om Evang ble holdt utenfor de innerste sirkler i DNA i London under okkupasjonen spilte han den ledende rollen både i utbyggingen og samordningen av de mange helse- og verferdstiltakene som etter hvert ble knyttet til medisinaldirektoratet (Nordby 1989: s 106). 2 Så langt tilbake som 1899 var det kurser for sykepleiere ved Teachers College vede Columbia University, og fra 1910 ved University of Minnesota. 3 I 1979 distribuerte Norsk Sykepleierforbund f.eks. heftet Generell administrasjon. Her er det rikelig med referanser til amerikansk ledelseslitteratur. Davies (1957), (1958), Allport (1937): Personality. 4 Dagsland, Helga (1958) Hva gjør oversøster? Analyse av en administrerende sykepleiers arbeid. Stensilert materiale fra Norges Høyere Sykepleieskole. 5 Fra og 60-tallet ble det argumentert for en egen selvstendig sykepleieteori. For det første var det nødvendig å avgrense sykepleien fra medisin. Det andre var å bevege seg bort fra synsing med utgangspunkt i objektive normer for forskning ( Fause og Micaelsen 2001: s. 294), 6 Anni Langeland studerte ved University of Washington i Seattle fra 1953 etter å ha fått tildelt et Florence Nightingale-stipend fra Norsk Sykepleierforbund og var lærer ved Norsk Sykepleierhøgskole fra 1955 (Melby: s 273). 7 Selv om Martinsen møtte mye motstand var hun ikke alene i denne kampen. Kampen kan også fortolkes i lys av hvilke sykepleiere som hadde behavioristiske tradisjoner fra USA og andre som hadde studert disipliner som sosiologi og filosofi. Det vokste utover på 80-tallet opp et miljø ved Universitetet i Tromsø med kritiske røster mot positivisme og vitenskapeliggjøringen av sykepleien. 8 Her er nok av eksempler på omsorgsfaglig, holistisk, humanistisk kunnskapsproduksjon som ligger til grunn for ny velferdspolitisk tenkning i f.eks. Lov om pasientrettigheter (1999), NOU i St.meld nr. 25 ( ): Åpenhet og helhet (tjenesteintegrasjon, Individuelle planer), i NOU 1997:2: Pasienten først, i NOU 2005:3 : Fra stykkevis til helt, St.meld nr. 21 ( ) Ansvar og meistring mot en heilskapeleg rehablitieringspolitikk og nylig St.prp. nr. 46 ( ): Ny arbeids- og velferdsforvaltning. I forbindelse med St.meld. nr. 21 ( ): Om ansvar og meistring - Mot ein heilskapeleg rehabiliteringspolitikk ble det foreslått opprettet et nasjonalt kunnskapssenter. Alle disse politiske dokumentene og reformtiltak, kan gi næring til en tolkning om at myk samfunnsvitenskap, holistisk filosofi og sykepleievitenskap kan ha bidratt til et nytt kunnskapsregime i velferdspolitikken de siste 10 år. 9 Ole Berg viser her til en artikkel som skulle bli viden kjent og ende opp med Nobelspris i økonomi. skrevet av Finn Kydland og Presscott, Edward C. (1977) Rules Rather Than Discretion: The Inconsistency of Optimal Plans In journal of Political Economy. Artikkelen har bl.a. insipirert til den såkalte norske handlingsregelen for bruk av oljepenger, første gang tatt i bruk av regjeringen Stoltenberg fra Fra 1999 ble enhetlig ledelse innført ved alle norske sykehus, forankret i den nye spesialisthelsetjenesteloven. Dette ble ytterligere forsterket gjennom helseforetaksreformen fra Tidligere parallelle ledelseshierarki mellom leger og sykepleiere ble avløst av et prinsipp om at den som er best til å lede skal lede. De gamle fagtradisjonen for konstituering av lederskap: at den som kunne opptre mest mulig i overensstemmelse med vitenskapelige ideal og faglig skikkethet skulle lede ble forlatt til fordel for kvalifikasjoner i generell ledelse 19