US Burden of Disease Collaborators, JAMA Historisk bakgrunn. «Kosthold-hjerte-hypotesen»

Transkript

1 Erik Arnesen Master i samfunnsernæring Helsefaglig rådgiver, LHL erik.arnesen@lhl.no Bakgrunn Aterosklerose Grunnleggende om fett og fettsyrer i kostholdet Essensielle fettsyrer Fett og hjertesykdom Anbefalinger om fett 1

2 US Burden of Disease Collaborators, JAMA 2013 Historisk bakgrunn «Kosthold-hjerte-hypotesen» 2

3 Grad av lesjoner i aorta og koronararteriene i 14 land Fra McGill & Strong, Atherosclerosis, 1968 Kostholdsendringer under krigen Strøm & Adelsten Jensen, The Lancet, 1951;1 3

4 Gradient i forekomst av hjertesykdom blant menn av japanske opprinnelse; lavest i Japan, middels i Hawaii og høyest i California 4

5 (S = mettet fett, P = flerumettet fett, W = vin) Hegsted & Ausman, Journal of Nutrition, 1988;118. Maurage et al., Journal of Nutrition, 2013;143 Kaiser et al., Obesity Reviews, 2013;14. 5

6 Klassisk kosthold og hjerte-hypotese Kosthold: mettet fett kolesterol flerumettet fett serumkolesterol aterosklerotiske plakk Hjerteinfarkt Trangere koronararterier Etter W. Willett: Nutritional Epidemiology, 2012, Oxford University Press INTERHEART: Risiko for hjerteinfarkt i 52 land Odds ratio Tilskrivbar andel (PAR) Alle risikofaktorer 129,20 90,4 % Lipider (ApoB/ApoA1-ratio) 3,25 49,2 % Røyking 2,04 35,7 % Psykososiale faktorer 2,67 32,5 % Bukfedme 1,62 20,1 % Høyt blodtrykk 1,91 17,9 % Frukt og grønnsaker 0,70 13,7 % Fysisk aktivitet 0,86 12,2 % Diabetes 2,37 9,9 % Alkohol 0,91 6,7 % Yusuf m.fl. The Lancet,

7 Dødelighet av hjerteinfarkt, Kilde: Folkehelseinstituttet Koronardødelighet og risikofaktorer blant menn i Øst-Finland (Puska, Annals of Nutrition & Metabolism, 2009;54) 7

8 Quehenberger & Dennis, NEJM,

9 Fra Lusis, Nature, 2000 Fra Lusis, Nature,

10 Patogenese LDL Oksidert LDL Endotelial dysfunksjon Fettavleiring Plakk Inflammasjon Plakkruptur Trombose Nyere kosthold og hjertehypotese Kosthold Lipider Blodtrykk Trombosetendens Hjerterytme Endotel-funksjon Systemisk inflammasjon Insulinsensitivitet Oksidativt stress Homocystein Risiko for koronarsykdom Etter F. Hu & W. Willett, JAMA, 2002;288 10

11 Fett - fettsyrer Inntak og kilder i det norske kostholdet Prosent av energiinntaket, Norkost-undersøkelsene Totalt fett 34 % 30,6 % Mettet fett 13 % 12,1 % Transfett <1 % Enumettet fett 12 % 10,8 % Flerumettet fett 6,2 5,4 11

12 En voksen person spiser omtrent gram fett (triglyserider) daglig Triglyserid = glyserol + tre fettsyremolekyler De vanligste fettsyrene i kostholdet (og i menneskefett) er den mettede fettsyren palmitinsyre og den enumettede fettsyren oljesyre. Triglyserid 12

13 METTEDE UMETTEDE 12:0 14:0 16:0 18:0 18:1ω9 18:2ω6 18:3ω3 20:5ω3 22:6ω3 Fettsyrer i plante- og dyrefett (prosent) Olivenolje Palmeolje Rapsolje Solsikkeolje Avocadoolje Soyaolje Kokosfett Smør Storfe Kylling Svin Laks Ørret ω = omega Absorpsjon fra tynntarmen Triglyserid Kolesterol Kylomikron Apolipoprotein Lymfe Fosfolipid 13

14 Lipider transporteres med lipoproteiner Fett- og lipoproteinmetabolismen Triglyserider Fosfolipider Kolesterol Protein Mann & Skeaff, 2002; Yaqoob, Minihane & Williams,

15 Lipoproteinenes funksjoner Type Kylomikroner VLDL LDL HDL Funksjon Frakter fett fra tarmen til perifere vev og leveren Frakter fett fra leveren til hjertet, musklene og fettvevet Frakter kolesterol til perifere vev og leveren Fjerner kolesterol fra vev og frakter det til leveren eller andre lipoproteiner («revers kolesteroltransport») Essensielle fettsyrer Linolsyre (omega-6) Alfalinolensyre (omega-3) Mange viktige funksjoner Viktige strukturelle komponenter i cellemembraner Omdannes til prostaglandiner og eikosanoider Forløpere til andre omega-3 og omega-6-fettsyrer Mangel svært sjelden hos voksne Forbundet med kronisk sykdom eller ved langvarig parenteral/enteral ernæring uten fett 15

16 Linolsyre (omega-6). Fettsyreformel C18:2ω6 Planteoljer (bommulsfrø-, solsikke-, soya-, mais- og tistelolje), frø og kjerner, mandler Omega-6 Hovedsakelig linolsyre (C18:2ω6) i kostholdet Arakidonsyre (C20:4ω6) (finnes kun i animalske matvarer, i små mengder) er forløper til eikosanoider regulerer blodtrykk, koagulering, immunreaksjoner m.m. Linolsyre senker LDL-kolesterolet; har trombosehemmende egenskaper Har vært hevdet å være fremme inflammasjon det er ikke vist hos mennesker «This review clearly demonstrates that virtually no data are available from randomized, controlled intervention studies among healthy, noninfant human beings to show that the addition of LA to diets increases markers of inflammation. However, the possibility that large intakes of LA increase markers of inflammation cannot be eliminated.» «A high n-6 PUFA intake does not cause any signs of inflammation or oxidative stress.» American Journal of Clinical Nutrition, 2012;95 Journal of the Academy Nutrition and Dietetics. 2012;112 16

17 Alfa-Linolensyre (omega-3). Fettsyreformel C18:3ω3 Planteoljer (soya-, valnøtt-, linfrø- og rapsolje) Omega-3 Alfa-linolensyre (ALA) fra planter EPA og DHA fra fet fisk/fiskeolje Noe ALA omdannes til EPA og DHA i kroppen EPA er forløper til eikosanoider EPA senker triglyseridene i blodet Reseptbelagt omega-3 tilgjengelig for behandling av hypertriglyseridemi som supplement til kostholdet Høyt omega-3-inntak forbundet med lavere blodplateaggregering og lavere blodtrykk, antiarytmiske effekter 17

18 Elmadfa & Kornsteiner, Annals of Nutrition & Metabolism, 2009;54 Behov og anbefalinger Ukjent minimumsbehov for essensielle fettsyrer hos voksne Anbefalt inntak: minst 3 % av energiinntaket, hvorav 0,5 % fra alfa-linolensyre 5 % av energiinntaket anbefales for gravide og ammende, hvorav 1 % omega-3-fettsyrer Mer enn 10 % av energiinntaket fra flerumettet fett anbefales ikke Ingen kjent optimal ratio mellom omega-3 og omega-6 18

19 Oljesyre («Omega-9»), fettsyreformel C18:1ω9 Alt plante- og dyrefett, olivenolje er en stor kilde, også melk og meieriprodukter Oljesyre (omega-9) Hasselnøttolje 78 % Olivenolje 72 % Avocadoolje 75 % Mandelolje 69 % Rapsolje 56 % Soyaolje 42 % Smult 41 % Pekannøtter 41 % Palmeolje 43 % Mandler 31 % 19

20 Kosttilskudd «Mengdeforholdet er: 3 deler omega 3, 2 deler omega 6 og 1 del omega 9. Dette 3:2:1 forholdet anses i dag å være den optimale balansen mellom disse fettsyrene.» 1 kapsel inneholder: 128 mg linolsyre (omega-6), 76 mg gammalinolensyre (omega-6), 78mg oleinsyre (omega-9). 72 mg EPA, 48 mg DHA (omega-3). 212 mg alfalinolensyre (omega-3), 47 mg linolsyre, 75 mg oleinsyre. 10ie d-alfa-tokoferol (naturlig E-vitamin.) «Fettsyrene er balansert i det ideelle mengdeforholdet 2:1:1.» «inneholder 1000 mg (1 ml) olje fra kun vegetabilske kilder» 1 ts tran (5 ml): 600 mg EPA, 400 mg DHA (omega-3) 10 µg vitamin D 10 mg vitamin E Kolesterol 20

21 Mettet fett og kolesterol Clarke, R. et al. BMJ, 1997;314. Fettsyrer og lipoproteiner Fettsyre VLDL LDL HDL Mettede Laurinsyre (C12) - Myristinsyre (C14) Palmitinsyre (C16) - Stearinsyre (C18)

22 Fettsyrer og lipoproteiner Fettsyre VLDL LDL HDL Umettede Oljesyre (C18:1) Linolsyre (C18:2ω6) Linolensyre (C18:3ω3) - ( ) ( )* ( )** EPA (20:5ω3) ( )* ( )** DHA (22:6ω6) ( )* ( )** * Hvis LDL er høyt fra før ** I store doser Δ LDL (%) = 1,34ΔS 0,59ΔP + 0,033ΔC ΔS = prosentvis økning av energiinntaket fra mettet fett ΔP = prosentvis økning av energiinntaket fra flerumettet fett ΔC = økning av kolesterol i mat i mg/dag 22

23 Fra Sanders, T. (2013) Effekt på LDL-kolesterol av 5 % utbytting av karbohydrater, enumettet eller flerumettet fett med mettet fett Sanders, T. (2014). Effekt på total/hdl-kolesterol-ratio av å bytte ut 5 % energi fra karbohydrater med mettet, trans, enumettet og flerumettet fett. 23

24 total-/hdl-kolesterol-ratio Typisk vestlig kosthold Smør Palmeolje Kakaofett Kokosfett Palmekjerneolje Olivenolje Soyaolje Rapsolje Etter Iggman & Risérus, Clinical Lipidology, 2011;6(2) Andre faktorer Transfettsyrer øker LDL-kolesterolet + ratio total/hdl-kolesterol Cafestol og kahweol (i kokekaffe og presskannekaffe) øker LDLkolesterol Karbohydrater senker HDL-kolesterol Alkohol øker HDL-kolesterol Løselig kostfiber reduserer total- og LDL-kolesterolet Plantesteroler og stanoler reduserer total- og LDL-kolesterolet Fedme/vektøkning øker LDL og VLDL, senker HDL 24

25 «Eating a stick of butter will raise HDL in those who are able to do so, but that does not mean that butter is good for your heart.» (Dean Ornish) Fett og andre biomarkører Totalt fett Blodtrykk Arteriestivhet Endotelfunksjon Inflammasjon Insulinsensitivitet Sannsynligvis ingen? Mulig økt? Sannsynligvis ingen Mettet fett Mulig økt???? Enumettet Sannsynligvis ingen??? Mulig redusert Oljesyre (omega-9) Sannsynligvis ingen?? Sannsynligvis ingen Mulig redusert Flerumettet Mulig redusert??? Sannsynligvis ingen Linolsyre (omega-6) Mulig redusert?? Sannsynligvis ingen Sannsynligvis ingen EPA/DHA (omega-3) Sannsynligvis redusert Mulig redusert Mulig redusert Mulig redusert Sannsynligvis ingen Nasjonalt råd for ernæring,

26 Noen intervensjonsstudier «Oslo-studien» (Leren, 1966): 412 menn, år, etter første hjerteinfarkt 26

27 Fra «Hjerteinfarkt og diett: kortfattet veiledning om cholesterolsenkende diett» (Leren, P., 1967) Andel av energiinntaket (gjennomsnitt) Totalt Intervensjonsdietten fett 39 % Mettet fett 8,4 % Oljesyre (enumettet fett) 10 % Linolsyre (omega-6) 15,5 % Alfalinolensyre (omega-3) 2,6 % Andre flerumettede 2,5 % Kilder til fett Melk 4,4 % Kjøtt 4,4 % Fisk 11,6 % Korn 5 % Soyaolje 72 % 27

28 Gjennomsnittlig 17,6 % reduksjon i totalkolesterol Ca. 29 % færre hendelser / plutselige dødsfall i diettgruppen etter 5 år Oslo Primary Prevention Trial (Hjermann et al. 1981; 1986) Primærforebyggende studie 1232 menn med høyt kolesterol; 80 % røykere Intervensjon: Kostholdsendringer og røykeslutt mettet fett og kolesterol karbohydrater og fiber 13 % lavere kolesterol etter 5 år Bare 25 % av røykerne i intervensjonsgruppen sluttet 28

29 Oslo Primary Prevention Trial 5-årsresultater: Antall hendelser Forskjell Intervensjon Kontrollgruppe Koronarsykdom ,0 % Hjerte- og karsykdom ,4 % Plutselig hjertedød ,4 % 60 % av effekten kunne tilskrives kolesterolendringer 29

30 DART ( ) Sekundærforebyggende studie 2033 menn Tre intervensjoner: 1. totalt fett, flerumettet fett, mettet fett 2. fet fisk (ca. 300 g/uke) eller fiskeoljekapsler ( mg EPA+DHA/dag) 3. fiber 26 % lavere totaldødelighet i fiske-/fiskeoljegrupen LYON Diet-Heart Study ( ) Sekundærforebyggende studie 605 menn og kvinner Middelhavskost vs. «fettredusert» kost Prosent av energiinntaket middelhavskosten: Mer brød, frukt, margarin med rapsolje, mindre kjøttvarer (moderat med kylling og fisk), smør og fløte Middelhavskost Kontroll p Fett 30,4 33,6 0,002 Mettet fett 8,0 11,7 0,0001 Oljesyre (enumettet) 12,9 10,3 0,0001 Flerumettet 4,6 6,1 0,0001 Omega-3 (18:3ω3) 0,84 0,29 0,0001 Omega-6 (18:2ω6) 3,6 5,3 0,001 30

31 Etter ca. 46 måneder: 44 kardiovaskulære dødsfall eller hjerteinfarkt i kontrollgruppen 14 i middelhavsdietten = 72 % reduksjon av å følge middelhavsdietten 55 % lavere totaldødelighet JELIS ( ) Hittil største randomiserte kliniske studie av marine omega- 3-fettsyrer (18645 pasienter) Japanske pasienter med høyt kolesterol 1800 mg EPA/dag og statiner vs. statiner alene 19 % lavere 5-årsrisiko for koronare hendelser i EPA + statin-gruppen Pasienter med høye triglyserider/lavt HDL-kolesterol: 53 % lavere risiko for koronarsykdom med EPA + statiner vs. statiner alene 31

32 OMEGA-studien (2010) Omega-3 i tillegg til moderne terapi etter hjerteinfarkt 3851 pasienter 885 mg EPA+DHA/dag Ingen effekt på dødelighet, kardiovaskulære hendelser eller revaskulariseringer Svært lav dødelighet i hele populasjonen lav statistisk styrke 32

33 PREDIMED ( ) Sekundærforebyggingsstudie 7447 menn og kvinner med høy risiko Middelhavskost (M) m/olivenolje eller nøtter vs. «fettredusert» kost Prosent av energiinntaket M + olivenolje M + nøtter «Fettfattig» Totalt fett 41,2 41,5 37 Mettet fett 9,4 9,3 9,1 Enumettet 22,1 20,9 18,8 Flerumettet 6,1 7,7 5,5 Linolsyre (omega-6), g/dag 12,2 16,0 5,5 Alfalinolensyre (omega-3), g/dag 1,3 1,9 1,1 Marine omega-3, g/dag 0,9 0,8 0,7 Estruch et al., New England Journal of Medicine, 2013;368 Slag, hjerteinfarkt og kardiovaskulær dødelighet: - 30 % med middelhavskost + olivenolje - 28 % med middelhavskost + nøtter 33

34 «Det anbefales at man velger matoljer, flytende margarin eller myk margarin.» (Nasjonalt råd for ernæring, 2011) «Vi er blitt anbefalt å spise masse omega-6. Helsemyndighetene har tatt livet av ganske mange nordmenn med disse rådene.» 34

35 16 % omega-6 Svært lite omega-3 Transfett? 35

36 Mindre mettet fett? Det kommer an på hva du erstatter det med Mozaffarian, Micha & Wallace. PLoS Medicine, 2010;7 Cochrane Database of Systematic Reviews,

37 Redusert/modifisert fettinntak vs. vanlig kosthold Endepunkt Relativ risiko (95 % KI) Kardiovaskulær dødelighet -6 % (-15% 4%) Kardiovaskulære hendelser -14 % (-23% -4%)* Kardiovaskulære hendelser redusert fettinntak -3 % (-13% 8 %) Antall personer Evidenskvalitet (GRADE) (16 studier) Høy (24 studier) Moderat (8 studier) Høy * Studier med 2 års varighet: RR = -27 % (95 % KI: -44 % -5%, p = 0,02). AUTHOR S CONCLUSIONS «Dietary advice to those at high risk of cardiovascular disease (particularly where lipid lowering medication may not be available), and probably also to lower risk population groups, should continue to include dietary fat modification, possibly as part of a Mediterranean dietary pattern, and it should be stressed that this is a permanent pattern of eating.» 37

38 NNR 2012 Andel av energiinntaket Enumettet fett % * Flerumettet fett 5-10 % * Omega-3-fettsyrer minst 1 % Mettet fett mindre enn 10 % Transfett så lite som mulig Totalt fett % * Enumettet og flerumettet fett bør utgjøre minst 2/3 av det totale fettinntaket Fett/fettsyrer Anbefalt inntak Anbefaling Totalt fett Akseptabelt inntak E% Mettede fettsyrer Øvre akseptable inntak <10 E% Enumettede fettsyrer Akseptabelt inntak Opptil E% Flerumettede fettsyrer (Linolsyre + ALA + EPA + DHA) Akseptabelt inntak 6-11 E% Adekvat inntak 2,5-3,5 E% Omega-6 Akseptabelt inntak (Linolsyre) 2,5-9 E% Gjennomsnittlig behov 2 E% Omega-3 Akseptabelt inntak (ALA + EPA + DHA + DPA) 0,5-2 E% Akseptabelt inntak (EPA + DHA) 250 mg -2 g/dag Sekundærforebygging Transfettsyrer Øvre grense <1 E% 38

39 Kilder til mettet fett Vi spiser mat, ikke næringsstoffer Mettet fett må ses i kontekst av matvarene det kommer fra Metaanalyse av O Sullivan et al., American Journal of Public Health, 2013: Ingen signifikant sammenheng mellom melk og meieriprodukter og total dødelighet. Signifikant sammenheng mellom inntak av kjøtt/bearbeidet kjøtt og total dødelighet (hhv. 17 og 21 % økt risiko) Høyt inntak av bearbeidet kjøtt korrelerte signifikant med hjerte-kardødelighet (17 % økt risiko) Kosthold er komplisert! Vi spiser +/- 1,5 kilo mat og drikker +/- 2 liter væske per dag Det finnes omtrent 40 kjente essensielle næringsstoffer Det finnes tusenvis av kjente komponenter i mat og drikke uten kjent biologisk funksjon Det finnes tusenvis av ukjente komponenter i mat og drikke uten kjent biologisk funksjon Det finnes rundt celler i kroppen og rundt bakterier i fordøyelseskanalen Samspillet mellom kosthold og mikrobiomet er stort sett ukjent Det menneskelige genom inneholder 3 milliarder basepar Stor epigenetisk variasjon mellom individer pga. miljøfaktorer Etter Frode Norheim m.fl., Nutrients, 2012;4. 39

40 Råd til befolkningen Øk inntaket av Bytt ut Begrens inntaket av Grønnsaker Belgvekster Fine kornvarer med Fullkornsvarer Bearbeidet kjøtt Rødt kjøtt Frukt og bær Smør og blandingsmargarin med Planteoljer / myk margarin Mat og drikke med tilsatt sukker Fisk og sjømat Fete meieriprodukter med Magre meieriprodukter Salt Nøtter og frø Alkohol Basert på NNR, 2012 Nærme nok? 40